運(yùn)用PDCA循環(huán)改進(jìn)科室核心制度執(zhí)行率案例

4.2.2.2-運(yùn)用PDCA改進(jìn)核心制度執(zhí)行率（兒科東院區(qū)）一、P-plan1.發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險，避免或杜絕醫(yī)療差錯與事故的重要制度，也是醫(yī)務(wù)人員必須遵守的行為準(zhǔn)則。國家衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動明確要求落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》對落實(shí)核心制度也提出了要求。醫(yī)療核心制度包括首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班、病歷書寫基本規(guī)范、手術(shù)安全核對等。隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的深入，如何進(jìn)一步健全落實(shí)醫(yī)療核心制度，是醫(yī)院工作的重點(diǎn)。核心制度貫穿于醫(yī)療護(hù)理全過程，核心制度落實(shí)是醫(yī)院質(zhì)量管理的關(guān)鍵。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)療核心制度市醫(yī)院進(jìn)行診療活動的最基本制度，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基石，對于我科作為新成立的科室，積極落實(shí)十三項(xiàng)核心制度不僅是立科之本，也是科室后期發(fā)展的助推器，當(dāng)然建科之初，由于科室人員業(yè)務(wù)水平及素質(zhì)層次不齊，所以要將十三項(xiàng)核心制度扎根人心，也存在著挑戰(zhàn)，我科目前在落實(shí)十三項(xiàng)核心制度的過程中目前存在以下問題：首診負(fù)責(zé)落實(shí)不好：表現(xiàn)為首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治，不是本?？频募膊〔荒苷J(rèn)真及時向患兒家屬解釋。查房制度落實(shí)不到位：由于主任醫(yī)師工作繁雜，我科新建立離主院區(qū)太遠(yuǎn)，這些都導(dǎo)致高職稱主任醫(yī)師查房，教學(xué)查房不能落實(shí)到位。會診制度執(zhí)行困難：表現(xiàn)為我科為兒科康復(fù)病區(qū)，個別小嬰兒較易出現(xiàn)不可預(yù)料的突發(fā)情況，有時可能是危重病情，當(dāng)需要其他科室協(xié)助時由于里主院區(qū)太遠(yuǎn)，無法及時完成會診，耽誤病情。疑難病例討論制度：表現(xiàn)為上級醫(yī)師太少，綜合意見缺乏，無法完成高質(zhì)量有針對性的病例討論。查對制度落實(shí)不細(xì)致：表現(xiàn)為科室剛成立，管理崗位人員太少，科室基本業(yè)務(wù)尚未形成規(guī)律，經(jīng)常查對制度不能落實(shí)到位。2.調(diào)查確認(rèn)主要原因問題主要原因不良例數(shù)百分比（%）累計(jì)百分率（%）交接班制度不認(rèn)真631.5731.57核對不認(rèn)真421.0552.62急會診制度完成不及時115.7968.4三級醫(yī)師查房制度未落實(shí)315.7984.18首診負(fù)責(zé)制不能完善25.2689.44疑難病病歷討論未落實(shí)15.2694.7二．D-doWhyWhatHowWhoWhenWhere原因措施如何執(zhí)行負(fù)責(zé)人執(zhí)行時間執(zhí)行地點(diǎn)人員結(jié)構(gòu)不合理對新入員工加大培養(yǎng)力度，邀請高級職稱專家查房指導(dǎo)針對不同類型人員制定培訓(xùn)計(jì)劃和方案，做到“個個知曉、人人做到”，積極邀請高級職稱醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房規(guī)范科室查房制度科室主任2015年9月兒科東院區(qū)制度流程完善科室醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行，探索管理技巧科室成立由主任擔(dān)任組長的質(zhì)控小組，每月對核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查，分析總結(jié)，提出整改意見，列入科室質(zhì)量與安全計(jì)劃護(hù)士長，科主任2015年9月兒科東院區(qū)

管理人員要自覺提高管理人員自身素質(zhì)和主觀能動性，加大科室管理執(zhí)行力度，適度增加管理人員，管理人員之間相互監(jiān)督，突破管理障礙，提出管理雜物，盡量落實(shí)各項(xiàng)管理切實(shí)到位病區(qū)主任，護(hù)士長2015年9月兒科東院區(qū)

環(huán)境積極探索結(jié)合目前環(huán)境更適合的制度落實(shí)方法對急危重患兒積極訓(xùn)練應(yīng)對措施，并向醫(yī)院申請以填補(bǔ)急危重患兒會診不足，積極聯(lián)系康復(fù)其他病區(qū)共謀適合康復(fù)發(fā)展的制度病區(qū)主任，護(hù)士長2015年9月兒科東院區(qū)

三、C-check針對上述計(jì)劃設(shè)定，措施落實(shí)，對2015年兒科東院區(qū)各區(qū)域5-8月核心制度執(zhí)行率問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析改進(jìn)方案在執(zhí)行中的效果，以及是否發(fā)生偏離，糾偏是否有效。表（-3）2015年兒科東院區(qū)區(qū)域5-8月核心制度完成情況存在的問題的主要原因（PDCA后）圖（-2）改善后柏拉圖（PDCA后）問題主要原因不良例數(shù)百分比（%）累計(jì)百分率（%）交接班制度不認(rèn)真320.220.2核對不認(rèn)真215.565急會診制度完成不及時18.650三級醫(yī)師查房制度未落實(shí)35.380首診負(fù)責(zé)制不能完善25.2675疑難病病歷討論未落實(shí)15.2682.7四、A-action1、有效解決問題的措施：經(jīng)過D階段后，對改善前和改善后對比。通過對醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)、考核、落實(shí)、監(jiān)督，因查對不認(rèn)真和交接班不認(rèn)真導(dǎo)致的核心制度不完善明顯減少，杜絕因醫(yī)護(hù)核對不認(rèn)真出現(xiàn)的差錯5起，見表（表-4）（圖-3）表（-4）（PDCA后）主要原因交接班不認(rèn)真核對不認(rèn)真急會診制度完成不及時三級醫(yī)師查房制度未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制不能完成疑難病歷討論未能落實(shí)改善前641321改善后321321（圖-3）（PDCA后）總結(jié)：針對2015年5-8月兒科東院區(qū)核心制度存在的問