常見農(nóng)藥中毒的急診診斷和處理_5

1、最新資料推薦常見農(nóng)藥中毒的急診診斷和處理常見農(nóng)藥中毒的急診診斷和處理 常見農(nóng)藥中毒的急診診斷和 處理 四川大學華西醫(yī)院急診醫(yī)學科 何慶 農(nóng)藥中毒的急診處理 中，明確毒物至關(guān)重要。急性中毒發(fā)病急驟、 病情變化迅速、 發(fā)展快，群體中毒， 傷害人群多。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計急性中毒是我國全部疾病死因的第5位。一、急性中毒救治原則 1、切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境，現(xiàn)場急救中，如有毒源繼續(xù)溢漏，應(yīng)盡快切斷毒源。使患者在通風好、 無毒物污染的安全處進行急救和迅速送往醫(yī) 院救治。2 、迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng)：凡心搏和呼吸停止的應(yīng)迅速實行心肺復(fù)蘇（CPR對休克、嚴 重心律失常、 中毒性肺水腫、 呼吸衰

2、竭、中毒性腦病、 腦水腫、 腦疝應(yīng)及時對癥救治。3 、盡快明確毒物接觸史：接觸史包括毒物名稱、 理化性質(zhì)與狀態(tài)、 接觸時間和吸收量， 若不能立即明確， 須及時留取洗胃液、嘔吐物及排泄物送檢測。4 、盡早足量地使用特效解毒劑。當中毒的毒物不明者以對癥處理為先二、急性中毒診斷思維要點有特征性的中毒癥狀和體征與常見內(nèi)科急癥相似；而不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)有可能相近或重疊；對同種毒物中毒在不同的機體中毒的表現(xiàn)也會有差別。因此易發(fā)生誤診或漏診。急性中毒診斷要點是結(jié)合病史與現(xiàn)場調(diào)查，臨床與體格檢查、毒物檢驗等資料去偽存真， 綜合分析。以下幾點尤應(yīng)重視。1 、重視中毒病史的米集，米集相近的中毒病史是診斷的首要

3、環(huán)節(jié)。生產(chǎn)性中毒， 應(yīng)詢問職業(yè)史、 工種、生產(chǎn)過程、 接觸的毒 物種類、數(shù)量、中毒途徑及其他人發(fā)病情況。非生產(chǎn)性中毒要了解個人生活、精神狀態(tài)， 本人和家人經(jīng)常服用藥物和使用的殺蟲劑，還需調(diào)查中毒環(huán)境。2 、重視臨床表現(xiàn)， 熟悉中毒的臨床表現(xiàn)有助于中毒的診 斷及判斷毒物種類： 對于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休 克而原因不明者， 首先要考慮急性中毒的可能。 對不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性外， 診斷思路要 寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷、 高滲性昏迷、 低血糖昏迷、 中暑、急性腦血管病、 顱腦損傷、 肝性腦病、 肺性腦病等。 要特別注意毒物中毒的主要特征表現(xiàn)，即所謂中毒綜

4、合征， 這些綜合特征不僅具有診斷意義還有助于對中毒嚴重性進行判斷。3 、針對性體格檢查病情輕者應(yīng)系統(tǒng)檢查，如有生命危險立即急救，有針對性的檢查，包括生命體征、皮膚、肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、腹部、呼氣味、尿色、等。尤其重要的是,通過針對性查體及時明確接診時危及病人生命的主要問題是什么?4 、重視病情監(jiān)護和實驗室檢查病情17 / 20檢測:主要包括心電、血壓、血氧飽和度、 血氣分析、 肝、腎功厶匕冃能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、 酸堿度、 呼吸、神志等。 毒物檢驗:當中毒不明何毒時， 應(yīng)及時采集剩余毒物以及病人的嘔吐物、 排泄物進行送檢。 及時進行特異性檢驗:如疑有機磷中毒查膽堿脂酶、一氧化碳中毒查碳氧血紅蛋白

5、, 亞硝酸鹽中毒查咼鐵血紅蛋白等。5 、重視判斷病情危重程度，及早發(fā)現(xiàn)、及時救治 出 現(xiàn)下列情況均表示病情危重: 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制:出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、抽搐、驚厥。 中毒性肺水腫。 嚴重的心律失常。 休克。 急性溶血性貧血， 血紅蛋白尿 急性腎功能衰竭、 少尿、尿毒癥。 中毒性肝病。6 、急性中毒預(yù)后判斷影響預(yù)后的因素有中毒途徑：血液呼吸道消化道皮膚。 毒物劑量：越大越危險。 潛伏期：越短越差。 毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預(yù) 后差。 中毒就診時間越長越差。三、急性中毒救治的主要措施 1 、清除尚未吸收的毒物 吸入性中毒 應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場， 保持呼吸道通暢， 呼吸

6、新鮮空 氣，吸氧。接觸中毒 應(yīng)立即脫去污染衣服， 用清水洗凈皮膚。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)先用干布抹去沾染物， 再用水沖洗。經(jīng)口中毒應(yīng)采取催吐、 洗胃、導(dǎo)瀉法以排除尚未吸收毒物。 洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下幾點要特別注意: 洗胃以服毒6小時以內(nèi)最有效。對服毒6小時以上也不應(yīng)放棄洗胃。 洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。 洗胃液多以清水為宜，忌用熱水。 每次灌入量以300500ml為宜，每次洗胃液總量8000 10000ml。 洗胃時應(yīng)注意防止吸入性肺炎、肺水腫和腦水腫。 對深昏迷、 腐蝕性中毒、 揮發(fā)性烴類化學物（如汽油）口服中毒不宜

7、洗胃。2、及時足量使用特效解毒劑。常見毒物中毒的拮抗劑常用特效解毒藥對抗毒物常用特效解毒藥對抗藥物阿托品有機磷、 毒蕈、毛果蕓香堿、新斯的明亞硝酸鈉苦杏仁、桃仁、枇杷仁 解磷定，氯磷定（解磷注射液）有機磷 美蘭（亞甲蘭） 氧原劑 小劑量急救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥，大劑量治療氰化物中毒 重金屬結(jié)合物， 二巰基丙醇砷、汞、銻、鉍、錳及鉛中毒 納洛酮 嗎啡類、乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥 硫代硫酸鈉 砷、 汞、鉛、氰化物、碘及溴中毒解氟靈（乙酰胺）滅鼠藥（氟乙酰胺）亞硝酸異戊酯氰化物中毒， 木薯 二巰基丙磺酸鈉毒鼠強 3、促進毒物的排泄：主要有利尿排毒、透析療法等。引用報告回復(fù)逍遙自然嶄露頭角急救與危重

8、癥版VIPUID 21279精華4積分26帖子390愛醫(yī)幣3422愛心指數(shù)0鮮花1雞蛋0閱讀權(quán)限50注冊 2005-3-15Last edited by逍遙自然 on 2005-4-2 at 05: 38 PM 來自山東東營 狀態(tài)離線#2發(fā)表于2005-3-23 22: 19資料個 人空間 短消息 加為好友 四、有機磷中毒1、中毒機制 有 機磷農(nóng)藥可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收。各品種的毒性可不同，多數(shù)屬劇毒和高毒類，少數(shù)為低毒類。某些品種混合使用時有增毒作用，如馬拉硫磷與敵百蟲、敵百蟲與谷硫磷等混合劑。某些品種可經(jīng)轉(zhuǎn)化而增毒，如1605氧化后毒性增加，敵百蟲在堿性溶液中轉(zhuǎn)化為敵敵畏而毒性更大。

9、有機磷農(nóng)藥（有機磷酸酯類農(nóng)藥）在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶， 膽堿酯酶活性受抑制， 使酶不能起分解乙酰膽堿的 作用，致組織中乙酰膽堿過量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過 度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶一般約經(jīng)48小時即老化，不易復(fù)能。某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用，是由于有機磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶（神經(jīng)毒性酯酶），并 使之老化，而引起遲發(fā)性神經(jīng)病。此毒作用與膽堿酯酶活性無關(guān)。緩釋微膠囊劑型的有機磷農(nóng)藥，作用時間可較長。2 、臨床表現(xiàn)（1）急性中毒 按農(nóng)藥品種及濃度，吸收途徑及機體狀況而異。一般經(jīng)皮膚吸收多在26小時發(fā)病，呼吸道吸入或口服后多

10、 在10分鐘至2小時發(fā)病。各種途徑吸收致中毒的表現(xiàn)基本相似，但首發(fā)癥狀可有所不同。如經(jīng)皮膚吸收為主時常先出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等；經(jīng)口中毒時常先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發(fā)生。表1有機磷中毒的主要癥狀毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 食欲減退、惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、 瞳孔縮小、 呼吸道分泌 物增加、 支氣管痙攣、 呼吸困難、 肺水腫肌束顫動、 肌力減退、 肌痙攣、 呼吸肌麻痹。頭痛、頭暈、 倦怠、乏力、失眠或嗜睡、 煩躁、意識 模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞抑制致呼吸停止。血壓升

11、高、心率加快，病情進展時出現(xiàn)心率減慢、心律失 常 表2有機磷中毒輕重分級輕度 中度 重度 頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、 無力等癥狀，瞳 孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%70%。上述癥狀加重，尚有肌束顫動、 瞳孔縮小、輕度呼吸困 難、流涎、 腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、 意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%50%。除上述癥狀外，尚有肺水腫、 昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。 全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。此外，樂果、敵百蟲等嚴重中毒恢復(fù)期，可發(fā)生突然死亡。常發(fā)生于中毒后315日。多見于口服中毒者。倍硫磷、樂果、久效磷、 敵敵畏、甲胺磷等中毒后2 4天，出現(xiàn)以肢體近端肌肉、

12、屈頸肌、腦神經(jīng)運動支支配的肌肉和 呼吸肌無力為主的臨床表現(xiàn)，稱之為中間型綜合征。包括抬頭、 肩外展、屈髖和睜眼困難，眼球活動受限，復(fù)視, 面部表情肌運動受限，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難，可因呼吸肌麻 痹而死亡。甲胺磷、 丙胺磷、 丙氟磷、 對硫磷、 馬拉硫磷、 伊皮 恩、樂果、敵敵畏、敵百蟲、丙胺氟磷等中毒病情恢復(fù)后445 天出現(xiàn)四肢感覺-運動型多發(fā)性神經(jīng)病， 但與膽堿酯酶活性無關(guān)。3 、治療要點 有機磷農(nóng)藥濺入眼內(nèi)可引起瞳孔縮小，不 一定有全身中毒。過量接觸者立即脫離現(xiàn)場，至空氣新鮮處。皮膚污染時立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時用清水沖洗口服者洗胃后留置胃管，以便農(nóng)藥反流時可再次清洗，如口

13、服 樂果后宜留置胃管23天，定時清洗。無法用胃管洗胃時可作胃造瘺置管洗胃。有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，全血膽堿 酯酶活性正常者； 無明顯癥狀，全血膽堿酯酶活性70%以下者； 或 接觸量大者，均應(yīng)觀察2472小時，及時處理。(1) 特效解毒劑 阿托品：能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制。用藥原則：早期、 適量、 反復(fù)給藥，快速達阿托品化(阿托品化的指標為：瞳孔較前散大； 口干，皮膚干燥； 顏面潮紅；肺部羅音減 少或消失；心率加快等。)°用法：輕度中毒，每次12mg,皮下或肌注，每46小時1次，達阿托品化后改為口服0. 30. 6mg,每日23次。中度

14、中毒，首次25mg,靜注。重度中毒首次1020mg,靜注，如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未 達阿托品化， 則510分鐘后重復(fù)半量或全量；也可用靜滴維持藥量，隨時調(diào)整劑量，達阿托品化，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 改用維持量。如癥狀、體征基本消退，可減量觀察12小時，如病情無反復(fù),可停藥。輕度中毒可單獨應(yīng)用阿托品，中度及重度中毒時合并應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。合并用藥有協(xié)同作用，劑量應(yīng)適當減少。少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小，無全身中毒癥狀者，不必同 阿托品作全身治療，應(yīng)用0. 5%1%可托品滴眼即可。膽堿酯酶復(fù)能劑：常用的肟類復(fù)能劑為解磷定和氯磷定， 復(fù)能劑對不同品種中毒的療效不盡相同，如對1605、1

15、059、蘇化 203、3911等中毒療效顯著； 對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差；對樂果、4049中毒療效不明顯； 對二嗪農(nóng)、 谷硫磷等中毒有不良作 用，但對其他有機磷酸酯雜質(zhì)可能有一定療效。對復(fù)能劑療效不理想的農(nóng)藥中毒，治療以阿托品為主。但目前對復(fù)能劑治療各品種的療效不同的觀點有異議。復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用，中毒后48小時磷酰化膽堿酯酶即老化， 不易重新活化。用法：輕度中毒可不用復(fù)能劑，或輕中度中毒，用氯磷定0. 250. 5g,肌注，或解磷定0. 5g 靜注,必要時2小時后重復(fù)一 次。重度中毒給氯磷定0. 751g或解磷定11. 5g溶于10%葡 萄糖液緩慢靜注，半小時后如病情無明顯好轉(zhuǎn)，可重復(fù)一次

16、，后改 為靜滴，速度一般每小時不超過0. 5g。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。一般應(yīng)用1 2日。用藥過多過快可引起呼吸抑制，應(yīng)立即停藥，施行人工呼吸或 氣管插管加壓給氧。一般短時間即可恢復(fù)自發(fā)呼吸。（2）對癥、支持治療，預(yù)防反跳現(xiàn)象及遲發(fā)性猝死： 口 服者及早徹底洗胃； 適量應(yīng)用阿托品，勿過早停藥；恢復(fù)期避免過 早活動；癥狀消退后繼續(xù)觀察23日,防止出現(xiàn)病情反復(fù)。嚴重中毒恢復(fù)期作心電圖監(jiān)護，及時治療心律失常，以防發(fā)生 扭轉(zhuǎn)性室性心動過速導(dǎo)致死亡。嗎啡類藥物忌用。五、毒鼠強中毒毒鼠強又名沒鼠命， 四二四，三步倒，聞到死，化學名為四亞甲基二砜四氨。輕質(zhì)粉末， 熔點250254C。水中溶解度約0. 25

17、mg/ml,微溶于丙酮，不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和堿中穩(wěn)定（濃度至0. 1N）。在255260C分解，但在持續(xù)沸水溶液中分解。加熱分解,放出氮、硫的氧化物煙?？山?jīng)消化道及呼吸道吸收。不易經(jīng)完整的皮膚吸收。哺乳動物口服的LD50 （最低致死劑量） 為0. 10mg/kg 。大鼠經(jīng)口 LD50 為 0. 1 0. 3mg/kg。小鼠經(jīng)口 MLD為0. 2mg/kg , 經(jīng)皮下的MLD為0. 1mg/kg本品對中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦干有興奮作用，主要引起 抽搐。本品對 -氨基丁酸有拮抗作用，主要是由于阻斷 -氨基丁 酸受體所致，此作用為可逆性的。1、臨床表現(xiàn)動物中毒后興奮跳動、 驚叫、痙攣，四肢僵

18、直。目前多數(shù)中毒案例為口服中毒。輕度中毒表現(xiàn)頭痛、 頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木、 酒醉感。重度中毒表現(xiàn)突然暈倒，癲癇樣大發(fā)作，發(fā)作時全身抽搐、口 吐白沫、小便失禁、意識喪失。腦電圖顯示不同程度異常，病情好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)正常。2、治療要點口服中毒患者應(yīng)立即催吐、洗胃、 導(dǎo)瀉。生產(chǎn)性中毒應(yīng)立即脫離現(xiàn)場對癥及支持治療，抽搐時應(yīng)用苯巴 比妥、安定等止痙。如呼吸、心跳停止，立即施行心肺腦復(fù)蘇?？捎贸好嬲治?，最好用高壓氧，不但能改善缺氧，也可降 低顱內(nèi)壓。有呼吸道阻塞或呼吸抑制時，應(yīng)即作氣管切開或插管。發(fā)生腦水腫時應(yīng)及時給于降顱內(nèi)壓措施，如脫水劑。首選甘露醇20%-250ml,靜注或快速靜滴，必要時

19、24小時內(nèi) 可用24次，在二次給藥間可靜注50%葡萄糖液60100ml。速尿2040mg肌注或靜注，每日23次； 或120mg溶于 250ml溶液中，1小時滴完。利尿酸鈉2550mg溶于10%葡萄糖液2040ml,緩慢靜注， 每日2次。早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。地塞米松3060mg/d或氫化可的松200400mg/d(宜選用氫 化可的松琥珀酸鈉)加入輸液中靜滴，有利于解除腦水腫和提高腦 細胞對毒物與缺氧的耐受性。其它措施均無效時切除減壓術(shù)可作為臨時減顱內(nèi)壓措施。抽搐發(fā)作時間用抗痙藥，如安定靜注或靜滴，每分鐘不超過5mg, 24小時總量不超過100mg,用時注意呼吸抑制。苯妥英鈉0.

20、 25g(5%-5ml),靜注5分鐘左右。對極度興奮、反復(fù)抽搐或伴高熱的患者可考慮用冬眠療法。氯丙嗪和杜冷丁應(yīng)慎用。改善腦細胞代謝促進神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)，常用能量合劑靜脈 滴注， 其組成有ATP2040mg 細胞色素C1530mg 輔酶 A50100單位、 維生素B6100mg等。腦活素1030mg加入510%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴， 60120min滴完。FDP（1, 6-二磷酸果糖）10g,靜滴，每日1次，1周為1療程。 給予抗生物氧化劑治療，如VitE100mg/d,肌注或口服，還原型谷胱甘肽600mg肌注或緩慢靜注。此外，注意全身情況、 糾正水、 電解質(zhì)代謝及酸堿平衡 的紊亂、防

21、止感染、預(yù)防褥瘡的發(fā)生， 防治并發(fā)癥，以及忌用對 中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害的藥物。六、 百草枯中毒 百草枯又名對草快， 為聯(lián)吡啶類化合 物。白色粉末， 不易揮發(fā)， 易溶于水， 稍溶于丙酮和乙醇， 在 堿性介質(zhì)中不穩(wěn)定?？山?jīng)皮膚、呼吸道及消化道吸收。吸收后，通過血液循環(huán)幾乎分布于所有組織和器官，肺中濃度較高。中毒機理與超氧陰離子的產(chǎn)生有關(guān)。屬中等毒性農(nóng)藥。人口服致死量約為3. 0g。1、 診斷要點（1）口服中毒者有口腔、 食道潰爛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等。部分患者出現(xiàn)中毒性肝病。（2）呼吸系統(tǒng)損害表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難， 少數(shù)患者出現(xiàn)肺水腫，嚴重者可因成人呼吸窘迫綜合征死亡。該藥致肺纖維化能

22、力強， 一些患者在急性中毒癥狀控制后， 肺部病變可繼續(xù)發(fā)展，肺纖維化常在第5 9天發(fā)生，2 3周達高峰。最終因肺纖維化、呼吸衰竭而死。(3) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙表現(xiàn)頭痛、頭暈、抽搐、幻覺等。(4) 少數(shù)嚴重患者可發(fā)生心肌損害及急性腎功能衰竭。(5) 該藥有刺激性，可發(fā)生接觸性皮炎，眼結(jié)膜、角膜灼傷。2、治療要點(1)皮膚污染者用肥皂水徹底清洗。(2) 口服中毒者，應(yīng)立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。本品有腐蝕性，洗胃時要小心。(3) 目前尚無特效解毒劑。血液灌流對它的清除率是血液透析的 57倍，最好在服藥后24小時內(nèi)進行，每天1次，持續(xù)1周左右。(4) 早期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素、維生素C及維生素E。(5)

23、眼部受污染者立即用清水沖洗不少于 15分鐘。(6) 對癥及支持療法。(7) 不宜高濃度吸氧。l8J9KaLbMcNdNeOfP gQhRiSjTkUlVmWnX oY oZp#q! r$s%tu*v(w) x-y+z+A0B1C2 D3E4F5G6H7I8 J9KaK bLcMdNe OfPgQhRiSjT k UlVlWmXnYoZp #q! r$s%tu*v (w(x) y-z+A0B1C2D3E4F5G6H7H8l9JaKbLcM dNeOfPgQhRiSiTjUkVIWmX nY oZp#q ! r$s%t% uv*w(x) y-z+A0B1C2D3E4E5 F6G7H8l9JaKb

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