腰腿痛針灸科病歷

1、.入 院 記 錄 姓名 出生地 山東安丘 性別 女性 職業(yè) 職業(yè) 年齡 歲 入院日期 2012-月-日 時(shí) :分 民族 漢族 記錄日期 2012-月-日 時(shí) :分 婚姻 婚況 病史陳述者 患者本人及家屬 發(fā)病節(jié)氣 節(jié)氣 主訴：患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間。 現(xiàn)病史：患者時(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。時(shí)間前誘因加重，曾于家中口服藥物治療（具體不詳），效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。 既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史

2、、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史。無(wú)特殊不良嗜好，生活作息規(guī)律，適齡婚育，家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。 中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切：患者神色 形態(tài) 語(yǔ)聲 氣息 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。 以上所述內(nèi)容記錄屬實(shí)?；颊呋蚣覍俸灻?時(shí)間：2012-月-日 體 格 檢 查 T:36.5 P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形及異常

3、分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)腫脹，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。 ?？茩z查：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗(yàn)體征，雙直腿

4、抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力級(jí)。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查： 2012-月-日 腰椎CT 2012-月-日 腰椎X線片 初步診斷： 中醫(yī)診斷：腰腿痛 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥2012-月-日 時(shí)：分 首次病程記錄 ？，女性，？歲，因“患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間?！庇?012-月-日 時(shí)：分經(jīng)門診以“腰腿痛”收入院。 患者時(shí)間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。曾于家中口服藥物治療，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)。 T:36

5、.5 P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，步行入病房。舌淡苔薄白脈澀。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形及異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)腫脹，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，心濁音界不

6、大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。 專科檢查：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗(yàn)體征，雙直腿抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力0級(jí)。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查： 1腰椎CT 2腰椎X線片 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 中年女性，勞作日久，筋脈不固，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，不通則痛，故見腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為

7、氣滯血瘀之象。本病與痹癥相鑒別，后者以肌肉、筋脈的麻木、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利為特征，且與天氣變化密切相關(guān)，故可鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 1.患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間 2.脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗(yàn)體征，雙直腿抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力0級(jí)。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。 3. 4. 本病結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查可初步診斷，不需鑒別。 初步診斷 中醫(yī)診斷：腰腿痛 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 診療計(jì)劃： 1.針灸科護(hù)理常規(guī)，完善入院查體

8、及輔助檢查。 2.針刺治療為主，治則：活血化瘀、通絡(luò)止痛。手法平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，日1次。取穴：腰俞、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞（雙）、三焦俞（雙）秩邊（右）、環(huán)跳（右）、委中（雙）、承山（雙）、太溪（雙）太沖（雙） 3.給予微波，腰椎牽引，針刀松解、中藥熏蒸等配合治療 4.靜滴藥物以活血化瘀、消炎止疼對(duì)癥治療，配合口服杜桑腰椎寧膠囊。 5.以上方案以告知患者及家屬并取得同意。2012-月-日 8：00 張曉偉主治醫(yī)師查房 今日張曉偉主治醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛同前，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。張曉偉主治醫(yī)師仔細(xì)查體，閱片，詳細(xì)詢問(wèn)病史后囑繼續(xù)遵醫(yī)囑治療。臥硬板床，病情續(xù)觀。 2012-月-日 8：00 王立新副主任醫(yī)師查房 今日王立新副主任醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛較前減輕，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。王立新副主任醫(yī)師仔細(xì)查體，閱片，詳細(xì)詢問(wèn)病史后，查看醫(yī)囑，同意目前治療方案，病情續(xù)觀。 2012-月-日 8：00今日查房，患者一般情況可，納眠可，二便調(diào)，體溫不高，自訴腰部不適較昨日減輕。囑耐心接受治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行，病情續(xù)觀。 出 院 記 錄 姓名：張某某 入院時(shí)間：2012-月-日，時(shí)：分 性別：男 出院時(shí)間：2012-月-日，時(shí)：分 年齡：歲 住院天