誤吸與肺部感染

1、誤吸與肺部感染誤吸與肺部感染一個(gè)值得重視的臨床問題一個(gè)值得重視的臨床問題ICUICU我們可能遇到 75歲，女性因腦出血手術(shù)治療后，昏迷，氣管插管而轉(zhuǎn)入ICU鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，3天后神志轉(zhuǎn)清，第5天脫機(jī)，準(zhǔn)備拔管偶然一次經(jīng)胃管飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，未檢查胃內(nèi)殘留量及氣囊充氣情況，平臥位飼營(yíng)養(yǎng)液160ml后嘔吐、氣促，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出營(yíng)養(yǎng)液，且出現(xiàn)體溫39，1天后chest-x-ray：我們?cè)撊绾喂芾碓摬∪?？制定治療策略？很多時(shí)候我們可能并不重視！其實(shí)，誤吸與肺炎很多情況下會(huì)發(fā)生。內(nèi)容提要一、誤吸與吸入性肺炎二、吸入性肺炎的治療：抗生素的選擇誤 吸誤吸是指將口咽部或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的情況誤吸的流行病學(xué)nC

2、AP中515%系A(chǔ)PnNHAP中18%系A(chǔ)Pn神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并吞咽困難最常見死亡原因u每年大約影響到30 60萬美國(guó)人Paul E.Marik,et al.aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia,N Engl M ed,2001,344(9):665-671 傳導(dǎo)性氣道的防御機(jī)制n物理學(xué)防御功能 (氣道) u上呼吸道的過濾作用u各種反射：打噴嚏、咳嗽u(píng)粘液纖毛清除系統(tǒng)(Mucociliary Clearance，MC)n細(xì)胞學(xué)防御功能 (肺泡) u吞噬作用：肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞u免疫作用：IgA 呼吸道防御系統(tǒng)l很多情況下會(huì)發(fā)生誤吸，

3、但并未發(fā)生肺炎粘液纖毛清除系統(tǒng)的組成 纖毛細(xì)胞粘液層漿液層漿液分泌腺 杯狀細(xì)胞 粘液毯：運(yùn)輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層每秒16次協(xié)調(diào)一致(方向、頻率)的擺動(dòng)平均清除速率為6mm/min每20分鐘更新一次粘液毯纖毛向前運(yùn)動(dòng)時(shí)，挺直堅(jiān)硬、動(dòng)作有力，向后運(yùn)動(dòng)時(shí)彎曲柔軟纖毛運(yùn)動(dòng)的作用，能將纖毛頂部大約2m厚的黏液層連同附著在黏液中的小顆粒異物朝著一個(gè)方向推送纖毛運(yùn)動(dòng)和纖毛清除系統(tǒng)下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)向上，鼻粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)向后，都朝向咽部，或被吞下，或被咳嗽排出病理狀態(tài)下粘液清除系統(tǒng)的特點(diǎn)纖毛及纖毛柱狀細(xì)胞缺失，甚至鱗狀上皮化纖毛失方向性及短纖毛再生杯狀細(xì)胞增多，粘液過度分泌粘液粘稠度改變繼發(fā)性氣道炎癥時(shí)上述損

4、傷通常是局部和可逆轉(zhuǎn)的Data:Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(3):309-16正 常 異 常誤吸性肺損傷發(fā)病機(jī)理鹽酸相關(guān)的直接性肺損傷鹽酸吸入引起的繼發(fā)性肺損傷顆粒相關(guān)的誤吸性肺損傷 細(xì)菌相關(guān)的誤吸性肺損傷血液相關(guān)的誤吸性肺損傷誤吸綜合征誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征n誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）n門德爾松綜合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）n氣道梗阻n肺膿腫n外源性脂樣肺炎n慢性間質(zhì)性纖維化Mendelson迅速恢復(fù)型急性呼吸窘迫綜合征型合并細(xì)菌感染型，病死率為30%50%吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，門德爾松綜合征)誤吸前誤吸后誤吸第

5、2天急性呼吸窘迫綜合征型誤吸性肺炎指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)繁殖，最終導(dǎo)致的肺部感染這個(gè)術(shù)語(yǔ)實(shí)際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)放射學(xué)上肺部浸潤(rùn)的情況Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要機(jī)制細(xì)菌進(jìn)入呼吸道吸入：微量吸入口咽部定植細(xì)菌、污染的氣霧劑誤吸胃內(nèi)容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障礙(昏迷70)機(jī)械通氣：引流不暢，插管氣囊，濕化器及管道污染對(duì)1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性觀察n10% 的社區(qū)獲得性肺炎住院成人患者為誤吸性肺炎n30% 的住院肺炎患者為誤吸性肺炎老年吸入性肺炎n1523CAP是AP（Aspi

6、ration pneumonia）n敬老院中AP發(fā)病率高n是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因（6家醫(yī)院Alberta, Canada ）誤吸與肺部感染誤吸所致肺炎是一個(gè)常見的問題誤吸性肺炎的危害占急性期卒中相關(guān)死亡的34%卒中后第一個(gè)月內(nèi)死亡的第三大原因誤吸性肺炎是接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的吞咽障礙患者最常見的死因之一是發(fā)生ARDS的重要病因之一（約占25） VAP中，34是由于胃內(nèi)容物或口咽分泌物的誤吸引起，并是術(shù)后致死性肺炎的主要發(fā)病原因 誤吸對(duì)死亡率的影響86%39.5%Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect

7、 of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127誤吸的癥狀、體征和預(yù)后取決于吸入物的種類和容量，以及有關(guān)的臨床狀況和治療措施，死亡率高達(dá)4060 誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素吞咽困難 意識(shí)喪失過度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐 COPD牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27胃食管返流、誤吸咳嗽反射減弱口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后上氣道塌陷危重病人更易發(fā)生誤吸性肺炎:

8、仰臥位，胃動(dòng)力減弱，鼻胃管，氣管插管拔出后吸入性肺炎常見科室吞咽困難造成72% 的住院誤吸性肺炎吞咽困難及誤吸是誤吸性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素誤吸是吞咽困難的常見并發(fā)癥吞咽困難與誤吸疑有吞咽困難的臨床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音濕潤(rùn)執(zhí)行吞咽動(dòng)作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？斐酝觑埖臅r(shí)間顯著延長(zhǎng)吞咽時(shí)頭頸部姿勢(shì)異常吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱腦干卒中腦卒中患者誤吸發(fā)生率雙側(cè)半球梗

9、塞單側(cè)半球梗塞卒中后吞咽困難卒中重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度（IB）n頭高位可以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染的可能性n研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率明顯下降u仰臥 23u半臥 5Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a rando

10、mised trial. Lancet. 1999;354(9193): 1851-1858.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85American Gastroenterological Association technical review on tube fee

11、ding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995;108(4): 1282-1301.管飼飲食與誤吸誤吸性肺炎的診斷臨床表現(xiàn)n通常表現(xiàn)為急性肺炎過程n類似于典型的社區(qū)獲得性肺炎n通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷n患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)n特征性肺段出現(xiàn)放射學(xué)改變誤吸性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn)臥位患者發(fā)生的AP，最常見的病變部位是n上葉的后段n下葉的背段半臥位或坐位患者的AP，最常見的病變部位是n下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委煟?可能在肺內(nèi)形成腔洞或膿腫上呼吸道常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌

12、屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇蝶竇咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃體扁桃體會(huì)厭軟骨會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕咽鼓管園枕軟腭軟腭/懸雍垂懸雍垂Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884誤吸性肺炎的病原學(xué)1970s，多個(gè)研究采用經(jīng)皮穿刺氣管內(nèi)/經(jīng)胸穿刺肺取樣研究人群：CAP中誤吸性肺炎患者(n=52)結(jié)果：細(xì)菌譜n誤吸性肺炎中厭氧菌感染是主要的病原菌n厭氧菌單獨(dú)或者與需氧菌合并存在n對(duì)誤吸性肺炎抗厭氧菌感染成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法存在問題:n均在病程后期

13、如合并肺膿腫或壞死時(shí)取樣n病人已出現(xiàn)腐臭痰B artlett JG，et al.The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202-7誤吸性肺炎的病原學(xué)1990s，采用特制的毛刷，在下呼吸道肺深部早期取樣研究人群：急性誤吸性肺炎ICU患者(n=52)結(jié)果：主要的病原菌n社區(qū)獲得性肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌n醫(yī)院獲得性革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌n誤吸性肺炎中單獨(dú)厭氧菌感染并不象既往想象得那么多Marik PE,Careau P.The role of anaerobes in patients with ven

14、tilator associated pneumonia and aspiration pneumonia: aprospective study. Chest. 1999;115:278-83吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12) ,16501654, 2003病原菌比例 (%)95例嚴(yán)重誤吸性肺炎的住院老年患者67種病原體G-桿菌是吸入性肺炎最主要的致病菌108例老年吸入性肺炎患者痰培養(yǎng)共檢出病原菌177株，其中G-桿菌96株(54.3%)5 鄭洪, 陳佳寧, 禹璽, 蔣

15、萍, 楊文杰, 老年患者吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析.Chin J Nosocomiol Vol. 18 No. 3 2008誤吸性肺炎的預(yù)防正規(guī)的吞咽困難篩選及管理可降低肺炎的發(fā)生率鼻胃管似乎不能預(yù)防誤吸性肺炎122名出院的吞咽困難患者n31%的鼻胃管和10%的經(jīng)口進(jìn)食患者發(fā)生肺炎nPEG與鼻胃管一樣不能減少誤吸性肺炎的發(fā)生幽門后置管（短期管飼，長(zhǎng)期PEJ）n可降低胃食管反流n可能降低誤吸體位和吞咽訓(xùn)練Stroke. 2005;36:1972-1976 AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,

16、P22Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11吸入性肺炎的抗生素治療根據(jù)肺炎獲得的地點(diǎn)選擇抗生素（社區(qū)/醫(yī)院）根據(jù)病房情況和患者的一般狀況決定常常選擇抗革蘭陰性細(xì)菌n青霉素和克林霉素不適于治療APn建議用新喹諾酮和頭孢哌酮、哌拉西林、頭霉素類、碳青霉烯類等廣譜抗生素Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective e

17、valuation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007大腸、肺克、奇異引起血流感染 21天病死率早期充分治療的重要性初始抗生素治療不恰當(dāng)增加死亡率患者嚴(yán)重sepsis/感染性休克Sepsis感染性休克導(dǎo)管相關(guān)性血行感染Sepsis例數(shù)904270783392634%恰當(dāng)23 %17 %11 %14 %9 %特治星全面覆

18、蓋G-菌、 G+菌、厭氧菌6 陳升汶 吳偉元等， 中國(guó)抗感染化療雜志 2003年10月第3卷第5期：302305 7 Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995,21:141-1518 王輝等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2005年12月第28卷第12期：129513029 Thomas KW Ling, Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2006 Jan, 50:374-7810 Aidridge KE, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy. 2003,47(1

19、): 148-15311 Jamal WY, Mokaddas EM, et al. Int J Antimicrob Agents 2002 Oct: 20(4):270-4特治星對(duì)G-桿菌敏感率高 王輝、陳民鈞，等。2006年中國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥狀況。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)臨床微生物年會(huì)論文匯編，2007,8:127-128老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素臨床老年CAP多合并吸入因素 n60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者n通常不伴有任何癥狀n口咽部寄殖的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素 老年人口咽部寄殖的病原菌金葡菌、G-桿菌（如銅綠假

20、單胞菌及不動(dòng)桿菌）明顯增加治療老年人CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能最近住過院或已住護(hù)理院的NHAP的治療易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染: 多重耐藥金黃色葡萄球菌 多重耐藥肺炎鏈球菌 G-桿菌包括銅綠假單胞菌 常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān) 需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素 20012001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)(ATS)指南指南小 結(jié)誤吸后早期由于細(xì)菌的直接侵入或后期由于肺部防御結(jié)構(gòu)的降低和破壞，使細(xì)菌感染的機(jī)率顯著增加多為口咽部寄居菌屬。綠膿桿菌、克雷伯菌和大腸桿菌是主要的革蘭陰性菌，而金葡菌是主要的革

21、蘭陽(yáng)性病原菌對(duì)于嚴(yán)重的誤吸性肺損傷建議在細(xì)菌培養(yǎng)之前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療恰當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用提高了治愈率抗生素應(yīng)依據(jù)用藥經(jīng)驗(yàn)、病人特征、誤吸發(fā)生環(huán)境、肺炎嚴(yán)重程度以及當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【椭虏×Φ纫蛩貋磉x擇成為中重度感染的首選！ 病例介紹病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)患者男性，75歲，因“反復(fù)上腹部脹痛2年”入院。查體：腹平軟，上腹部正中可及深壓痛，未及包塊，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肛檢陰性。胃鏡：胃大彎前壁0.8cm潰瘍，病理為局部腺體重度異型增生。初步診斷：胃癌？高血壓病入院治療入院治療入院后查三大常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片、肺功能基本無殊，入院第5日，全麻下行“遠(yuǎn)端胃根治性切除、畢I

22、氏吻合、D2淋巴清掃術(shù)”；術(shù)后予“美洛西林針6.0 ivgtt bid+甲硝唑針0.5 ivgtt bid”抗感染、抑酸、止血等對(duì)癥支持治療。特治星左氧轉(zhuǎn)ICU停左氧加氟康唑?？股夭∏樽兓∏樽兓g(shù)后第6天患者體溫37.8度，偶有氣促，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕羅音；復(fù)查血常規(guī)WBC12.7109/L,N85.1%; 考慮原有抗感染效果欠佳，抗生素升級(jí)為“特治星針4.5 ivgtt q8h”。術(shù)后第8天復(fù)查血常規(guī) WBC19.1109/L,N92.5%; 病理回報(bào)：粘膜內(nèi)局灶癌變；病情變化病情變化術(shù)后第9天患者氣促明顯，體溫38.0度，切口愈合好，聽診兩肺呼吸音均較粗；復(fù)查胸片示“雙肺多發(fā)炎癥

23、，左側(cè)包裹性胸腔積液”；復(fù)查血常規(guī) WBC21.5109/L,N92.2%;血?dú)夥治觯篜H7.46, PCO2 30.2mmHg PO2 68mmHg, HCO3- 20.8mmol/L ; 請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮肺部感染、肺水腫可能，建議加用“左氧氟沙星0.2 ivgtt bid”抗感染及霧化吸入、平喘等治療。病情變化病情變化術(shù)后第11天下午，患者突發(fā)氣促加劇，體溫37.6度，聽診兩肺呼吸音粗，少量哮鳴音，氧飽和度70-80%；血?dú)夥治觯篜H7.32, PCO2 60.4mmHg PO2 47mmHg, HCO3- 30.2mmol/L ;血BNP380.0ng/l；D-二聚體1667ng/ml；痰培養(yǎng)示：白假絲酵母少許；予“地塞米松10mg+速尿10mg”靜推后氣促有所緩解，氧飽和度上升至90%。請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診后考慮肺部感染、心衰同時(shí)存在，轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。入科情況入科情況查體：神清，腋溫36.2度，鼻導(dǎo)管吸氧下氧飽和度94%，心率84次/分，血壓166/78mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，腹平軟，無壓痛