iga腎病臨床治療新進(jìn)展PPT課件

1、 iga iga腎病臨床治療進(jìn)展腎病臨床治療進(jìn)展igaiga腎病臨床治療進(jìn)展腎病臨床治療進(jìn)展*iga腎病概述腎病概述*對(duì)對(duì)iga腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷*iga腎病治療的進(jìn)展腎病治療的進(jìn)展igaiga腎病腎病* 腎小球系膜區(qū)以腎小球系膜區(qū)以iga為主的沉積為其特征為主的沉積為其特征* 臨床表現(xiàn)、腎臟病變進(jìn)展和預(yù)后多樣化臨床表現(xiàn)、腎臟病變進(jìn)展和預(yù)后多樣化* 是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾?。▉喬貐^(qū)是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病（亞太地區(qū)南歐南歐北歐、北美）北歐、北美）* 是目前研究最多的原發(fā)性腎小球疾病是目前研究最多的原發(fā)性腎小球疾病igaiga腎病的臨床表現(xiàn)腎病的臨床表現(xiàn)* 上呼吸道感

2、染后發(fā)作性肉眼血尿（上呼吸道感染后發(fā)作性肉眼血尿（3040）* 無(wú)癥狀血尿和無(wú)癥狀血尿和/或蛋白尿（或蛋白尿（3040）* 孤立性蛋白尿（不伴血尿）少見(jiàn)孤立性蛋白尿（不伴血尿）少見(jiàn)* 腎病綜合征（腎病綜合征（5，多見(jiàn)于兒童和老年人），多見(jiàn)于兒童和老年人）* 急性腎衰（急性腎衰（23mg/dl（egfr 2035ml/min/1.73m2）* 腎小球硬化數(shù)腎小球硬化數(shù)50* 已達(dá)到已達(dá)到“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”的患者應(yīng)長(zhǎng)期接受腎保護(hù)治療的患者應(yīng)長(zhǎng)期接受腎保護(hù)治療nephsap 2006;5:359對(duì)對(duì)igaiga腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷* iga腎病是否為單一疾病尚未確定腎病是否

3、為單一疾病尚未確定* 如何對(duì)如何對(duì)iga腎病進(jìn)行臨床和病理分類尚未統(tǒng)一腎病進(jìn)行臨床和病理分類尚未統(tǒng)一* 目前提出的預(yù)后指標(biāo)只能預(yù)示目前提出的預(yù)后指標(biāo)只能預(yù)示30總體危險(xiǎn)性（無(wú)法預(yù)示臨床實(shí)踐中具體患者的總體危險(xiǎn)性（無(wú)法預(yù)示臨床實(shí)踐中具體患者的進(jìn)展危險(xiǎn)）進(jìn)展危險(xiǎn)）* 需要制定國(guó)際范圍需要制定國(guó)際范圍iga腎病病理分類的共識(shí)（牛津分類需要進(jìn)一步驗(yàn)證）腎病病理分類的共識(shí)（牛津分類需要進(jìn)一步驗(yàn)證）igaiga腎病臨床治療進(jìn)展腎病臨床治療進(jìn)展*iga腎病概述腎病概述*對(duì)對(duì)iga腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷*iga腎病治療的進(jìn)展腎病治療的進(jìn)展igaiga腎病的治療進(jìn)展腎病的治療進(jìn)展* 多數(shù)治療缺

4、乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多數(shù)治療缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)* 尚無(wú)已證實(shí)的能夠改變系膜尚無(wú)已證實(shí)的能夠改變系膜iga腎沉積的療法腎沉積的療法* 目前多數(shù)治療主要針對(duì)下游的炎癥反應(yīng)目前多數(shù)治療主要針對(duì)下游的炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的治療反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的治療* 通常由粘膜感染誘發(fā)，為自限性，少數(shù)由細(xì)菌性扁桃體炎促發(fā)通常由粘膜感染誘發(fā)，為自限性，少數(shù)由細(xì)菌性扁桃體炎促發(fā)* 扁桃體切除近期能防止發(fā)作，遠(yuǎn)期效果尚有爭(zhēng)議（扁桃體切除近期能防止發(fā)作，遠(yuǎn)期效果尚有爭(zhēng)議（rct研究在計(jì)研究在計(jì)劃中）劃中）kidney int 2003;63:1861孤立性鏡下血尿的治療孤立性鏡下血尿的治療* 孤立性鏡下血尿無(wú)特殊治療

5、孤立性鏡下血尿無(wú)特殊治療* 合并蛋白尿（合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治療的指征）是治療的指征j am soc nephrol 2005;16:2088新月體性新月體性igaiga腎病腎病* 少見(jiàn)，無(wú)少見(jiàn)，無(wú)rct研究證據(jù)研究證據(jù)* 觀察性報(bào)告提示皮質(zhì)激素加觀察性報(bào)告提示皮質(zhì)激素加ctx有效，方案同小血管炎治療，無(wú)足夠證據(jù)有效，方案同小血管炎治療，無(wú)足夠證據(jù)判斷聯(lián)合血漿置換的療效判斷聯(lián)合血漿置換的療效* 新月體性新月體性iga腎病的腎臟存活率總體上高于其他類型的新月體腎炎腎病的腎臟存活率總體上高于其他類型的新月體腎炎* 發(fā)病前有慢性發(fā)病前有慢性iga腎病基礎(chǔ)者預(yù)后差，免疫抑制治療僅適應(yīng)于有

6、活動(dòng)性新腎病基礎(chǔ)者預(yù)后差，免疫抑制治療僅適應(yīng)于有活動(dòng)性新月體而無(wú)慢性腎損害者月體而無(wú)慢性腎損害者新月體型新月體型iganigandamico giuseppe et al. ndt 2003,18,1321-1329新月體形成(細(xì)胞性10%-15%)，常伴袢壞死病變處單核細(xì)胞浸潤(rùn)和黏附分子表達(dá)，具有血管炎的組織學(xué)特征（以往稱為血管炎型）表現(xiàn)有明顯血尿，高血壓和急性腎功能不全發(fā)生率高總體預(yù)后不佳，需要免疫抑制治療igaiga腎病伴新月體的預(yù)后研究腎病伴新月體的預(yù)后研究 abe (1986,clin nephrol)abe (1986,clin nephrol) 新月體新月體25%25%者者4 4

7、年腎存活率年腎存活率50%10%10%無(wú)免疫抑制治療，隨訪無(wú)免疫抑制治療，隨訪3636月月4242發(fā)生發(fā)生esrdesrdmmfmmf治療新月體型治療新月體型iganigan的研究的研究 病人入組條件病人入組條件 腎活檢診斷為腎活檢診斷為igaiga腎病腎病 細(xì)胞性新月體細(xì)胞性新月體15%15% 尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 5050萬(wàn)萬(wàn)/ml/ml 分組：分組： mmfmmf組組(n=18)(n=18)：mp+mmf2.0g/dmp+mmf2.0g/d ctxctx組組(n=17)(n=17)：mp+ctx(0.75g/mmp+ctx(0.75g/m2 2bsa)bsa) 兩組臨床和病理改變無(wú)顯

8、著差異兩組臨床和病理改變無(wú)顯著差異 療效指標(biāo)療效指標(biāo) 主要指標(biāo)：主要指標(biāo)：12m12m完全緩解率完全緩解率 次要指標(biāo)：部分緩解率，蛋白尿和次要指標(biāo)：部分緩解率，蛋白尿和scrscr鮑浩,黎磊石等.腎臟病與透析腎移植雜志,2007；16(4)mmfmmf與與ctxctx治療新月體治療新月體iganigan12. 0010. 008. 006. 004. 002. 000. 00fol l ow up(m ont hs)fol l ow up(m ont hs)1. 00. 80. 60. 40. 20. 0c um ulative probability of rem issionc um ul

9、ative probability of rem issionm m fm m fc txc txp =0. 008p =0. 008fi g 1. p robabi l i t y of achi evi ng rem i ssi on i n c rescent i c i ga n pat i ent s.fi g 1. p robabi l i t y of achi evi ng rem i ssi on i n c rescent i c i ga n pat i ent s.0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.

10、0%complete remission rateremission raterates(%)mmfctx12m緩解率治療時(shí)間-總緩解率p1g/天，高血壓，天，高血壓，gfr降低）降低）的的iga腎病腎病* 由于進(jìn)展緩慢，觀察干預(yù)的效果需長(zhǎng)時(shí)間隨訪，目前已有的研究很多不足由于進(jìn)展緩慢，觀察干預(yù)的效果需長(zhǎng)時(shí)間隨訪，目前已有的研究很多不足以得出結(jié)論以得出結(jié)論* 目前的治療主要針對(duì)下游事件（抗炎癥、腎臟保護(hù)）目前的治療主要針對(duì)下游事件（抗炎癥、腎臟保護(hù)）緩慢進(jìn)展的緩慢進(jìn)展的igaiga腎病的治療腎病的治療rasirasi* acei和和/或或arb是目前療效最肯定的治療方法（可作為標(biāo)準(zhǔn)治療）是目前療

11、效最肯定的治療方法（可作為標(biāo)準(zhǔn)治療）* 治療目標(biāo)：收縮壓治療目標(biāo)：收縮壓110120mmhg，尿蛋白，尿蛋白1.0g/天的患者天的患者緩慢進(jìn)展的緩慢進(jìn)展的igaiga腎病的治療腎病的治療環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺* 有一項(xiàng)研究報(bào)告大劑量激素加有一項(xiàng)研究報(bào)告大劑量激素加ctx對(duì)高危進(jìn)展的對(duì)高危進(jìn)展的iga腎病有效，但這種病腎病有效，但這種病人較少見(jiàn)，被研究患者血壓的控制也未達(dá)標(biāo)人較少見(jiàn)，被研究患者血壓的控制也未達(dá)標(biāo) j am soc nephrol 2002;13:142* ctx治療緩慢進(jìn)展治療緩慢進(jìn)展iga腎病的依據(jù)尚不充分腎病的依據(jù)尚不充分* *驍悉治療驍悉治療iganigan的認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí)a無(wú)顯著差

12、異scr升高50%，upro降低50%，平均隨訪3年對(duì)照組(n=15), acei或arb；mmf組(n=17), acei或arb合用mmf，1年20ccr1g/d,小球硬化、間質(zhì)纖維化25%hp150/90 mmhgf r i s c h g e t a l . 200510:rctb無(wú)顯著差異ccr，upro，平均隨訪3年對(duì)照組(n=13),acei+限制鹽攝入；mmf組(n=21), acei+限制鹽攝入+mmf，3年20ccr1g/d,churg and sobin 分級(jí)ii-iv級(jí)m a e s b d e t a l . 20045:rcta降低蛋白尿uprot，平均隨訪72周對(duì)

13、照組(n=20),acei或arb；mmf組(n=20),acei或arb合用mmf，72周scr1g/d,排除haas i級(jí)和v級(jí)t a n g s e t a l . 20052:rcta明顯降低upro，提高臨床療效upro，臨床療效，平均隨訪18個(gè)月對(duì)照組(n=31),口服強(qiáng)的松；mmf組(n=31), 口服mmf，6個(gè)月scr4mg/dl, uprot2g/d, lee氏分級(jí)iv-v級(jí)陳香美等。200212:rct可信級(jí)別治療組主要結(jié)果隨訪指標(biāo)及時(shí)間治療方案及分組入選標(biāo)準(zhǔn)研究名字及種類mmf治療igan的rct研究組間及治療前后p0.05陳香美,等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2002 ；82：7

14、96-801mmf組：起始量1.0g/d-1.5g/d， 6月后0.75-1.0g/d 12月后0.5-0.75g/d 激素組：pred 0.8mg/kg.d-1按規(guī)律減藥62例iga腎病患者lee-級(jí) 驍悉比激素更有效改善iga腎病蛋白尿前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究隨訪24個(gè)月 驍悉在arb基礎(chǔ)上改善iga腎病蛋白尿 長(zhǎng)期隨訪顯示驍悉改善iga腎病腎功能香港研究的結(jié)論香港研究的結(jié)論 對(duì)伴有組織損害和持續(xù)性蛋白尿的中國(guó)對(duì)伴有組織損害和持續(xù)性蛋白尿的中國(guó)iga腎病患者，在應(yīng)用腎病患者，在應(yīng)用arb的基礎(chǔ)上加用驍悉可以：的基礎(chǔ)上加用驍悉可以：*在近期顯著改善蛋白尿。在近期顯著改善蛋白尿。*遠(yuǎn)期，隨訪遠(yuǎn)期，隨訪6年的資料顯示驍悉對(duì)這類患者明顯的腎臟保護(hù)作用。年的資料顯示驍悉對(duì)這類患者明顯的腎臟保護(hù)作用。適宜用mmf的病理指征新月體炎癥浸潤(rùn)系膜增生igg2006年3月小小 結(jié)結(jié)* iga腎病的臨床表現(xiàn)、進(jìn)展和預(yù)后多樣化腎病的臨床表現(xiàn)、進(jìn)展和預(yù)后多樣化* 發(fā)病機(jī)制尚未明確，發(fā)病機(jī)制尚未明確， iga1半乳糖化缺陷對(duì)半乳糖化缺陷對(duì)piga1在系膜區(qū)沉積起關(guān)鍵作用在系膜區(qū)沉積起關(guān)鍵作用* 研究提示進(jìn)展和預(yù)后的標(biāo)志（研究提示進(jìn)展和預(yù)后的標(biāo)志（marker）具有重要臨床意義，病程中蛋白尿和高血壓的變化以及組織）具有重要臨床意義，病程中蛋