癌痛規(guī)范化治療

1、癌痛規(guī)范治療癌痛規(guī)范治療疼痛定義疼痛定義: : 疼痛是與現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺疼痛是與現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺/ /情緒不愉快的情緒不愉快的體驗(yàn)，或與這些損傷相關(guān)的表述體驗(yàn)，或與這些損傷相關(guān)的表述(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994新增腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛：腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛：癌癥引起的疼痛是癌痛癌癥引起的疼痛是癌痛因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛首次增加疼痛定義首次增加疼痛定義NCCN癌痛指南的基本原則v疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的

2、疼痛評(píng)估v初始快速有效的止痛治療v以阿片類藥物為核心的維持治療v針對(duì)癌痛病理機(jī)制的輔助止痛治療v健全的會(huì)診、教育、隨訪機(jī)制和策略v疼痛的全面評(píng)估疼痛的全面評(píng)估v三階梯鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛v阿片類藥物滴定阿片類藥物滴定v注意個(gè)體細(xì)節(jié)注意個(gè)體細(xì)節(jié)疼痛全面評(píng)估疼痛全面評(píng)估全面的疼痛評(píng)估v首先明確有無腫瘤急癥所致疼痛v疼痛程度評(píng)估（工具和內(nèi)容）v癌痛的分類（三方面）v病史及治療v預(yù)期生存和體能狀態(tài)v患者的意愿及治療目標(biāo)全面評(píng)估全面評(píng)估v 疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）因素、伴隨

3、癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）v 重要臟器情況（體格檢查重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）v 社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素v 既往史既往史入院入院24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)入院入院3天內(nèi)或穩(wěn)定天內(nèi)或穩(wěn)定后后不少于不少于2次次/月月1.腫瘤急癥相關(guān)腫瘤急癥相關(guān)2.量化評(píng)估量化評(píng)估v最近最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度v通常情況通常情況v目前情況目前情況 入院入院8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度輕度中度中度重度重度數(shù)字分級(jí)法（數(shù)字分級(jí)法（NRSNRS）面部表情疼痛評(píng)分量表適用于表達(dá)困難

4、的患者，如兒童、老年人，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開始使用強(qiáng)阿此時(shí)需開始使用強(qiáng)阿片類藥物來控制疼痛）片類藥物來控制疼痛）疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位3.疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)-軀體痛軀體痛v皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓迫性痛。 v部位確切，疼痛劇烈3.疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)-內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛v咬蝕樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛：周圍臟

5、器腫瘤浸潤或空腔臟器擴(kuò)張引起內(nèi)臟傷害性疼痛 v部位不確切，性質(zhì)難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對(duì)疼痛與不適區(qū)分困難 v受情感及植物神經(jīng)功能障礙的影響 v加重因素：內(nèi)臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應(yīng)3.疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)-神經(jīng)痛神經(jīng)痛v神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛4.量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受 未使用過阿片類藥物 (Opioid Nave): 包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)

6、到一周或更長時(shí)間視為耐受； 阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受。三階梯鎮(zhèn)痛 WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛按階梯給藥按階梯給藥口服給藥口服給藥按時(shí)給藥按時(shí)給藥劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強(qiáng)阿片類 非阿片輔助用藥弱強(qiáng)阿片類非阿片 輔助用藥非阿片 輔助用藥輕度疼痛中度疼痛臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物 非甾體抗炎藥(NSAID)- 非選擇性CO

7、X抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮- 選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布。 中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多 阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡 其他輔助用藥- 皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松- 抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林- 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮Total Sedation對(duì)乙酰氨

8、基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥針對(duì)不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想 Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.輕到中度疼痛 中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制 藥名劑量 日限量 對(duì)乙酰氨基酚 650mg/q4h或1000mgq6h 3g/2g 布洛芬400mg q6h 3.2g/2.4g 雙氯芬酸 25-100mg/6h 150mg 薏施丁25-75mg/12h 200mg/150mg 洛索洛芬 60mg/12h 180mg塞來昔布100-200mg/12h400mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重

9、，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)特性泰勒寧（氨酚羥考酮） 路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考酮：mg 對(duì)乙酰氨基酚：mg對(duì)乙酰氨基酚：500mg 雙氫可待因：10mg有極量限制有極量限制劑型及使用方法普通即釋片普通即釋片用法：Q6h用法：Q6h不良反應(yīng)肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. 特點(diǎn)和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰

10、氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，20mg/d)單獨(dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(e g，30mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類藥物氫嗎啡酮低劑量(e g，4mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類藥物*最初定義為弱阿片類藥物WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識(shí)最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1. 疼痛強(qiáng)度 2. 現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療 3. 伴隨疾病 常用阿片類藥物 阿片類藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡 不推薦用于癌痛的藥物 若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物 口服和

11、腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過量或劑量不足 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激動(dòng)-拮抗劑(地佐辛) 部分激動(dòng)劑 安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？ NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛 緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯 即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶戲變主角 貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCC

12、N成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放 不作為首選 只能用于阿片耐受患者(二線) 不能口服者可作為首選(一線) 緩慢起效 不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺 易脫落，出汗、洗浴需小心 皮膚過敏紅、腫、癢 需要標(biāo)記時(shí)間 芬太尼貼劑只能用于阿片類藥物耐受的情況，對(duì)不能口服者應(yīng)作為首選 口服嗎啡日劑量60mg/日，或口服羥考酮：30mg/日，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時(shí)間 FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcot

13、ic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 Sept

14、ember 2008 from MHRA and CHM芬太尼貼劑的定位劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化 是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障 癌痛治療的目標(biāo)：癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化有效控制癌痛有效控制癌痛 劑量要因人而異劑量要因人而異藥代動(dòng)力學(xué)差異藥代動(dòng)力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用藥物因素：藥物相互作用機(jī)體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素機(jī)體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素 耐受性耐受性藥物反應(yīng)的個(gè)體差異藥物反應(yīng)的個(gè)體差異滴定？滴定？評(píng)估、滴定、再評(píng)估評(píng)估、滴定、再評(píng)估

15、對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過程中的未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物短效阿片類藥物阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片滴定策略阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）注：注：BT： Break throgu Pain 爆發(fā)痛爆發(fā)痛 EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)v ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)：蘇格蘭校際指南網(wǎng)起始劑量起始劑量（第一日）（第一日）給藥給藥頻率頻率BT劑量劑量BT次數(shù)次數(shù) 24h總量總量次日劑量次日劑量口服嗎啡片口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片口服嗎啡片10mg3次次

16、10 x 6+10 x 3=90mg15mg q4h15mg forBTIf more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。EAPC 阿片類藥物治療癌痛指南阿片類藥物治療癌痛指南 阿片類藥物滴定原則 嗎啡、嗎啡、羥

17、考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。藥物控制爆發(fā)痛。EAPC-Lancet Oncol 2012, 13: e58滴定流程滴定流程I滴定流程滴定流程II藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mg q12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mg ih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計(jì)算24小時(shí)藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑 阿

18、片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg q12h注意個(gè)體細(xì)節(jié)注意個(gè)體細(xì)節(jié)病例1 887437 馬* 主訴：回盲部結(jié)直腸術(shù)后11月， 10周期化療19天；既往哮喘病史30余年病例2 1033335 高* 主訴：乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后5 月，9周期化療第4月余；既往甲狀腺功能減退 10余年，口服優(yōu)甲樂治療選用何種鎮(zhèn)痛藥物？選用何種鎮(zhèn)痛藥物？能否使用阿片類藥物？能否使用阿片類藥物？選擇何種阿片類藥物？選擇何種阿片類藥物？如何使用？如何使用？說明書信息（美施康定說明書信息（美施康定）阿片類藥物與哮喘阿片類藥物與哮喘F抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞F增加支氣管平滑肌張力增加支氣管平滑肌張力F釋放組胺釋放組胺,誘發(fā)或加重哮喘誘發(fā)或加重哮喘 v阿片類藥物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制阿片類藥物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制哮喘中的使用是安全的，但要避免在急性加重期哮喘中的使用是安全的，但要避免在急性加重期使用。使用。 馬丁代爾藥物大典馬丁代爾藥物大典阿片類藥物與哮喘嗎啡哮喘禁用羥考酮急性或嚴(yán)重支氣管