重型顱腦損傷護(hù)理查房 (1)

1、重度顱腦損傷病人的護(hù)理 病史介紹l21床 江曉梅 性別 女 年齡 38 歲，患者因車(chē)禍致頭及全身多處外傷1小時(shí)于2016年8月16日15:00入院。T 36 P72 R18 BP121 /75 SPO2 98% 神志呈淺昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm 對(duì)光反射靈敏。左前額可捫及一約3平方厘米大小血腫 右外耳道可見(jiàn)新鮮血液流出。右小腿有一約10cm左右撕裂口已在骨科行清創(chuàng)縫合，治療予以 ：吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿， 病重通知，脫水，降低顱內(nèi)壓，止血等對(duì)癥處理。l頭顱CT示：左側(cè)顳部硬膜下血腫，右側(cè)顳部硬膜外血腫， 右側(cè)顳骨骨折。 病程記錄l于8月16日15時(shí) 嘔吐一次為胃內(nèi)容物量約100ml

2、 16時(shí)嘔吐癥狀較前好轉(zhuǎn)。l于8月18日8時(shí) 神志變?yōu)榍逍?。l至今生命體征平穩(wěn)。疾病相關(guān)知識(shí)l顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見(jiàn)于意外交通事故、工傷或火器操作。l軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經(jīng)?？勺杂ｎ^皮裂傷出血甚多，應(yīng)早期清創(chuàng)縫合。頭蓋部的線(xiàn)樣骨折無(wú)需處理。較大的凹陷性骨折應(yīng)早期整復(fù)。顱底骨顱腦損傷CT圖折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應(yīng)視為開(kāi)放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數(shù)不愈合者可擇期外科修補(bǔ)。l原發(fā)性腦損傷常見(jiàn)為腦震蕩，病人有肯定的外

3、傷史，傷后立即意識(shí)喪失，短時(shí)間清醒，往往不能回憶受傷瞬間過(guò)程，對(duì)癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對(duì)沖傷，腦組織在顱內(nèi)大塊運(yùn)動(dòng)，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭痛、惡心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液），一般要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。l繼發(fā)性腦損傷常見(jiàn)的有腦水腫和顱內(nèi)血腫。在腦損傷的基礎(chǔ)上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動(dòng)脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。l腦水腫應(yīng)保守治療（如脫水、給予激素及限制入量）。

4、顱內(nèi)血腫原則上是行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，而且應(yīng)早期手術(shù)，一旦形成腦疝，預(yù)后危險(xiǎn)。疾病相關(guān)知識(shí)l硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以?xún)?nèi))、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。 疾病相關(guān)知識(shí)l硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系。 病因及臨床表現(xiàn)l意識(shí)障礙在腦損傷患者中很常見(jiàn)，輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識(shí)喪失，嚴(yán)重時(shí)傷后持續(xù)昏迷直至死亡。導(dǎo)致意識(shí)障礙的最終原因是相當(dāng)范圍內(nèi)大腦皮質(zhì)功能的喪失，但其具體作用機(jī)制

5、目前尚不清楚。受傷后即刻發(fā)生的意識(shí)障礙，與傷后一定時(shí)間后才發(fā)生的意識(shí)障礙，在發(fā)病機(jī)制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時(shí)對(duì)腦組織的破壞有關(guān)，后者與傷后繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高、腦缺血、腦疝有關(guān)。以往認(rèn)為，傷后原發(fā)性意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制與腦干功能的損傷有關(guān)。具體地說(shuō)，就是與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的損傷有關(guān)。該論點(diǎn)的證據(jù)是，在靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物腦震蕩模型中，發(fā)現(xiàn)存在腦干軸索的變性。然而，近年來(lái)該學(xué)說(shuō)受到了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、原發(fā)性昏迷繼而死亡的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦半球白質(zhì)存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，絕大多數(shù)原發(fā)性昏迷的發(fā)生原因是彌漫性軸索損傷而非

6、單純腦干損傷。顱腦損傷的分型l1、輕型l(1)傷后昏迷時(shí)間O30分鐘；l(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀；l(3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。l2、中型l(1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以?xún)?nèi)；l(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；l(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。l3、重型l(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；l(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；l(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。l4、特重型l(1)腦

7、原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；l(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。l重度顱腦損傷患者的護(hù)理與觀察綜述重度顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。l常規(guī)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。l意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，

8、是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一，在護(hù)理上通過(guò)對(duì)格拉斯評(píng)分來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。l瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進(jìn)行性散大，光反射消失，并伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查l頭顱CT是首選檢查l頭顱MRT 較CT更清晰 lDSA 可顯示位置形態(tài)及分布 觀察要點(diǎn)l1 意識(shí)狀態(tài)的觀察l意識(shí)的改變提示病情的輕重，重型顱腦損傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，護(hù)士可通過(guò)對(duì)話(huà)、呼喚、給予痛覺(jué)刺激以及是否睜眼情況來(lái)判斷患者意識(shí)障礙程度，護(hù)士可通過(guò)對(duì)話(huà)來(lái)了解患者的辨識(shí)力、記憶力、計(jì)算力及思維抽象能力，以便對(duì)病情做出正確估計(jì)

9、。如躁動(dòng)患者突然安靜、昏睡應(yīng)懷疑病情惡化或是否用過(guò)鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥物;如昏迷患者做口腔護(hù)理時(shí)出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作等，提示病情好轉(zhuǎn)。l2 觀察瞳孔的變化l瞳孔的觀察，是病情觀察的重要項(xiàng)目之一。對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。觀察時(shí)要用聚光的光源，注意雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射靈敏是否對(duì)稱(chēng)，一般每1530 min觀察1次，并做好記錄。觀察要點(diǎn)l3 觀察生命體征的變化l血壓可以反映顱內(nèi)壓的改變，血壓逐漸升高，脈搏慢而有力，呼吸深大提示顱內(nèi)壓增高。多見(jiàn)于顱內(nèi)血腫、腦水腫、急性腦腫脹等;如呼吸次數(shù)明顯減慢，出現(xiàn)鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸提示病危。體溫升高，提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。單項(xiàng)

10、指標(biāo)的異常應(yīng)尋找原因，幾項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)改變，須警惕是否為顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高所致。l4 觀察心電圖的變化l重型顱腦損傷病情重，病勢(shì)急，而且對(duì)心臟的影響極為嚴(yán)重。床邊用心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，心電圖與腦外傷的嚴(yán)重程度成正比。腦外傷越重，心電圖異常發(fā)生的越早，死亡率也越高。因此，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)加強(qiáng)心電圖監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，注意心肌營(yíng)養(yǎng)的支持，保護(hù)心臟功能。觀察要點(diǎn)l5 觀察急性期有無(wú)合并消化道出血l嚴(yán)重腦損害的病人，易發(fā)生急性胃黏膜病變導(dǎo)致上消化道或胃出血，最為常見(jiàn)，在損傷后715天，也有在損傷后數(shù)小時(shí)因大量嘔血導(dǎo)致死亡。應(yīng)注意觀察大便及嘔吐物顏色，如有異常及時(shí)送檢，并報(bào)告醫(yī)生采取措施。l6觀察

11、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀l有無(wú)劇烈頭痛，突然嘔吐，抽搐等情況。常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生腦疝的可能。 7注意觀察肢體的活動(dòng)l重型顱腦損傷病人常有感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙，觀察患者的肢體活動(dòng)及活動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)癱瘓以及癱瘓的程度等。面對(duì)病人的問(wèn)題，做好生活調(diào)適的指導(dǎo)。觀察要點(diǎn)8觀察病人的電解質(zhì)及血糖情況l病人嘔吐頻繁或昏迷者禁食及脫水劑的應(yīng)用很容易引起水電解質(zhì)平衡紊亂。監(jiān)測(cè)病人的電解質(zhì)及血糖情況，隨時(shí)注意調(diào)節(jié)輸液成分及劑量，維持病人的酸堿及水平衡。9 密切觀察病人的大小便是否順暢l重型顱腦損傷病人因顱內(nèi)壓增高而限制水分?jǐn)z入以及脫水治療多大便秘結(jié)，可鼓勵(lì)多進(jìn)粗纖維豐富的食物，并給輕泄劑防止便秘，對(duì)已

12、有便秘存在者，予開(kāi)塞露或低壓小劑量灌腸，無(wú)效時(shí)，必須戴手套掏出糞團(tuán)。重型顱腦損傷病人常有排尿功能紊亂而給予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防泌尿系感染和膀胱的功能，準(zhǔn)確記錄出入液量，特別是尿量。護(hù)理診斷l(xiāng)1：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)l2：皮膚受損的可能l3: 生活自理缺陷l4：肢體活動(dòng)障礙護(hù)理措施1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要 長(zhǎng)期臥床 進(jìn)食減少有關(guān)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 流質(zhì)飲食 護(hù)理措施2 有皮膚受損的可能 與患者臥床、肢體功能障礙有關(guān) 1、q2h翻身，預(yù)防壓瘡， 2、保護(hù)皮膚，每天早晚二次用溫水(或50%酒精)以海綿擦、揉受壓處; 3、床鋪要平整、柔軟，不要放零星小物品或食物，更不要放銳利物以免損傷皮膚，及時(shí)掃去碎屑，更換濕污的床

13、單，避免皮膚擦傷及潮濕的排泄物的刺激。保持皮膚干燥 患者未發(fā)生皮膚破損護(hù)理措施 3生活自理缺陷 與肢體活動(dòng)有關(guān) 加強(qiáng)肢體功能鍛煉鍛煉方法： 開(kāi)始時(shí)做深呼吸及簡(jiǎn)單的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)著重偏癱一側(cè)手腳的伸展運(yùn)動(dòng)：肩外展,上肢伸展,下肢彎曲. 運(yùn)動(dòng)間隙用枕墊,木架維持肢體功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形. 可逐步增加坐,立,行走練習(xí),進(jìn)行正確步態(tài)行走,上下樓.注意加強(qiáng)安全防止跌傷等意外.健康教育l康復(fù)期的護(hù)理：顱腦損傷病人恢復(fù)期應(yīng)盡量減少腦力活動(dòng)，少思考問(wèn)題不閱讀長(zhǎng)篇讀物，少看刺激性電影、電視節(jié)目，可適當(dāng)聽(tīng)些輕音樂(lè)，以綏解緊張情緒，對(duì)頭痛、失眠較重者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)員下酌情服用鎮(zhèn)靜劑 及鎮(zhèn)靜催眠藥物，恢復(fù)病人常有頭痛、惡心、耳嗚、失眠等癥狀，一般在數(shù)周至數(shù)月逐漸消失，但如存在長(zhǎng)期頭昏、失