肺血栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥定義： 是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥概述概述 國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，三分之一死亡，占死因第三位。也有報(bào)告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例（11），占風(fēng)心病尸檢的29，心肌病的26，肺心病的19，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。 肺血栓栓塞癥癥狀癥狀 -體征體征

2、 肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆 肺血栓栓塞癥體征體征 常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。 肺血栓栓塞癥癥狀癥狀 -心電圖心電圖 肺栓塞時(shí)心電圖隨著栓塞肺動(dòng)脈管徑的大小和累及范圍不

3、同而不同。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SQT。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 肺血栓栓塞癥癥狀癥狀 -胸部胸部X線線 常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。主要表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、間質(zhì)水腫、肺不張、肺浸潤性改變、半側(cè)膈升高。 肺血栓栓塞癥癥狀癥狀 -超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對大塊PE病例有92的敏感性和接近100特異性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表現(xiàn)為正常。異常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓、下口靜脈擴(kuò)張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動(dòng)圖對深靜脈血栓

4、的診斷有較大價(jià)值。 肺血栓栓塞癥癥狀癥狀 -肺通氣肺通氣/灌注（灌注（V/Q）顯象）顯象 肺通氣/灌注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損，或在真長的通氣下兩個(gè)或更大亞段灌注缺損，高度提示肺栓塞的存在 肺血栓栓塞癥癥狀癥狀 -肺血管造影肺血管造影 它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。 肺血栓栓塞癥病因病因 - 血栓血栓 血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流

5、淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高 肺血栓栓塞癥病因病因 -心臟病心臟病 心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而

6、到達(dá)肺動(dòng)脈。 肺血栓栓塞癥病因病因 -腫瘤腫瘤 腫瘤在我國為第二位原因，占35，遠(yuǎn)較國外6為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。 肺血栓栓塞癥病因病因 -妊娠分娩妊娠分娩 妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此

7、外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥 肺血栓栓塞癥病因病因 -其他其他 其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。 肺血栓栓塞癥病理病理 1.5090%來源于下肢深靜脈2.多部位多見3.栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞,肺動(dòng)脈高壓,肺心病4.神經(jīng)體液導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓肺血栓栓塞癥診斷1.有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者,尤其是有下肢靜脈血栓表現(xiàn)

8、者,又以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE（1）突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病解釋的（2）突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血等肺栓塞三聯(lián)征（3）不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、暈厥、或心律失調(diào)（4）基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性肺血栓栓塞癥診斷2.對可疑的病人應(yīng)作進(jìn)一步檢查3.需要與急性心肌梗死、急性左心衰、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤等疾病鑒別肺血栓栓塞癥鑒別診斷1.冠心病2.肺炎3.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓4.主動(dòng)脈夾層5.胸腔積液6.暈厥7.休克肺血栓栓塞癥臨床分型 1.急性肺血栓栓塞癥 (1).

9、大面積PET:休克、低血壓 (2).非大面積PET 2.慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 (1)肺動(dòng)脈高壓 (2)肺心病肺血栓栓塞癥治療措施 一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時(shí)氣管插管人工通氣。 肺血栓栓塞癥治療措施 二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。 肺血栓栓塞癥護(hù)理要點(diǎn)-心理護(hù)理 肺栓塞多為發(fā)病

10、較急，病情危重，伴有嚴(yán)重胸痛，呼吸困難及對環(huán)境陌生，病人容易產(chǎn)生焦慮、恐懼，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼病人，加強(qiáng)溝通，及時(shí)告知治療目的及意義、治療后積極信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，但有部分輕癥無臨床癥狀病人及家屬對肺栓塞肺栓塞的的嚴(yán)重性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，常常麻痹大意，疏忽治療，造成嚴(yán)重后果。肺血栓栓塞癥護(hù)理要點(diǎn)-休息指導(dǎo) 病人休息的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮，注意保暖，防止上呼吸道感染，加重病情。急性期2周3周應(yīng)有效制動(dòng)，絕對臥床休息并限制探視，盡量減少搬動(dòng)和機(jī)體活動(dòng)，病人一切生活由護(hù)士協(xié)助，包括飲食、洗漱、大小便、床上翻身均應(yīng)在床上，保持大便通暢，避免用力及下肢過度屈曲防止

11、血栓脫落，再發(fā)生肺栓塞。 肺血栓栓塞癥護(hù)理要點(diǎn)-飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食， 少食生、硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道黏膜，引起消化道出血。保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)，如牛奶、雞蛋、瘦肉等食物，避免食用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、肝等食物，特別是在華法林治療期間，因維生素K攝入增加可減少華法林的作用，華法林作用是抑制K依賴性凝集因子的合成而引起。 肺血栓栓塞癥護(hù)理要點(diǎn)-溶栓、抗凝治療期間的指導(dǎo) 溶栓、抗凝是治療肺栓塞主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，告知病人及家屬治療期間的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時(shí)報(bào)告，如大小便的顏

12、色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血，避免自傷性出血，指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻，避免用力排便。告知用藥前、中、后檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間以及凝血功能的目的和意義，并行心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D，注意胸痛有無減輕，如胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的病人，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響病人的呼吸運(yùn)動(dòng)，持續(xù)氧氣吸入2 L/min4 L/min，觀察呼吸困難有無緩解。溶栓、抗凝治療的病人應(yīng)避免反復(fù)穿刺抽血，既增加病人痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置管針，以便給藥及反復(fù)采血檢測，這樣可避免病人痛苦和出血，腹部皮下注射速碧林注意吸氣

13、時(shí)注射，可減輕阻力，防止皮下出血，注射后壓迫5 min10 min，并盡量避免肌肉注射。 肺血栓栓塞癥護(hù)理要點(diǎn)-溶栓治療后的指導(dǎo) 心理護(hù)理：溶栓后病人臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動(dòng)的愿望，這時(shí)病人應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。做好皮膚護(hù)理：急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長，要注意病人皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)士的協(xié)助下，每2 h3 h翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。預(yù)防感染：保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、消毒液擦地，每日2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，特別是進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，避免發(fā)生靜脈 肺血栓栓塞癥護(hù)理要點(diǎn)-出院指導(dǎo) 病人出院后要做到：定期隨診，按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；自我觀察出血現(xiàn)象及注意早期出血癥狀，注意飲食，不可服用影響藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、強(qiáng)心劑等3；按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單；平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng)，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)；病情有變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)