膽管癌診斷鑒別診斷PPT精品文檔

1、 膽管癌膽管癌 膽道系統(tǒng)的解剖膽道系統(tǒng)的解剖 膽道：由各級(jí)膽管和膽囊組成，具有輸送貯存和濃縮膽汁的功能。膽管起始于肝臟匯管區(qū)的膽小管，它們相互匯合，逐漸形成小葉間膽管和左、右肝管，在肝門處匯合成肝總管，膽囊通過膽囊管與肝總管匯合成膽總管 （一）肝內(nèi)膽管 起自毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝內(nèi)膽管的左右肝管為一級(jí)支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級(jí)支，各肝段膽管為三級(jí)支。 （二）肝外膽管 左、右肝管出肝后于肝門處匯合成肝總管。左肝管細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約2.5-4cm，與肝總管間形成約90的夾角，右肝管粗短，長(zhǎng)約1-3cm。肝總管直徑約0.4-0.6cm，與膽囊管匯

2、合形成膽總管，膽總管長(zhǎng)約7-9cm，直徑約0.4-0.8cm。 膽道正常膽道正常ctct、mrmr表現(xiàn)表現(xiàn) ct ct表現(xiàn)表現(xiàn) 膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，4 45cm5cm， 膽汁密度均勻，膽汁密度均勻，ctct值略高于水，壁厚值略高于水，壁厚12mm12mm 肝外膽管：肝外膽管：1/31/3顯示，顯示，5mm5mm，肝內(nèi)膽管一般不顯示，肝內(nèi)膽管一般不顯示 mr mr表現(xiàn)表現(xiàn) 膽囊：膽囊：t t1 1wiwi低信號(hào)，低信號(hào)，t t2 2wiwi高信號(hào)高信號(hào) 膽管：膽管：t t1 1wiwi不易顯示，不易顯示，t t2 2wiwi高信

3、號(hào)高信號(hào) mrcpmrcp可顯示生理狀態(tài)下的膽系，是目前可顯示生理狀態(tài)下的膽系，是目前ctct檢查無法替代的檢查無法替代的正常膽道正常膽道m(xù)ri表現(xiàn)表現(xiàn)正常正常mrcp表現(xiàn)表現(xiàn)膽系異常膽系異常ctct表現(xiàn)表現(xiàn)u膽囊增大：橫斷面直徑膽囊增大：橫斷面直徑5cm5cmu膽囊壁增厚：膽囊壁增厚：3mm 3mm 以上以上u肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：直徑超過肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：直徑超過5mm5mmu肝總管和膽總管擴(kuò)張：直徑超過肝總管和膽總管擴(kuò)張：直徑超過1cm1cmu顯示膽道梗阻的部位和原因（結(jié)石、腫瘤，炎顯示膽道梗阻的部位和原因（結(jié)石、腫瘤，炎性狹窄等）性狹窄等）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 膽管癌 1.膽管癌的定義 2.膽管癌的病因

4、 3.膽管癌的分類、分期 4.膽管癌的臨床表現(xiàn) 5.膽管癌的診斷及鑒別診斷 6.膽管癌的治療 7.預(yù)后 膽管癌定義膽管癌定義 膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤。近年來把肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，icc)也歸入膽管癌的范疇，肝內(nèi)膽管癌是位于二級(jí)膽管以上的肝內(nèi)小膽管癌，在現(xiàn)有教科書仍將icc放在原發(fā)性肝癌中闡述，事實(shí)上icc無論在病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)和生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。 膽管癌的病因膽管癌的病因 膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。 1

5、膽管結(jié)石和膽道感染約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者的5%10%將會(huì)發(fā)生膽管癌，一般認(rèn)為是肝膽管結(jié)石對(duì)膽管壁的長(zhǎng)期機(jī)械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁淤積等因素導(dǎo)致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生。病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，膽管黏膜上皮的不典型增生可逐漸移行成腺癌。 2華支睪吸蟲在東南亞，由于吃生魚感染肝吸蟲者導(dǎo)致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的因素之一。如果有吃富有亞硝酸食物習(xí)慣的地區(qū)，更增加誘癌的可能。 3膽管囊性擴(kuò)張癥已有報(bào)道2.8%28%的患者癌變，囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細(xì)菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導(dǎo)致胰液反流，是導(dǎo)致癌變發(fā)

6、生的主要原因。 4原發(fā)性硬化性膽管炎一種自體免疫性疾病。與炎癥性腸病密切相關(guān)的慢性膽汁淤積性肝病。特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進(jìn)行性破壞，最終導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓癥和肝功能衰竭。原發(fā)性硬化性膽管炎一般認(rèn)為是膽管癌的癌前病變，大多數(shù)病人在診斷為后的2年半內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有膽管癌。 有原發(fā)性硬化性膽管炎的病人的 klatskin 腫瘤(腫瘤位于肝管分支處) 5致癌劑放射性核素如釷，化學(xué)物品如石棉、亞硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，藥物如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等，都有可能是膽管癌的癌源。 6其他已有報(bào)道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌

7、者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎有關(guān) 分類及分期分類及分期 根據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。 肝外膽管癌又分為肝門上段膽管癌，又稱肝門部膽管癌，位于左右肝管至膽囊管開口以上部位，占50%-75%；中段膽管癌，位于膽囊管開口以下至十二指腸上緣，占10%-25%；下段膽管癌，位于十二指腸上緣至進(jìn)入十二指腸乳頭，占10%-20%。 病理： 大體形態(tài)：乳頭狀癌：好發(fā)于膽管下段，呈息肉樣突入腔內(nèi)，有時(shí)為多發(fā)且有大量的粘液分泌物；結(jié)節(jié)狀癌：小而且局限的腫瘤，可表現(xiàn)為硬化型或結(jié)節(jié)型，前者多在上段，結(jié)節(jié)型多在中段向管腔內(nèi)突出彌漫性癌：膽管壁廣泛增厚、管腔狹窄，向肝十二指腸韌帶浸潤(rùn)

8、，難于硬化性膽管炎鑒別。 組織病理學(xué)上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他罕見的病理類型有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下緩慢地浸潤(rùn)生長(zhǎng)，膽管癌可浸潤(rùn)周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，常有肝門部的血管、肝臟和毗鄰的臟器受侵襲。因?yàn)殚T靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽管癌發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌同原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌一樣，早期無明顯臨床癥狀。一般有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其他如發(fā)熱等。就診時(shí)多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較

9、少見。 肝外膽管癌90%98%的患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐漸加深的持續(xù)持續(xù)的無痛性黃疸的無痛性黃疸，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱）三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱），而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無痛性黃疸；伴瘙癢和體重減輕伴瘙癢和體重減輕( (51%)。有時(shí)伴發(fā)熱(20%)、腹部包塊(10%)。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大的膽囊，但murphys征可能陰性，而肝門部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可觸及；肝大肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)患者因肝臟損害、肝功能失代償可出現(xiàn)腹

10、水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無尿。膽道感染36%的患者可合并膽道感染，感染細(xì)菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細(xì)菌。有典型的膽管炎表現(xiàn)，如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血如癌腫破潰而導(dǎo)致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（+）和貧血。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 一、實(shí)驗(yàn)室檢查 血清cal9-9對(duì)診斷有一定幫助，特別是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變的肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（tbil）、直接膽紅素（dbil）、堿性磷酸酶（alp）和-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（-gt）均顯著升高，是最

11、重要的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶alt和ast一般只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 二、影像學(xué)檢查 主要目的是明確膽管癌的診斷，了解有無轉(zhuǎn)移灶及評(píng)估腫瘤的可切除性。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽管癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性有了明顯的提高。 1超聲顯像(b-us)檢查：是簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少的檢查，通過超聲檢查可獲得 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、證明膽道的梗阻狀態(tài)；梗阻的部位是在膽管，但少數(shù)病例在總膽管遠(yuǎn)端的病變，由于受肥胖、腸氣或過去做過其他手術(shù)的干擾，顯示會(huì)有困難；膽管梗阻病變的性質(zhì)。因此，超聲檢查是梗阻性黃疸患者的首選檢查方法。超聲顯像除了肝內(nèi)膽管癌可

12、以直接檢出腫瘤外，一般肝外膽管癌較難直接檢出腫瘤，但可以根據(jù)肝內(nèi)外膽管樹擴(kuò)張情況來推斷腫瘤的部位。 如果超聲顯像顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而肝外膽管正常、膽囊不大，說明梗阻部位在肝門部，提示肝門部膽管癌的可能；若肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽囊增大，則說明梗阻部位在膽管中下段，提示膽管中下段癌的診斷。 此外，彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關(guān)門靜脈及肝動(dòng)脈有無受侵犯的信息，有助于對(duì)腫瘤的可切除性做出評(píng)估。 內(nèi)鏡超聲是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，由于它避免了腸氣的干擾，所采用的超聲探頭頻率高，因而可以更清晰、更準(zhǔn)確地顯示肝外膽管腫瘤。它對(duì)中下段膽管癌和肝門部膽管癌的浸潤(rùn)深度判別的準(zhǔn)確性可分別達(dá)到82.8%和85%。另外，它

13、還有助于判別區(qū)域淋巴結(jié)有無發(fā)生轉(zhuǎn)移。在超聲導(dǎo)引下還可以作梗阻部位膽汁的脫落細(xì)胞檢查和直接穿刺病變組織的組織學(xué)檢查，但前者陽性率只58%，后者可達(dá)74%。 2.磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp)：t2加權(quán)使膽、胰呈明顯高信號(hào)，再經(jīng)過重建，即可得到類似直接膽道造影的膽胰管圖像。此圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)。它可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無肝實(shí)質(zhì)的侵犯或肝轉(zhuǎn)移，是目是目前肝門部膽管癌理想的影像學(xué)檢查手段。前肝門部膽管癌理想的影像學(xué)檢查手段。mrcp比ptc更清晰，也可

14、通過三維膽道成像（3d mrc）進(jìn)行多方位不同角度掃描觀察，彌補(bǔ)平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對(duì)梗阻部位的確診率達(dá)100%，對(duì)梗阻原因確診率達(dá)95.8%，有助于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。 上段膽管癌：肝門部腫塊同前病例：肝門部腫塊延遲掃描強(qiáng)化同前病例：mrcp示肝門部膽管狹窄 3.ct：以提供與超聲相似的效果和更為清晰的立體斷層圖像， ct能較準(zhǔn)確顯示膽管擴(kuò)張和梗阻部位、范圍，對(duì)確定病變的性質(zhì)，比以上檢查準(zhǔn)確性都高，近年已開發(fā)出三維的螺旋ct膽道成像(sctc),有代替ptc、ercp檢查的趨勢(shì)。臨床上通常將超聲顯象作為第一線檢查方法，對(duì)需要進(jìn)一步檢查的病例再選用ct掃描。

15、另外，腹部血管雙源ct血管成像不僅可以直接檢出腫瘤，同時(shí)對(duì)于膽管癌術(shù)前可切除性的評(píng)估和手術(shù)方式選擇都有重要意義。 膽管癌膽管癌ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)： 平掃：平掃： 上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管突擴(kuò)張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊厚或形成軟組織腫塊 增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不明顯，而增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不明顯，而延遲掃描腫塊延遲掃描腫塊密度增高密度增高為膽管癌特征為膽管癌特征 轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

16、，肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移mrmr表現(xiàn)：腫塊在表現(xiàn)：腫塊在t1wit1wi上呈低信號(hào)，上呈低信號(hào)，t2wit2wi上呈高信上呈高信號(hào)；號(hào)；mrcpmrcp顯示擴(kuò)張膽管突然變細(xì)或中斷顯示擴(kuò)張膽管突然變細(xì)或中斷.31上段膽管癌：肝門部腫塊，延遲掃描呈高密度中下段膽管癌：局部膽管壁環(huán)形增厚，其上方膽道擴(kuò)張同前病例：增強(qiáng)后局部膽管壁延遲強(qiáng)化 4.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp)：相對(duì)與mrcp檢查是一種相對(duì)有創(chuàng)的檢查，可以了解整個(gè)膽道情況，目前除了可直接收集膽汁膽管癌脫落細(xì)胞外，其他診斷上的作

17、用可基本被mrcp替代。ercp在膽管癌治療上的作用更顯重要，對(duì)晚期腫瘤的黃疸患者、一般情況差難以耐受手術(shù)或者需要行術(shù)前減黃患者，ercp在通暢膽道引流，延長(zhǎng)患者生存，改善生活質(zhì)量上有著重要價(jià)值。 5經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，ptc)：這是傳統(tǒng)的診斷膽管癌的主要方法，可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管樹的形態(tài)、分布和阻塞部位。雖然是侵襲性的檢查，但仍然是診斷膽管癌的較準(zhǔn)確的方法，由于肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，施行此種檢查非常方便，成功率達(dá)100%。術(shù)后出血和膽汁從穿刺部位漏出是較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。 6.pet-ct：盡管目前pet-c

18、t尚未像上述檢查一樣普及，而且價(jià)錢昂貴，但是它在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷上是目前最具權(quán)威的檢查，特別是對(duì)部分臨界切除的患者，pet-ct往往決定治療方案的選擇。 鑒別診斷： 鑒別診斷應(yīng)考慮到肝外和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的其他原因。 膽總管結(jié)石的特點(diǎn)是發(fā)作性部分性梗阻，伴有膽石性膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、發(fā)熱）；惡性梗阻性黃疸一般來說為無痛性進(jìn)行性黃疸。在結(jié)石引起的梗阻中，膽紅素很少超過150mg/l以上，通常在100mg/l以下。 而位于膽總管下端的惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結(jié)石性梗阻較少見。梗阻性黃疸伴有無痛性膽囊腫大，梗阻性黃疸伴有無痛性膽囊腫大，往往是腫瘤征象。 對(duì)持續(xù)時(shí)間超過2周以

19、上的膽汁淤積性黃疸患者，其診斷未能明確者，應(yīng)接受進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診。當(dāng)診斷肝外膽管癌特別是肝門部膽管癌時(shí)還必須重視鑒別診斷的分析和獲得組織學(xué)診斷的證實(shí)，這是十分重要的，特別是注意肝門區(qū)的良性炎癥狹窄；胰頭癌；膽囊癌侵犯肝門區(qū)；肝細(xì)胞性肝癌膽管內(nèi)侵犯而致的膽管內(nèi)癌栓；肝門區(qū)的轉(zhuǎn)移性癌等疾病相鑒別。 治療治療 手術(shù)治療 手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，

20、難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。 （一）肝內(nèi)膽管癌 肝內(nèi)膽管癌手術(shù)方式與原發(fā)性肝細(xì)胞癌類似，肝內(nèi)膽管癌往往不伴肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能良好，故積極手術(shù)尤為重要，應(yīng)爭(zhēng)取無瘤邊緣，是獲得長(zhǎng)期生存的最重要兇素。根治性手術(shù)方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三葉切除、右三葉切除、尾狀葉切除、肝葉楔形切除、肝段切除。因肝內(nèi)膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象常見，而淋巴轉(zhuǎn)移與手術(shù)效果及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在淋巴清掃方面肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性肝細(xì)胞癌又有明顯的區(qū)別，肝內(nèi)膽管癌強(qiáng)調(diào)淋巴清掃肝內(nèi)膽管癌強(qiáng)調(diào)淋巴清掃，以提高手術(shù)治療的效果。 （二）肝門部膽管癌的手術(shù)切除 由于肝門局部解剖復(fù)雜，腫瘤發(fā)

21、現(xiàn)時(shí)多已侵犯肝門部重要結(jié)構(gòu)，故手術(shù)切除率低，而能獲得根治性手術(shù)切除者更少。手術(shù)切除方法的選擇肝門部膽管癌手術(shù)切除要視腫瘤部位、大小、周圍臟器受侵犯等情況而定。 bismuth-corlette根據(jù)病變發(fā)生的部位，將肝門部膽管癌分為如下5型，現(xiàn)為國(guó)內(nèi)外臨床廣泛使用： 型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部; 型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管; 型：腫瘤位于匯合部膽管并已侵犯右肝管(a)或侵犯左肝管(b); 型：腫瘤已侵犯左右雙側(cè)肝管。 對(duì)臨床較有指導(dǎo)意義的是改良bismuth-corlette臨床分型，對(duì)型腫瘤可采取局部切除，型行局部切除加尾葉切除，型行局部切除附加尾葉和右半肝(a)或左半

22、肝(b)切除，型行全肝切除及肝移植術(shù)。 于尾葉膽管開口于左右肝管匯合部且肝門部膽管腫瘤貼近尾葉，易受直接蔓延，故推薦肝門部膽推薦肝門部膽管癌切除應(yīng)常規(guī)切除尾葉以達(dá)到根治的目的。管癌切除應(yīng)常規(guī)切除尾葉以達(dá)到根治的目的。 另外，肝門部膽管癌一旦侵犯周圍組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)48%，主要是肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈至胰上緣的淋巴結(jié)。因此，為了達(dá)到根治性切除的目的，膽管癌切除時(shí)應(yīng)該行肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃、管道“脈絡(luò)化脈絡(luò)化”。 （三）中段膽管癌 中段膽管癌可采取腫瘤局部切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝總管空腸roux-en-y吻合術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是要將肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈和門靜脈“脈絡(luò)化”

23、，徹底清除該部位的淋巴結(jié)。部分膽管癌易于沿膽管侵犯，在術(shù)中行快速冰凍病理學(xué)檢查顯得尤為重要，以保證膽管切緣陰性，提高手術(shù)治療效果。 （四）遠(yuǎn)端膽管癌的切除 遠(yuǎn)端膽管癌一般需行胰十二指腸切除術(shù)（whipples手術(shù)），手術(shù)死亡率一般低于10%，5年生存率可達(dá)15%20%。whipples手術(shù)是治療遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹部癌和胰頭癌的經(jīng)典手術(shù)。whipples手術(shù)是非常復(fù)雜的手術(shù)，切除的范圍包括胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段加行區(qū)域淋巴清掃，同時(shí)對(duì)膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。 對(duì)不能切除的膽道惡性梗阻疾病的患者行膽道引膽道引流術(shù)流術(shù)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生命的重要手段。膽道引流術(shù)包括膽汁的內(nèi)引流和外引流兩種方法。內(nèi)引流由于膽汁進(jìn)入消化道，對(duì)防止水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)、幫助消化、消除或緩解黃疸、提高患者生活質(zhì)量均有好處。ercp相對(duì)于手術(shù)內(nèi)引流具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者容易接受等優(yōu)勢(shì)，因此ercp在不能行手術(shù)根治的膽管癌需要減黃者具有重要價(jià)值。對(duì)部分因膽道梗阻段較長(zhǎng)等原因所致的ercp失敗者，行ptcd外引流同樣具有改善患者預(yù)后的重要意義。 其他治療 外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對(duì)輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對(duì)于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以