婦科臨床路徑匯總

1、For personal use only in study and research; not for commercial use婦科臨床路徑目錄（5）1、子宮腺肌?。ㄐ凶訉m切除術(shù)）臨床路徑（2009年版）2、卵巢良性腫瘤（行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)）臨床路徑（2009年版）3、宮頸癌（行根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)）臨床路徑（2009年版）（2009年版）4、輸卵管妊娠（行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)）臨床路徑（2009年版）5、子宮平滑肌瘤（行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)）臨床路徑（2009年版）子宮腺肌病臨床路徑（2009年版）一、子宮腺肌病臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院流程

2、（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮腺肌病（ICD-10 ： N80.003 ）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 68.3/68.4/68.5 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2 .婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3 .輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10 : N80.003子宮腺肌

3、病疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X 片。2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床

4、應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（A）手術(shù)日為入院后的第3-4天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w8天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號(hào)）執(zhí) 行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正

5、常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10 : N80.003 ）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 68.3/68.4/68.5）患者姓名： 性別：_年齡：口診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：_年一月一日出院日期：_年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療 工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病

6、歷書寫口開檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診兀成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷 書寫向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事 項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議 書、輸血同意書手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢杳口術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血 型、感染性疾病篩查口宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲、胸片、心電圖必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)

7、記物，腹部超聲，盆 腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影， 心、肺功能測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)刖醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián) 合麻醉卜經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行 子宮切除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備口配血400ml術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備口腸道準(zhǔn)備抗生素導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：禁食水 一級(jí)護(hù)理引流（酌情處理）留置尿管會(huì)陰沖洗抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉卜經(jīng)腹 腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切 除術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛約物其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚22

8、時(shí)后禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第58天（術(shù)后第24日）住院第912天 （出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房口觀察病情變化 口完成常規(guī)病歷書寫注意引流量注意觀察生命體征等可拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管口拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估， 明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明 書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)抗生素可停留置導(dǎo)尿臨時(shí)醫(yī)囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補(bǔ)液、維

9、持 水電解質(zhì)平衡其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況）口停引流記量口停留置導(dǎo)尿，臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑：全休6周禁性生活及盆浴6周出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異 記錄無(wú)有,原因：1.2.無(wú)有,原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名卵巢良性腫瘤臨床路徑（2009年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對(duì)象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10 : D27 ）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或

10、附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 65.22/65.24 /65.25/65.29Z65.4/65.6（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .婦科檢查提示。2 .盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .手術(shù)方式:卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑:經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD.10:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響

11、第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標(biāo)記物；（4 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（6 ）盆腔超聲、心電圖、胸部X 片。2 .根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿 系造影，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（A）

12、手術(shù)日為入院第3-5天。1. 麻醉方式:全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w7天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行， 并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析

13、。1 .因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4 .術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。、卵巢良，性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10 : D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-365.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性別：_年齡：'診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月曰出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷

14、書寫口開檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診兀成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸 血同意書手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢杳術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、 血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo) 記物口宮頸TCT或巴氏涂片口盆腔超聲、胸片、心電圖口必要時(shí)行腹部超

15、聲，盆腔CT或MRI, 腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合 麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或 附件切除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備配血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗生素導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理明日流質(zhì)飲食保留腹腔引流管，記引流量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛約物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)刖準(zhǔn)備通

16、知患者晚22時(shí)后禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變 異記錄無(wú)有,原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽 名醫(yī)師簽名時(shí)間住院4-6日（術(shù)后第1日）住院5-7 H（術(shù)后第23 B）住院第610天 （出院日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書與注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房口完成病歷書寫口拔除腹腔引流管（酌情）口拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估， 明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書 等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食抗生素可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥 酌情使用止吐、止痛藥物

17、 口補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）停腹腔引流記量停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異吊者）出院醫(yī)囑：全休4周禁盆浴和性生活1個(gè)月出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變 異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2無(wú)有、原因：1.2.護(hù)士簽 名醫(yī)師 簽名宮頸癌臨床路徑（2009年版）一、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為宮頸癌（ICD10 ： C53 ） 1 a2期-na期行根

18、治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 68.6 /68,7/40.3/40.5 （-）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology，TheThird Edition）1 .病史:不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等。2 .婦科檢查提示。3 .組織病理學(xué)診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)

19、科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology，TheThird Edition）1 .手術(shù)方式:根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑:開腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10 : C53宮頸癌疾病編碼。2 . FIGO分期：122期52期（腫瘤4cm，已完成術(shù)前輔助治療者）。3 .符

20、合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。4 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；3 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）僅供個(gè)人參考（4 ）盆、腹腔超聲，胸部X片，心電圖。2.根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、 肺功能測(cè)定，排泄性尿路造影等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200428

21、5號(hào)）執(zhí)行， 并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7.14天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。2 .術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3 .拔除導(dǎo)尿管后需測(cè)殘余尿量。4 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí) 行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。

22、3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，相應(yīng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi) 用。2 .術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。3 .術(shù)后根據(jù)病理需輔助放化療。4 .出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需對(duì)癥處理。、宮頸癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為宮頸癌（ICD-10 ： C53）行根治性子宮切除手術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM-368.6/68.7/40.3/40.5）患者姓名：性別：一年齡：口診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手

23、術(shù)日）主要 診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查Zl完成病歷書寫口開檢查單口上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估口初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案口兀成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書口手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢杳口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功 能'感染性疾病

24、篩查口盆、腹腔超聲，胸片，心電圖口根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血SCC 或CA125），盆腔CT或MRI,心、肺 功能測(cè)定，排泄性尿路造影等長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)刖醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián) 合麻醉下開腹或經(jīng)腹腔鏡行根治性全子 宮切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)口配血口術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備導(dǎo)尿包抗生素其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口改一級(jí)護(hù)理禁食水引流管口留置導(dǎo)尿管，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下開腹 或經(jīng)腹腔鏡行根治性全子宮切除 術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧.（必要時(shí)）口補(bǔ)液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛約物其他特殊醫(yī)囑主要

25、護(hù)理 工作入院宣教口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)刖準(zhǔn)備通知患者22時(shí)后禁食水口觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄二I無(wú)有,原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46天（術(shù)后第1日）住院第5-14天（術(shù)后第210日）住院第15-20天 （出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房口觀察病情變化完成病歷書寫注意弓|流注意觀察生命體征等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書寫口拔除引流管（酌情）膀胱功能鍛煉、拔導(dǎo)尿管（酌情）復(fù)核術(shù)后病理，確定是否行輔助治療病情告知上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院測(cè)殘余尿（已拔除導(dǎo)尿管者）完成出院

26、記錄、病案苜頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食留置引流管、記引流量留置導(dǎo)尿管、記尿量抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補(bǔ)液、維 持水電解質(zhì)平衡復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功其他特殊 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)情況）口停引流記量口停抗生素拔除導(dǎo)尿管（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查血、尿常規(guī)出院醫(yī)囑：全休6周膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo)尿管及測(cè)殘余尿時(shí)間（留置導(dǎo)尿管出院者）口禁盆浴和性生活指導(dǎo)出院帶約主要護(hù)理工作口觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手

27、續(xù)病情變 異記錄無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：護(hù)士簽 名醫(yī)師 簽名輸卵管妊娠臨床路徑（2009年版）一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10 ： 000.101 ）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除 術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202 ）（-）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2 .婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3 .輔助檢查：尿hCG陽(yáng)性或血hCG值升高，超聲提示。（

28、三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 . 一般支持治療：輸液、輸血（必要時(shí)）。2 .手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。3 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10 ： 000.101輸卵管妊娠疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

29、血型、凝血功能；（3 ）血伏hCG和尿hCG ；（4 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。2 .根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（A）手術(shù)日為入院12天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻°2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血俟hCG、血常規(guī)、尿常規(guī)。（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)

30、）執(zhí)行，2 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。1 .有急診手術(shù)指征入院后應(yīng)立即施行手術(shù)。2 .因診斷不明確，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10 ： 000.101 ）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 66.6201/

31、66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名：性別：_年齡：'】診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10天（時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）（住院第3天（術(shù)后第1日）上要診療T作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫口開檢查單上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案兀成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書 寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸 血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢杳術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事

32、項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書與注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等復(fù)查血3 - hCG、血常規(guī)重占八、 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī) 3 -hCG、尿hCG、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性 疾病篩查口盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片備血必要時(shí)行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立即施行手術(shù) 者，住院第12天作為第1天。長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理明日流質(zhì)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥保留腹腔引流管（酌情），記引流里口留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或腰硬聯(lián)合 麻醉卜經(jīng)腹腔鏡或 開腹行輸卵管切開 取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)術(shù)前

33、禁食水抗生素心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）口補(bǔ)液、維持水電平衡其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）拔尿管、停尿管接袋計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑：換藥止痛補(bǔ)液（根據(jù)情況）口血3 - hCG、血常規(guī)主要護(hù)理 工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因I :1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院45天（術(shù)后第23天）住院第4-10天（出院日）主要 診療工作上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書寫口拔除腹腔引流管（酌情） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)

34、及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者 交代出院后的注意事項(xiàng)，女口 ：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重占八、, 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口普食拔除腹腔引流管、停引流計(jì)量（酌情）口改二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥出院醫(yī)囑：復(fù)查血3 - hCG至正?？谌?周禁盆浴和性生活1個(gè)月口避孕指導(dǎo)出院帶約主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)口出院宣教口協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨

35、床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10 ： D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3: 68.39/68.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .病史:月經(jīng)紊亂等；2 .體征:子宮增大、質(zhì)硬；3 .輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2 .無(wú)手術(shù)和麻醉禁

36、忌證；3 .術(shù)前檢查齊全；4 .征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為w11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD10： D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、血型；2 .尿常規(guī)；3 .生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4 .凝血功能；5 .感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6 .心電圖；7 .胸部X光片；8 .超聲檢查；9 .宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT ）；10 .陰道清潔度檢查；11 .

37、其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2 .預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3 .手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4 .術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（A）手術(shù)日為入院第2.4天。1 .麻醉方式:請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，必要時(shí)全麻；2 .術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3 .輸血：必要時(shí)；4 .病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w7天。1 .必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2 .術(shù)后用藥；3 .預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)

38、內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、 切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；2 .相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3 ,切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1 .因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2 .其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3 .術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10 : D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3 : 68.39/68.49）患者姓名： 性別：_年齡：

39、口診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月曰出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日11天時(shí)間住院第1 -3天住院第1 -3天住院第1-3天k要診療1作詢問(wèn)病史、體格檢查 口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 Z完成首次病程記錄完1成入院記錄 Z完成初步診斷口開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢杳上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備二級(jí)醫(yī)師檢診進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書口元成術(shù)前小結(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理 n級(jí)護(hù)理普食陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑：口婦科檢查口陰道清潔度檢查Z靜脈采

40、血血常規(guī)+血型口尿常規(guī)便常規(guī)口凝血功能生化檢杳口感染性疾病篩查心電圖口胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽 胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理 n級(jí)護(hù)理普食陰道上藥口藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉 下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)術(shù)晨禁食水口術(shù)區(qū)備皮靜脈取血交叉?zhèn)溲咕s物皮試生理鹽水10ml，皮試用腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)埋 工作按入院流程做入院介紹入院評(píng)估二進(jìn)行入院健康宣教口講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法 口術(shù)前陰道沖洗、上藥?kù)o脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)刖準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入 睡病情變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有,原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第24日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診 主要診 療下作完成手術(shù)治療 24小時(shí)內(nèi)完成