橈骨遠(yuǎn)端骨折4

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折 潘森概述 橈骨遠(yuǎn)端骨折極為常見， 約占平時(shí)骨折110。多發(fā)生老年婦女、兒童及青年。骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端23cm范圍內(nèi)，多為閉合骨折。 解剖關(guān)系 正位x片示橈骨遠(yuǎn)端橫形骨折，遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線傾斜角小于正常2025，甚至變成0。兩斷端嵌入縮短，尺骨莖突經(jīng)常有小撕脫骨片。側(cè)位x片示橈骨下端向背側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)傾斜的關(guān)節(jié)面角消失或向背側(cè)傾斜 臨床表現(xiàn) 腕疼痛腫脹，尤其以掌屈活動(dòng)受限。骨折移位嚴(yán)重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形，即腕部背側(cè)隆起，掌側(cè)突出。尺骨莖突輪廓消失。腕部增寬，手向橈側(cè)移位。尺骨下端突出，橈骨莖突上移達(dá)到或超過尺骨莖突水平。橈骨遠(yuǎn)端有壓痛，可觸及向橈背移位的

2、骨折端，粉碎骨折可觸及骨擦音。 檢查本病的輔助檢查方法主要是x線檢查。x線攝片顯示典型移位。有以下幾個(gè)要點(diǎn)：1.橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位。2.橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向橈側(cè)移位。3.橈骨短縮。骨折處背側(cè)骨皮質(zhì)嵌入或?yàn)榉鬯楣钦邸?.骨折處向掌側(cè)成角。5.橈骨遠(yuǎn)端骨塊旋后。此外還顯示尺骨頭半脫位或全脫位。橈骨遠(yuǎn)端骨折向橈側(cè)移位說明三角軟骨邊緣撕裂。常合并有尺骨莖突撕脫骨折。掌傾角與尺偏角減少或呈負(fù)角。一、骨折原因及類型 （一）伸直型骨折（colles骨折）最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫形。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移

3、位，可影響掌側(cè)肌腱活動(dòng)。暴力輕時(shí)可發(fā)生嵌入骨折無移位。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫 (二）屈曲型骨折（smith骨折）較少見。骨折發(fā)生原因與伸直型相反，故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位 （三）背側(cè)緣劈裂型：外力通過腕骨沖擊橈骨下端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣。骨折線由遠(yuǎn)端掌側(cè)斜向近端背側(cè)呈楔形。 （四)掌側(cè)緣劈裂型：外力通過腕骨沖擊橈骨下端關(guān)節(jié)面的掌側(cè)緣。骨折線由遠(yuǎn)端背側(cè)斜向近端掌側(cè)撕脫三、治療 1.無移位骨折?？捎霉δ芪皇嗤谢蛐A板固定4周。 2.移位型骨折。需閉合復(fù)位。術(shù)者沿

4、前臂長軸方向牽拉患者手掌及拇指。使腕部尺偏。并使前臂旋前。然后使腕關(guān)節(jié)掌曲。并同時(shí)在橈骨遠(yuǎn)骨折段上向掌側(cè)及尺側(cè)推壓。保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位。應(yīng)用前臂石膏托或小夾板固定4周 3.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 橈骨莖突低于尺骨莖突12cm。 橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)須平坦無骨突起。掌側(cè)弧形凹陷恢復(fù)。 手不橈偏。尺骨頭輪廓正常?；际种富顒?dòng)良好。 x線顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌面傾斜。 4.畸形愈合的治療畸形較輕對腕部功能影響不大者。不考慮手術(shù)治療。畸形不太重僅有旋轉(zhuǎn)障礙者。可作尺骨頭切除術(shù)。畸形嚴(yán)重?zé)o前臂旋轉(zhuǎn)障礙者?？勺鯿ampbell手術(shù)。即尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。 （一）手法復(fù)位小夾板或石膏固定 新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端

5、骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固定方法。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。 1牽抖復(fù)位法 適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位 2提按復(fù)位法 適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指

6、置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位 整復(fù)后小夾板固定?；蚴喙潭?4周。無移位橈骨遠(yuǎn)端骨折僅用小夾板或石膏固定34周。屈曲型骨折復(fù)位方法相似，復(fù)位和固定方向相反。 （二）陳舊骨折處理 陳舊骨折，無明顯功能障礙，尤其老年人聽其自然。骨折僅向掌側(cè)成角，無橈偏及重迭移位，骨折雖達(dá)34周，仍可按新鮮骨折處理。青壯年骨折畸形愈合，有神經(jīng)癥狀或肌腱功能障礙，或者前臂旋轉(zhuǎn)受限，應(yīng)早期采用手術(shù)治療。 畸形不嚴(yán)重，僅有前臂旋轉(zhuǎn)障礙者可行尺骨頭切除術(shù)?；螄?yán)重，無前臂旋轉(zhuǎn)障礙者可行尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。因掌側(cè)骨痂隆突引起神經(jīng)、肌腱刺激受壓者，可行骨痂切除等。 并發(fā)癥 1。畸形愈合： 未準(zhǔn)確復(fù)位和未可靠固定

7、是造成骨折畸形愈合的主要原因。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)節(jié)外標(biāo)準(zhǔn)包括恢復(fù)掌傾角。橈骨斜度和高度。普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)為橈腕關(guān)節(jié)分離小于2mm。背側(cè)傾斜角度小于10度。橈骨短縮小于5mm。背側(cè)或掌側(cè)粉碎性骨折。嚴(yán)重的背側(cè)成角或不完全復(fù)位是骨折固定后可能再次移位及隨后發(fā)生畸形愈合的征兆。腕背側(cè)畸形主要由于復(fù)位時(shí)掌屈。尺偏未到位而畸形愈合。而腕掌側(cè)畸形是由于復(fù)位過度屈曲致遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位未矯正。特別是老年骨質(zhì)疏松。復(fù)位時(shí)用力過度而產(chǎn)生。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后再移位發(fā)生率高。特別是粉碎性骨折。固定過程中更易發(fā)生再移位而畸形愈合。明顯的畸形將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。 2.。下尺橈關(guān)節(jié)脫位： 下尺橈關(guān)節(jié)脫位在橈骨遠(yuǎn)端骨折最易發(fā)

8、生并發(fā)癥。且容易忽略。下尺橈關(guān)節(jié)主要靠關(guān)節(jié)盤和橈尺掌。背側(cè)韌帶維持穩(wěn)定。當(dāng)腕背伸跌倒時(shí)可使韌帶斷裂而使下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位。早期識別并治療合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的下尺橈關(guān)節(jié)損傷。對降低疼痛后遺癥和功能缺失的發(fā)生率是至關(guān)重要的。x線檢查發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)大于3mm。即下尺橈關(guān)節(jié)脫位。橈骨遠(yuǎn)端骨折的準(zhǔn)確復(fù)位和可靠固定。能使脫位的下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位并愈合。 3。正中神經(jīng)卡壓： 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定的位置使腕管屈曲。骨折的移位及血腫可以增加腕管內(nèi)壓力。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致正中神經(jīng)壓迫和腕管綜合征。骨折復(fù)位后對位對線良好。經(jīng)皮穿針固定可減少正中神經(jīng)卡壓的發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn)。及早解除正中神經(jīng)卡壓可減輕手部功能障礙。 4。嚴(yán)重創(chuàng)傷性腕

9、關(guān)節(jié)炎： 保持關(guān)節(jié)面平整是橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要條件。對于粉碎性骨折。治療成功最重要的標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)內(nèi)的重建,即關(guān)節(jié)面恢復(fù)的準(zhǔn)確度。關(guān)節(jié)面不平超過2mm是手術(shù)的適應(yīng)證。我們采用撬撥復(fù)位后穿針固定治療波及腕關(guān)節(jié)或粉碎。極不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折。效果良好。 5。前臂筋膜室綜合征： 掌屈尺偏加壓固定?？墒骨氨劢钅な覊毫ι?。腕部過度屈曲?？蓽p少靜脈回流。使筋膜室的壓力進(jìn)一步增高。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)筋膜室綜合征。因此石膏或夾板固定后觀察手部血運(yùn)及疼痛性質(zhì)可發(fā)現(xiàn)筋膜室綜合征的先兆。以便及時(shí)處理。避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。預(yù)防本病是由于外傷性因素引起。無特殊的預(yù)防措施。對本病的防治。重點(diǎn)在預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？似谑抢夏耆恕Ｖ饕幸韵聨讉€(gè)要點(diǎn)：(1)及時(shí)的門診復(fù)查：復(fù)查時(shí)間一般以第1周每2天復(fù)查1次。1周后每周復(fù)查1次。首先檢查繃帶松緊及腫脹情況。骨折固定時(shí)根據(jù)手腕及前臂腫脹情況隨時(shí)調(diào)整夾板繃帶和石膏夾的松緊度。4周時(shí)攝x線片顯示骨折愈合?？山獬潭?。積極進(jìn)行功能鍛煉。(2)防止肌腱。神經(jīng)損傷：一般克雷氏骨折在固定時(shí)。多采用掌屈尺偏位固定?？墒雇蠊軆?nèi)壓力增加。有的易壓迫正中神經(jīng)。有的可因骨折端畸形愈合。加上長時(shí)間固定?？稍斐赡撮L伸肌腱斷裂。在復(fù)查過程中應(yīng)與予重視