急性腎損傷定義診斷及防治進展PPT精選文檔

1、陳明 教授急性腎損傷急性腎損傷定義、診斷及防治進展定義、診斷及防治進展.2急性腎損傷急性腎損傷(aki)是一種復(fù)雜的危重癥是一種復(fù)雜的危重癥* aki的原發(fā)病因和危險因素各異的原發(fā)病因和危險因素各異* 臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭* aki影響危重癥的預(yù)后，增加死亡率影響危重癥的預(yù)后，增加死亡率* aki存在發(fā)展至慢性腎臟病的風險存在發(fā)展至慢性腎臟病的風險rocci z, et al. kidney int 2008, 73: 538.3aki臨床研究存在的問題：診斷標準臨床研究存在的問題：診斷標準* 盡管對盡管對aki發(fā)病機制的研究有不

2、少進展，發(fā)病機制的研究有不少進展，aki的的臨床研究仍存在諸多爭議和混淆，缺乏共識臨床研究仍存在諸多爭議和混淆，缺乏共識* 已報告的發(fā)生率（已報告的發(fā)生率（0.140）和死亡率（）和死亡率（783）變異很大）變異很大* 造成差異的原因與造成差異的原因與aki的診斷標準不統(tǒng)一以及缺的診斷標準不統(tǒng)一以及缺乏對乏對aki嚴重程度的分層研究有關(guān)嚴重程度的分層研究有關(guān)brown cvr, et al. j am coll surg, 2008；206：426.4aki臨床研究存在的問題：預(yù)后判斷臨床研究存在的問題：預(yù)后判斷* 多數(shù)研究關(guān)注多數(shù)研究關(guān)注aki對危重癥人群死亡率、住院對危重癥人群死亡率、住院

3、天數(shù)、重復(fù)住院率的影響天數(shù)、重復(fù)住院率的影響* 很少有研究提供很少有研究提供aki患者腎臟預(yù)后的資料患者腎臟預(yù)后的資料* 已有資料表明，部分已有資料表明，部分aki患者可能發(fā)展成為慢患者可能發(fā)展成為慢性腎臟病、甚至慢性腎衰竭性腎臟病、甚至慢性腎衰竭.5aki臨床研究存在的問題：預(yù)后判斷臨床研究存在的問題：預(yù)后判斷* 研究不同危重癥人群發(fā)生研究不同危重癥人群發(fā)生aki的危險因素的危險因素* 需要在不同危重癥人群進行更大樣本的長期需要在不同危重癥人群進行更大樣本的長期隨訪，研究隨訪，研究aki后續(xù)進展至慢性腎臟病的發(fā)生后續(xù)進展至慢性腎臟病的發(fā)生率和危險因素率和危險因素* 進一步研究對具有高度進展至

4、慢性腎臟病風進一步研究對具有高度進展至慢性腎臟病風險的險的aki的早期診斷（生物標志物）和干預(yù)的早期診斷（生物標志物）和干預(yù)outline 急性腎損傷的定義和流行病學特點 急性腎損傷的分級 急性腎損傷的病因 急性腎損傷的生物標記 急性腎損傷的處理原則急性腎損傷急性腎損傷acute kidney injury，aki是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性急性腎功能受損的疾??；對急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ari）或急性腎衰竭（acute renal failure， arf）的替代和擴展。 .8kidney injury continuum.9pathophysi

5、ology of akipathophysiology of aki.10cellular mechanisms of akivaidya vs, ferguson ma, bonventre jv. annual review of pharmacology and toxicology. 2008, 48: 46393.國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向?qū)H腎臟病和急救醫(yī)學界趨向?qū)rf改稱為改稱為aki的目的：的目的： 其基本出發(fā)點是將對這一綜合征的臨床診斷提前 不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在gfr開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變)而gfr尚正常的階段將之識別、及早干預(yù)

6、。 aki定義定義 急性腎損傷是指不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常。l包括血、尿、組織檢測或影像學方面的包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常腎損傷標志物的異常 aki的認識過程的認識過程命命 名名 在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury newwork，akin）的定義中，）的定義中，“急性腎損急性腎損傷傷”（acute kidney injury，aki）取代了）取代了傳統(tǒng)常用的傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭急性腎衰竭”（acute renal failure，arf） farleysj.a clin pract nephro1, 2007,

7、3 (8):405. renal來源于拉丁文，與來源于中古英語的來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；接受；injury與與failure相比，更好的反應(yīng)了相比，更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學本質(zhì)，而且，有些損傷疾病的病理生理學本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達到腎衰竭的地步。并不一定達到腎衰竭的地步。 與臨床需要解決的問題相比，這種語言學與臨床需要解決的問題相比，這種語言學上的細節(jié)似乎是微不足道的。但是，上的細節(jié)似乎是微不足道的。但是，farley sj指出，精確的命名是準確定義的第一步。指出，精確的命名是準確定義的第一步。a

8、ki的的診斷診斷 并沒有統(tǒng)一的標準：并沒有統(tǒng)一的標準：30 多種；多種； 其中最被廣泛接受的是其中最被廣泛接受的是picard 研究使用研究使用的定義：當基線血肌酐的定義：當基線血肌酐1.5mg/dl 時，肌時，肌酐上升酐上升0.5mg/dl，代表了，代表了新發(fā)的新發(fā)的aki/arf；當基線血肌酐當基線血肌酐1.5mg/dl但但5.0mg/dl 時，時，肌酐上升肌酐上升1.0mg/dl，代表了，代表了慢性腎臟病基慢性腎臟病基礎(chǔ)上的礎(chǔ)上的aki/arf（aki/arf on chronic kidney disease，a on c）。）。急性腎損害概念和標準急性腎損害概念和標準 adqi(ac

9、ute dialysis quality initiative)2000年美國紐約舉行首次討論會，2002年在意大利維琴察舉行第二次討論會，制定了急性腎衰竭共識。 akin(acute kidney injury newwork，akin)2005年于荷蘭阿姆斯特丹舉行首次討論會，制定了急性腎損害共識。 爭論的焦點：一直以來，急性腎損傷被定義“腎功能突然下降且持續(xù)存在”，但關(guān)于“突然”、“持續(xù)”及“腎功能降低的程度”在過去并沒有統(tǒng)一的標準.adqi 2002 年，年，adqi 第二次會議提出了第二次會議提出了aki/arf 的的rifle 分級診斷標準，將分級診斷標準，將aki/arf分為三個

10、級別：危險（分為三個級別：危險（risk）、）、損傷（損傷（injury）、衰竭（）、衰竭（failure）和）和2 個預(yù)個預(yù)后級別：腎功能喪失（后級別：腎功能喪失（loss），終末期腎），終末期腎病（病（end stage renal disease，esrd）。）。rifle 標準標準是目前診斷是目前診斷aki/arf最常用的最常用的標準之一。具體分級診斷標準見表標準之一。具體分級診斷標準見表1。adqiadql提出的提出的rifle標準標準 2004 年，來自年，來自asn、isn 和和nfk、adqi、歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會（歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會（esicm）的專家成員）的專家成員在意大利在意大

11、利ieenza召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（絡(luò)（akin）。）。2005 年年9 月月akin 在阿姆斯在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在特丹舉行了第一次會議，會議在rifle 基基礎(chǔ)上對礎(chǔ)上對aki 的診斷及分級標準進行了修訂。的診斷及分級標準進行了修訂。aki aki 定義（診斷標準）是指由導致腎臟結(jié)定義（診斷標準）是指由導致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增，或者增加加50%（達到基線值的（達到

12、基線值的1.5 倍）倍），或者尿，或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過，持續(xù)超過6 小時小時。并將。并將aki 分為分為1、2、3期，分別對應(yīng)于期，分別對應(yīng)于rifle標標準的準的risk、injury和和failure，具體分級診斷，具體分級診斷標準見表標準見表2。 clin j am nephrol 2008,3:844-86120052005年阿姆斯特丹年阿姆斯特丹akiaki分期的專家共識分期的專家共識20052005年阿姆斯特丹年阿姆斯特丹akiaki分期的專家共識分期的專家共識aki 分期與分期與rifle 的區(qū)別的區(qū)別l去掉了l 和e 兩個級別，因為這兩個級別與aki的嚴

13、重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；l去掉了gfr 的標準，在急性狀態(tài)下評價gfr 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映gfr 變化；lscr 絕對值增加26.4umol/l（0.3mg/dl）可作為aki 1 期的診斷依據(jù)。.27aki的診斷的診斷-kdigo（2012）* 48h內(nèi)血清肌酐值增加內(nèi)血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），），或或* 在發(fā)病前在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高天血清肌酐值較基線增高1.5倍，或倍，或* 尿量尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)，持續(xù)6小時小時kidney int, 2012, 2: 19急性腎損傷的診斷標準急性腎損傷的診斷標準.28aki的分期的

14、分期-kdigo（2012）kidney int, 2012, 2: 19.29aki的診斷：需進一步研究的問題的診斷：需進一步研究的問題* 用肌酐標準和用尿量標準是否存在差異？用肌酐標準和用尿量標準是否存在差異？ 尿量受利尿劑影響尿量受利尿劑影響 無導尿管的患者尿量記錄不準確無導尿管的患者尿量記錄不準確 尿量標準可能過于敏感尿量標準可能過于敏感* aki不同階段是否有不同的標志物？不同階段是否有不同的標志物？* aki不同階段是否應(yīng)該用不同干預(yù)不同階段是否應(yīng)該用不同干預(yù)?.30aki臨床研究存在的問題：亞組人群的診斷標準臨床研究存在的問題：亞組人群的診斷標準* 人群老齡化，共同危險因素增加，

15、慢性腎臟病的人群老齡化，共同危險因素增加，慢性腎臟病的發(fā)病率增加（我國發(fā)病率增加（我國11%-13%）* 特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷（者）慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷（acki）發(fā)生率增加發(fā)生率增加* aki與與acki對預(yù)后的影響可能不同對預(yù)后的影響可能不同* 目前缺乏共識的目前缺乏共識的acki診斷標準診斷標準adams kf, et al. am heart j 2005, 149:209outline 急性腎損傷的定義和流行病學特點 急性腎損傷的病因 急性腎損傷的生物標記 急性腎損傷的處理原則ak

16、i的人群發(fā)?。ǖ娜巳喊l(fā)?。▁/100,000)clin j am nephrol 2008,3:844-861epidemiology of aki in the elderly.34中國中國aki的發(fā)生率和死亡率的發(fā)生率和死亡率2008-2012年中國內(nèi)地在年中國內(nèi)地在sci收錄期刊發(fā)表有關(guān)收錄期刊發(fā)表有關(guān)aki的臨床研究文章共的臨床研究文章共 51 篇篇icu發(fā)生發(fā)生aki 病因分析病因分析23個地區(qū)個地區(qū)54個個icu29269個病人發(fā)生個病人發(fā)生aki1738uchino s.et al.jama 294:813818, 2005outline 急性腎損傷的定義和流行病學特點 急性腎損

17、傷的病因 急性腎損傷的生物標記 急性腎損傷的處理原則新的診斷標記物新的診斷標記物 血肌酐血肌酐和和尿量尿量是目前是目前唯一唯一可靠的檢測指標，可靠的檢測指標，這兩個指標也是目前這兩個指標也是目前aki分期的依據(jù)。但分期的依據(jù)。但是，血肌酐是，血肌酐并非并非一個敏感的指標，而且從一個敏感的指標，而且從血肌酐代謝與分布的生理學來看，血肌酐血肌酐代謝與分布的生理學來看，血肌酐不僅反映不僅反映gfr，還受到其分布及排泌等綜，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。藥物等非腎性因素影響。aki早期診斷標記物早期診斷標記物 的要求

18、的要求(1) 1.是無創(chuàng)的，易于在床旁或臨床實驗室操作，且標本易獲得； 2.能快速且準確地測量； 3.具有較高的敏感性、較寬的線性范圍、能較好劃分危險度的臨界值； 4.對于aki有較高的特異性，能鑒別出aki的亞型和病因aki早期診斷標記物早期診斷標記物 的要求的要求(2) 1.能夠區(qū)分aki的類型(腎前性、腎性或者腎后性)； 2.鑒別aki的病因(缺血、中毒、敗血癥或幾個因素共同作用)； 3.區(qū)分aki與其他急性腎臟疾病(間質(zhì)性腎炎)； 4.預(yù)測aki的嚴重性 (預(yù)后及指導治療的危險分層)； 5.檢測aki的進程； 6.監(jiān)測aki對治療的反應(yīng)性。 目前有很多關(guān)于目前有很多關(guān)于aki 早期診斷

19、標記物的研早期診斷標記物的研究。主要有究。主要有cystatin c、kim-1、ngal、il-18、cyr61 等，就目前的基礎(chǔ)研究及少等，就目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標明，這些指標可能有更好的量臨床研究標明，這些指標可能有更好的敏感性，并可能對敏感性，并可能對aki的病因進行區(qū)分。的病因進行區(qū)分。但所有這些標記物尚屬于研究階段，距臨但所有這些標記物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠目前最可靠的診斷指標。的診斷指標。.41vaidya vs, ferguson ma, bonventre jv. annual revie

20、w of pharmacology and toxicology. 2008, 48: 46393.中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipoealin,ngal) 通常ngal在人體組織(包括腎臟、肺、胃和大腸)中低表達; 微陣列技術(shù)分析，ngal會出現(xiàn)在腎缺血或腎毒性損傷動物模型早期，在aki發(fā)生早期即可在血液和尿液中被檢測出來; 橫斷面研究中，繼發(fā)于敗血癥、缺血或腎毒性的急性腎功能衰竭的icu患者血液和尿液中的ngal比正常對照分別高出10倍和100倍，而且血液和尿液中的ngal與血肌酐水

21、平高度相關(guān)。.43cardiac surgery: known timing of akingalngal: children led the way!mishra et al, lancet, 2005scr risescr rise48-72 hrs48-72 hrswagener et al, anesthesiology, 2006adultsnot quite as goodnot quite as good.44cardiac surgery 140 patients urine samples available mean age 6.3 years (1 year to 21

22、years) mean icu day of admission = 3 + 1.5 days priflelno aki:24.3%lr:33.7%li:22.1%lf:17.9%increase in ngal to predict aki: auc=0.78increase in ngal to predict persaki: auc=0.800100200300400mean and peak uil18 (pg/ml)controlrifmean uil18peak uil18all patientsnon-septic0100200300400first uil-18 (pg/m

23、l)survivorsnon-survivorsexcludes outside valuesp 100g 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 0.6 g /kg.d 1.01.2 g /kg.（高（高分解代謝型）分解代謝型） 脂肪脂肪 提供熱量重要物質(zhì)提供熱量重要物質(zhì) （3）營養(yǎng)療法1. 控制水鈉入量控制水鈉入量“量出為入量出為入”原則原則 每天入液量（每天入液量（ml）=顯性失水顯性失水+不顯性失水不顯性失水 （約（約500ml） t 1 增加增加100 ml 監(jiān)測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥）監(jiān)測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥） (4) 糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡2. 防治高鉀血癥防治高鉀血癥 限含鉀食物和藥物限含鉀食

24、物和藥物 去除病灶、壞死組織、血腫，控制感染去除病灶、壞死組織、血腫，控制感染 治療代酸治療代酸 不用庫存血不用庫存血(4) 糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡 血鉀重度血鉀重度 ekg-qrs變化時緊急處理變化時緊急處理 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 1020ml+gs iv s b 100200ml iv drip（心衰者注意）（心衰者注意） 50% g s 50ml + ri 10u iv 11.2 % 乳酸鈉乳酸鈉 40200ml iv 透析療法療效肯定透析療法療效肯定 (4) 糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡 輕度輕度tco215 hco315mmol/l 可不處理或口服可不處理或口服sb中度中度tco2

25、15-8 hco315mmol/l 靜滴靜滴 5% s b 100ml 然后根據(jù)病情酌加然后根據(jù)病情酌加 重度或頑固性靜滴重度或頑固性靜滴 s b、透析、透析 （注意低鈣）（注意低鈣） (4) 糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡l 大致同一般急性心衰大致同一般急性心衰 但對洋地黃和利尿劑效果不佳但對洋地黃和利尿劑效果不佳l 擴管擴管 ：減輕前負荷：減輕前負荷 如硝酸甘油如硝酸甘油 、 硝普鈉硝普鈉l 透析：超濾脫水最重要透析：超濾脫水最重要，是早期死亡重早期死亡重 要原因要原因 ，提倡早期預(yù)防性透析，提倡早期預(yù)防性透析（五）心力衰竭的治療制酸、質(zhì)子泵抑制劑制酸、質(zhì)子泵抑制劑 補充凝血因子（如冷沉淀）補充凝

26、血因子（如冷沉淀）嚴重出血者輸血嚴重出血者輸血 透析對尿毒癥出血有效透析對尿毒癥出血有效（六）消化道出血的治療 各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高l 選用對腎無毒或毒性小抗菌素選用對腎無毒或毒性小抗菌素l 根據(jù)藥敏選用根據(jù)藥敏選用 根據(jù)腎功能調(diào)整劑量根據(jù)腎功能調(diào)整劑量l 透析可清除某些藥物透析后應(yīng)補充透析可清除某些藥物透析后應(yīng)補充l 不主張預(yù)防性使用抗菌素不主張預(yù)防性使用抗菌素（七）防治感染（八）血液凈化 何時開始（何時開始（？） 早期開始，可改善早期開始，可改善aki預(yù)后預(yù)后 透析方式的選擇透析方式的選擇 個體化個體化 醫(yī)生經(jīng)驗醫(yī)生經(jīng)驗 透析劑量（透析劑量（？）aki的

27、血液凈化的要求.91n透析指征：透析指征：1 1難于糾正的重度酸中毒難于糾正的重度酸中毒 2 2高鉀血癥高鉀血癥 3 3容量負荷過重容量負荷過重 4 4出現(xiàn)多器官衰竭出現(xiàn)多器官衰竭 5 5出現(xiàn)其他合并癥出現(xiàn)其他合并癥n多數(shù)學者主張早期或預(yù)防性透析多數(shù)學者主張早期或預(yù)防性透析, ,但但.92l間斷血液透析間斷血液透析( ihd) l腹膜透析（腹膜透析（capd）l連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療(crrt)l新興的新興的“混合混合”模式模式(長時低效透析長時低效透析) .94l間斷模式與持續(xù)模式間斷模式與持續(xù)模式 ：目前研究多是回顧性：目前研究多是回顧性或非隨機前瞻性的或非隨機前瞻性的, , 無法得出無法得出crrtcrrt較較ihdihd更有更有益的結(jié)論。益的結(jié)論。l“混合混合”模式模式: : 是近是近1010年來發(fā)展的年來發(fā)展的rrtrrt模式模式, , 采用采用ihdihd技術(shù)技術(shù), , 將治療時間延長將治療時間延長, , 更緩慢地清更緩慢