中心靜脈穿刺置管術(shù)及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

1、經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利途徑。一一是重癥醫(yī)學(xué)科、急癥科、手術(shù)室等臨床專業(yè)科室救治危重人不可缺少的手段。1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman確定對(duì)急救給藥意義1952年 Awbaniac首次報(bào)告SCV111962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年Hermosura Colleagues首先報(bào)告IJV適應(yīng)癥一、外周靜脈穿刺困難、大量快速輸液、擴(kuò)容三、須長(zhǎng)期輸液治療四、中心靜脈壓測(cè)定五、特殊藥物治療（化療、高滲、刺

2、激性）六、需反復(fù)采血作實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)七、血液透析、血液凈化、血漿置換術(shù) 八、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、凝血機(jī)制異?；蜓“迕黠@減少禁忌癥二、上、下腔靜脈綜合癥 三、局部感染 四、穿刺部位嚴(yán)重畸形 五、燥動(dòng)不安或不合作病人常用穿刺部位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，全程由SCM覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈17_一總靜肪r： 耳大神經(jīng)用腫fH#演第兄筑外線靜肺然皮神經(jīng)敘方機(jī)M. trapezius頸外冷脈V. |ugu

3、lari externa _ 一祠折舌骨腕土覆） M. ornohygidws /eiUer耳后耳V. auricularts posterior，的智孔突肌此 ster nocterdomast oideus歲內(nèi)野肱 /V 2即11時(shí)日個(gè)啟順 肌M buccinator頸界脈1Arcusuguh演前好脈V jugulans antenor甲狀腺中靜脈Vv. thyro/cteae mediae甲狀腺上靜蛛K ihyroicfed superiuf崢?lè)?faciahs肌masseler卜魏勒靜脈V rtromandibuidris卜靜脈 (.submntaii$甲.狀掘Gl thyrcida甲

4、狀腺 hyroid gland 甲狀腺卜舲脈Int thyroid、胸鎖乳突肌 eidomastoid m.內(nèi)靜脈jlar v. 、一RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa.RI JV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)C.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管13前路法定位：a.病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中了 食指在中線旁開(kāi)3cm于SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，確 認(rèn)SCM前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）進(jìn)針。b.在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，在波動(dòng)的外側(cè)旁開(kāi)0. 5-1. 0cm,相當(dāng)于喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水 平處進(jìn)針。進(jìn)針?lè)较颍横樃膳c皮膚冠狀面呈30 -45 ,針尖指向 同側(cè)乳頭，一般在SCM中段后面

5、進(jìn)入IJV中路法病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，IJV位于SCM下段 胸骨頭與鎖骨頭之間的三角中心位置,在三角形頂端處離鎖骨上緣2 3橫指處進(jìn)針,針干與皮膚冠狀面呈30 ,針尖與中線平 行指向尾端，若試穿未成功，針尖向外偏斜5-10指向SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后沿，常能成功。16后路法SCM外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2-3橫指）病人肩部墊高）頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)）針干呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窩方向：進(jìn)針針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入,以免損 傷頸總動(dòng)脈。胸鎖乳突肌 饃針頭前路圖 93-1B中路&后路頸內(nèi)靜脈穿刺途徑靜脈穿刺包，手套、消毒用品、注 射器、生理鹽水、局麻藥19體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向

6、對(duì)根b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10 -15C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45消毒、鋪巾定位、局麻1 % procaine or 1% lidocaine 3-4mlb.試穿，探明位置、方位和深度20穿刺置管a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色,壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，后退有阻力時(shí)不能用力外拔d.擴(kuò)張器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)張適度21e.置導(dǎo)管固定縫線固定，敷料粘貼23注意事項(xiàng)EL一般L 5-3cm,肥胖者2-4cmb. 穿刺失?。哼M(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜 脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿C,有回血，外套彳推進(jìn)有困難：頂于對(duì)側(cè)壁掌握多種進(jìn)路a.避免一種進(jìn)路反復(fù)

7、多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志置管長(zhǎng)度a.男 13T5cm,女 12-14cm,小兒5-8cmb過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果c.回血不暢24避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵 住針尾并發(fā)癥 . - 誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)麻 發(fā)生率4. 5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解 剖結(jié)構(gòu)，比鄰關(guān)系不清處理:a.立即拔針,指壓5-lOmin,否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)庑?。肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎氣胸為常見(jiàn)的并發(fā)癥，0. 5-5%a.操作技術(shù)不熟練;b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連L

8、一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀自行閉合2 .應(yīng)用呼吸機(jī)的病人易出現(xiàn)張力性氣胸表現(xiàn):呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低或消失，胸透確診處理:胸膜腔穿刺置管閉式引流術(shù)原因：a,穿刺置管過(guò)程中，未按常規(guī)操作，手指未堵針尾，部分CVP低的病人，操作過(guò)程中空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓但機(jī)率極低。b.導(dǎo)管接頭脫開(kāi)或裂縫，占?xì)馑òl(fā)生率的71-93%（100ml空氣即可致命）29a.突發(fā)呼吸困難表現(xiàn):b.右室流出道阻塞,CO下降，缺血、缺氧診斷:a,應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗,心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音31c.超聲波檢查有助于診斷處理：抵左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c .急診行體外循環(huán)d

9、.高壓氧治療心包填塞不常見(jiàn)，國(guó)外34例中死亡率為70%發(fā)生率右房44%,右室36%原因：39ae引導(dǎo)鋼絲或置管過(guò)深b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑.c.心臟原有病理性改變表現(xiàn)a.突發(fā)紫縉，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)急救：a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注b.將cvc輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改 善，考慮行心包穿刺減壓感染由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大，約在0.01-27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管 有關(guān)此感染發(fā)生率2%-10%。神經(jīng)和淋巴管損傷

10、頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)，損傷臂叢神經(jīng)上臂有觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或調(diào)整穿刺部位淋巴管損傷:左側(cè)IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入,誤穿可致淋巴管損傷,同時(shí)穿破胸膜可致乳糜胸1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率相對(duì)較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸部手術(shù)病人；4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。5） ICU病人較多的氣管切開(kāi)率，因此SCV在ICU應(yīng)38用更普遍。 1、解剖標(biāo)志明顯，即使嚴(yán)重外傷或危重 病人也易于識(shí)別。 2、不影響氣管插管及人工呼吸。 3、置管后不影響病人活動(dòng)，便于護(hù)理。39鎖骨下靜脈的解剖4腋靜脈的

11、延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度意 34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為 前斜角肌鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨 越前斜角肌鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚 達(dá)0. 5-1. 0cmoM, sternothyroide左葉（胸-Wuctus thoracicus須內(nèi) V. jugi甲 cric鎖骨下樣 Ansa subclavia喉返神經(jīng)N. laryngeus recurrens脈 hiah$普 叢 .一Plexus brachialis環(huán) M.甲狀腺下靜脈V. thyroidea inferio

12、rE J膈 Im lymphatum ro fuodu m 一右琳巴導(dǎo)管Ductus lymohaticus dexter頸內(nèi)旃膿V. jugularis interna鎖骨F辭脈 y. subclavia睜脈laris inte 肌thyroide 甲狀腺a靜脈角Angulus venosus sinister齦中排經(jīng)節(jié).Ganglion cervicale mediumT 副膈神經(jīng)/彳 N. phrenicus accessorius 頸胸！星狀神經(jīng)i? / Ganglion cervicotho- 5 racicum388.頸根部局解Topography of the root of t

13、he neckLobus sirustE 迷走怦： - N. vaguss3k_甲狀腺中怖 f Vv thyroic一向1 Duct 鎖骨A, et 喉卜i N. la頭V. br smis 膈.N. pl主動(dòng)Arcu鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路上肢垂于體側(cè)并略外展,頭低足高15肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪無(wú)菌洞巾45穿刺 m先用0. 5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持負(fù)壓針尖向內(nèi)偏向 頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25-30 ,進(jìn)針3-5cm。L盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2 .貼近鎖骨后緣3：胸膜壁層可超過(guò)第一肋2.5cm士933經(jīng)鎖骨下穹利沌骨卜髀昧鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、提露鎖 骨上窩穿剌點(diǎn)定位：胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖 骨上約1. 0cm消毒鋪巾47穿刺針干與鎖骨或矢狀切面呈