病毒性心肌炎 (2)ppt課件

1、 病毒性心肌炎 授課人：趙曉萍授課人：趙曉萍一、病毒性心肌炎的概念一、病毒性心肌炎的概念【定義】 心肌炎：是指病原體感染或物理化學(xué)因素引起的的心肌炎癥病變。是指病原體感染或物理化學(xué)因素引起的的心肌炎癥病變?？煞譃楦腥拘院头歉腥拘詢纱箢?。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立可分為感染性和非感染性兩大類。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲等感染所致，后者包括變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物所克次體、寄生蟲等感染所致，后者包括變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物所致的心肌炎等。致的心肌炎等。 【概述】 病毒性心肌炎病毒性心肌炎過去以風(fēng)濕性及白喉所致者居多，隨著生活水平的提高，近年明顯減少。 病毒性心肌炎（Viral M

2、oycarditis. VMC）是感染性心肌疾病的一類。是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤以及纖維滲出的過程。 感染性心肌炎最常見的類型，呈全球性分布，以兒童和40歲以下的成年人多見。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。二、病因和發(fā)病機制（一）病因（一）病因 1.1.多種病毒都可引起心肌炎多種病毒都可引起心肌炎Coxsackie virus B B組組2 25 5型型( (占占30%30%50%)50%)和和A A組組9 9型型ECHO脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒腺病毒腺病毒流感病毒流感病毒二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制1

3、.很多種病毒都可引起心肌炎很多種病毒都可引起心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A A和和B B型）、腮腺炎病型）、腮腺炎病毒毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等感染感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧病病因因誘誘因因2.2.發(fā)病機制：發(fā)病機制：1）急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害；2）病毒介導(dǎo)免疫損傷；3）多種致炎細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷等。二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制按免疫發(fā)病機制可將病毒性心肌炎病程分

4、三個階段： 第一階段、病毒感染階段，病毒通過呼吸道和消化道入侵； 第二階段、自身免疫反應(yīng)階段，自身反應(yīng)性T細(xì)胞、 細(xì)胞因子和交叉反應(yīng)抗體發(fā)揮重要作用； 第三階段、擴張型心肌病階段。3 3、病理、病理心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹，間質(zhì)損害為主者可見心肌纖維及血管周圍結(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤累計瓣膜時可見贅生物，附壁血栓和心包積液。二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制典型病變：典型病變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤。三三 、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)1.病毒感染表現(xiàn)：病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：心臟受累

5、表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性重性2 2、體征：、體征：視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例聽：心率：增快與體溫升高不成比例 心律：各種心律失常，室早最常見心律：各種心律失常，室早最常見 心音：心尖部心音：心尖部S S1 1，出現(xiàn)，出現(xiàn)S S3 3、S S4 4 雜音

6、：有時可聞及雜音：有時可聞及3.3.臨床分型臨床分型亞臨床型：亞臨床型：無自覺癥狀，ECG ST-T改變或早搏。輕癥自限型：輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。隱匿進展型：隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。急性重癥型：急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。猝死型：猝死型：常在運動中猝死。四、實驗室檢查四、實驗室檢查（一）（一）1.1.血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 血清：血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高

7、 cTnT、cTnI升高 CRP CRP ESR ESR2.2. 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。（二）輔助檢查（二）輔助檢查X X線檢查：線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和肺水腫征象心電圖：心電圖： ST、T改變：ST段壓低、T波低平或倒置 各種心律失常超聲心動圖：超聲心動圖：心肌收縮功能異常 心臟擴大、可見附壁血栓放射性核素心肌顯影：放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達100磁共振成像：磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌 水腫的情況心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)五

8、、診斷要點五、診斷要點1.1.確診的主要依據(jù)：確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查2.2.臨床診斷：臨床診斷：主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出3.3.排除：排除：其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等4.4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行9999年中華心血管病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)年中華心血管病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn) 有有A-SA-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VTVT、心肌心包、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎六、病毒性心肌炎治療要點六、病毒

9、性心肌炎治療要點強調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性強調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥控制和糾正心律失常等并發(fā)癥急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，避免劇烈運動。急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，避免劇烈運動。嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1 1個月，半年內(nèi)不參加體力活動；心臟形態(tài)個月，半年內(nèi)不參加體力活動；心臟形態(tài)功能正常者休息功能正常者休息2 2周，周，3 3月內(nèi)不參加體力活動。月內(nèi)不參加體力活動。六、病毒性心肌炎治療要點六、病毒性心肌炎治療要點2.2.-干擾素：干擾

10、素：100100300300萬萬U/dU/d，imim，2w/2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)利巴韋林、金剛烷胺利巴韋林、金剛烷胺治療初期合用抗生素治療初期合用抗生素六、病毒性心肌炎治療要點六、病毒性心肌炎治療要點能量合劑，能量合劑，Vit-C，CoQ10CoQ10，極化液，極化液，1-61-6二磷酸果糖等二磷酸果糖等4.4.嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭患者重癥心肌炎糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）六、病毒性心肌炎治療要點六、病毒性心肌炎治療要點5.心

11、律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEIACEI等等心源性休克心源性休克急性腎衰竭急性腎衰竭六、病毒性心肌炎治療要點六、病毒性心肌炎治療要點6.抗病毒感染抗病毒感染- -板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能提高免疫功能、改善心功能- -黃芪肯定黃芪肯定正在研究正在研究- -苦參苦參六、病毒性心肌炎治療要點六、病毒性心肌炎治療要點1 1、活動無耐力、活動無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)

12、1 1）環(huán)境）環(huán)境 安靜、限制探視、保證休息和睡眠2 2）休息）休息 急性期臥床休息的重要性；無并發(fā)癥者急性 臥床1個月；重癥3個月。3 3）活動中監(jiān)測）活動中監(jiān)測 心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4 4）心理護理）心理護理 青壯年、焦急、煩躁說明、鼓勵、疏導(dǎo)提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)2 2、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1）急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護直至病情平穩(wěn)；2）注意心率、心律、心電圖變化；3）密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色4）注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5）準(zhǔn)

13、備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)1 1、焦慮、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān) 2 2、知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識、知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識八、其他護理診其他護理診斷/問題保健指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)1 1、飲食：、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食， 促進心肌代謝及修復(fù)。戒煙酒及刺激性食物。2 2、活動：、活動：休息3-6個月，避免勞累3 3、自我保?。?、自我保?。哼m當(dāng)鍛煉，增強抵抗力、 注意防寒保暖，預(yù)防病毒性感冒。4 4、教會測脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。、教會測脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。 十十.

14、 .預(yù)后預(yù)后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預(yù)后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復(fù)持續(xù)感染，10演變?yōu)閿U張性心肌病。案 例十一、案十一、案 例例患者，男性，患者，男性，4545歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_始出現(xiàn)活動后胸痛，歲，胸骨后隱痛不適五天。患者五天前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無

15、出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80 mmHg160/80 mmHg，平素，平素“代代文文”控制血壓。吸煙指數(shù)為控制血壓。吸煙指數(shù)為180180支支/ /年，偶飲酒。查心電圖，顯示：年，偶飲酒。查心電圖，顯示：IIII，IIIIII，AVFAVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T波倒置。心肌酶譜示：波倒置。心肌酶譜示：ASTAST：20IU/L 20IU/L ，LDHLDH：168 IU/L168 IU/L，CKCK：97 IU/L97 IU/L。體格檢查：。體格檢查：T 36.6T 36.6，P 61P 61次次/

16、 /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP 120/80mmHg.BP 120/80mmHg.問：該病人的臨床診斷和護理問題及措施是什么？問：該病人的臨床診斷和護理問題及措施是什么？1 1、診斷：、診斷：病毒性心肌炎，高血壓II2 2、治療：、治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測。 2）強的松減輕隱痛癥狀 3）抗炎促進心肌恢復(fù)以及營養(yǎng)心肌 綜合治療。 4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取 激素沖擊治療。十一、案十一、案 例例3、主要護理診斷、主要護理診斷疼痛：疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒訜o耐力：活動無耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合癥。十一、案十一、案

17、 例例4.4.護理措施和效果評價護理措施和效果評價1 1）疼痛）疼痛目標(biāo)：目標(biāo)：主訴疼痛感、燒灼感減輕。護理措施：護理措施：臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。持續(xù)吸氧24升/分，每天兩次做好鼻導(dǎo)管護理遵醫(yī)囑使用藥物。持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無心律失常的發(fā)生，并記錄告知患者疼痛加重要及時通知護士。效果評價：3天后主訴疼痛、燒灼感有所減輕。2 2）活動無耐力）活動無耐力目標(biāo)：目標(biāo)：病人輕度活動時生命體征在正常范圍，無不適 護理措施：護理措施：急性期病人應(yīng)臥床休息。保持環(huán)境安靜、限制探視、減少不必要的干擾、保證患者的休息?；颊甙Y狀消失、血液指標(biāo)正常時，可逐漸增加活動量。效果評價：病人日常的基礎(chǔ)生活活動無需協(xié)助