嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范PPT課件

1、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司2016年 基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作意見(jiàn) 掌握重點(diǎn)和要點(diǎn)第1頁(yè)/共56頁(yè)一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)常住居民 居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 診斷明確 精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明（蓋章） 精神科醫(yī)師診斷和復(fù)核診斷表（簽名） 嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表 在家居住 出院患者，包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等第2頁(yè)/共56頁(yè)一、服務(wù)對(duì)象 嚴(yán)重精神障礙 自愿登記：只有6種 精神分裂癥 分裂情感性障礙 偏執(zhí)性精神病 雙相障礙（不包括重性抑郁癥） 癲癇所致精神障礙 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙（不包括單純精神發(fā)育遲滯） 發(fā)病報(bào)告：不限6種 所有精神障礙第3頁(yè)/共56頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容 （一）患者信息管理 （二

2、）隨訪評(píng)估 （三）分類干預(yù) （四）健康體檢第4頁(yè)/共56頁(yè)（一）患者信息管理 納入管理 在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息 全面評(píng)估 同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估， 建立檔案 為其建立居民健康檔案 填寫(xiě)表單 并按照要求填寫(xiě)嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表第5頁(yè)/共56頁(yè)居民健康檔案 嚴(yán)重精神障礙填表事項(xiàng) 在個(gè)人基本信息表“既往史”一欄中，應(yīng)選勾“8重性精神疾病” 如果近1年表現(xiàn)有精神癥狀，應(yīng)在健康體檢表“癥狀”欄選勾“25其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體的精神癥狀 在健康體檢表中的“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題” 欄“神經(jīng)系統(tǒng)”或“其他系統(tǒng)疾病”項(xiàng)選勾

3、“2有”，并填寫(xiě)出所罹患的嚴(yán)重精神障礙疾病名稱第6頁(yè)/共56頁(yè)居民健康檔案 將近1年的住院情況和用藥情況，填寫(xiě)在相應(yīng)的健康體檢表欄中，如果無(wú)，則不需填寫(xiě) 在健康體檢表中的“健康評(píng)價(jià)”欄選勾“2有異常”項(xiàng)，在“異常1或異常2、3、4”的其中一空格中填寫(xiě)“精神和行為異?！?在“健康指導(dǎo)”欄項(xiàng)下補(bǔ)充填寫(xiě)“納入嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)”，有轉(zhuǎn)診指征，選勾“3建議轉(zhuǎn)診” 如果患者存在危險(xiǎn)性危險(xiǎn)，需在“危險(xiǎn)因素控制”欄“7其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)“防攻擊行為”或“預(yù)防自殺自傷”第7頁(yè)/共56頁(yè)性 別1男 2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民

4、族01漢族 99少數(shù)民族血 型1 A型2 B型 3 O型4 AB型 5不詳 / RH：1陰性2陽(yáng)性3不詳 /文化程度1研究生2 大學(xué)本科 3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校 4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳 職 業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1專業(yè)技術(shù)人員 2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員 8無(wú)職業(yè)婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困

5、救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他/藥物過(guò)敏史1無(wú) 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他/暴 露 史1無(wú) 2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間輸 血 1無(wú) 2有：原因 時(shí)間 / 原因 時(shí)間個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)-第8頁(yè)/共56

6、頁(yè)健康體檢表現(xiàn)存主要健康問(wèn)題眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有：精神分裂癥其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有：精神分裂癥住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性 1規(guī)律2間斷3不服藥 利培酮健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常2 2有異常有異常 精神和行為異常 健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 4納入重精管理/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo)） 6建議接種疫苗7其他 7 危險(xiǎn)性行為監(jiān)控內(nèi)容內(nèi)容檢檢 查查 項(xiàng)項(xiàng) 目目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭

7、暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他其他 ：幻覺(jué)、行為怪異第9頁(yè)/共56頁(yè)信息來(lái)源 國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng)接收 嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單 自愿登記：6種，簽署知情同意書(shū) 發(fā)病報(bào)告：不限于6種，不需簽署知情同意書(shū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 出院證，門(mén)診病歷 線索調(diào)查發(fā)現(xiàn) 診斷和復(fù)核診斷第10頁(yè)/共56頁(yè)（二）隨訪評(píng)估 隨訪頻率 對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪 4 次 隨訪內(nèi)容 每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)

8、性評(píng)估 檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等 詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等第11頁(yè)/共56頁(yè)危險(xiǎn)性評(píng)估：6級(jí)危險(xiǎn)性行為：5級(jí) 0 級(jí)：無(wú)符合以下 15 級(jí)中的任何行為 1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為 2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止 3 級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸 說(shuō)而停止 4 級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能 接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺 5 級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者 縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合第12頁(yè)/共56頁(yè)危險(xiǎn)性評(píng)估

9、 先看有無(wú)危險(xiǎn)性，無(wú)是0級(jí)，有是1-5級(jí) 再看是輕還是重，從輕到重分5級(jí) 有多輕就有多輕，是為1級(jí) 有多重就有多重，是為5級(jí) 再直指3級(jí)，只毀物，不傷人，不聽(tīng)勸 偏經(jīng)的是2級(jí)，偏重的是4級(jí) 自殺自傷是4級(jí)第13頁(yè)/共56頁(yè)（三）分類干預(yù) 二個(gè)維度 危險(xiǎn)性行為 精神狀況 社會(huì)功能是否恢復(fù) 精神癥狀是否消失 自知力是否完全恢復(fù) 是否存在藥物不良反應(yīng) 或軀體疾病情況 三個(gè)分類 不穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、穩(wěn)定第14頁(yè)/共56頁(yè)1.病情不穩(wěn)定患者第1維度 若危險(xiǎn)性為 35 級(jí) 第2維度 或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病干預(yù)措施 對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：提出轉(zhuǎn)

10、診意見(jiàn) 啟動(dòng)應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案第15頁(yè)/共56頁(yè)1.病情不穩(wěn)定患者干預(yù)措施 必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，協(xié)助送院治療，2 周內(nèi)了解其治療情況 不要做送診的主體 對(duì)于未能住院的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪 隨訪頻率 2周，2周，再2周第16頁(yè)/共56頁(yè)2.病情基本穩(wěn)定患者第1維度 危險(xiǎn)性為 12 級(jí)第2維度 或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差 首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化第17頁(yè)/共56頁(yè)2.病情基本穩(wěn)定患者干預(yù)措施 分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量 和查找原因?qū)ΠY治療的措施 2 周時(shí)隨

11、訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪 未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1 個(gè)月時(shí)隨訪 隨訪頻率 首次2周，以后1月第18頁(yè)/共56頁(yè)3.病情穩(wěn)定患者 第1維度 危險(xiǎn)性為 0 級(jí) 第2維度 且 精神癥狀基本消失 自知力基本恢復(fù) 社會(huì)功能處于一般或良好 無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 軀體疾病穩(wěn)定 無(wú)其他異常第19頁(yè)/共56頁(yè)3.病情穩(wěn)定患者 干預(yù)措施 繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案 隨訪頻率 3 個(gè)月時(shí)隨訪第20頁(yè)/共56頁(yè)4.分類干預(yù)要求 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育 和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo) 對(duì)家屬提供心理支持和幫助第2

12、1頁(yè)/共56頁(yè)關(guān)于隨訪次數(shù)的補(bǔ)充要求 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好2014年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知 （國(guó)衛(wèi)基層函2014321號(hào)） 適當(dāng)增加重性精神疾?。▏?yán)重精神障礙）患者管理目標(biāo)人數(shù)，提高隨訪補(bǔ)助水平，增加患者隨訪次數(shù) 對(duì)基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的重性精神疾病患者在每年4次隨訪的基礎(chǔ)上增加4次隨訪第22頁(yè)/共56頁(yè)（四）健康體檢 在患者病情許可的情況下征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后 是同意的簽字？還是不同意的簽字？ 每年進(jìn)行 1 次健康檢查 分期做？ 可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括 一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖第23頁(yè)/共56頁(yè)三、服務(wù)流程（第三版）變化在這里第

13、24頁(yè)/共56頁(yè)三、服務(wù)流程（第三版）評(píng)估 分類 干預(yù)第25頁(yè)/共56頁(yè)四、服務(wù)要求 人員配備 （一）配備接受過(guò)嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作。 線索發(fā)現(xiàn) （二）與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并按時(shí)更新。 建立幫扶關(guān)愛(ài)小組第26頁(yè)/共56頁(yè)四、服務(wù)要求 隨訪方式 （三）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 健康指導(dǎo) （四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。 去社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu) 第27頁(yè)/共56頁(yè)五、工作指標(biāo) 嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率 年內(nèi)轄區(qū)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理

14、的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)100第28頁(yè)/共56頁(yè)六、附件 1.嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 2.嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表第29頁(yè)/共56頁(yè)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話戶別1 城鎮(zhèn) 2農(nóng)村 就業(yè)情況1在崗工人 2在崗管理者 3農(nóng)民 4下崗或無(wú)業(yè) 5在校學(xué)生 6退休 7專業(yè)技術(shù) 8其他 9不詳 知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時(shí)間年 月 日初次發(fā)病時(shí)間年 月 日既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11

15、孤僻懶散 12其他 /既往關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除既往治療情況門(mén)診1未治 2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年月日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次目前診斷情況診斷確診醫(yī)院 確診日期最近一次治療效果1臨床痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重 危險(xiǎn)行為1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4其他危害行為 次5自傷 次 6自殺未遂 次 7無(wú)/經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困?？漆t(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年 月 日醫(yī)生簽字嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)2017年個(gè)人信息補(bǔ)充表第30頁(yè)/共56頁(yè)嚴(yán)重精神障礙患者嚴(yán)重精神障礙患者

16、個(gè)人信息補(bǔ)充表精神科醫(yī)師提出，簽名31 姓名：姓名： 編號(hào)編號(hào)第31頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明1. 對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫(xiě)個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。 要注意與表1-3內(nèi)容保持一致2. 監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。 社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)能否行使監(jiān)護(hù)職責(zé)？ 如果患者事實(shí)上無(wú)人監(jiān)護(hù)，需證實(shí)第32頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明3. 監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4. 初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。 空格如何處理：不詳5.既往主要癥狀：根據(jù)患者

17、從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。 不僅僅是目前癥狀，主要癥狀不是全部癥狀 足以達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀？第33頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明6. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。只要有人身自由的限制就應(yīng)是關(guān)鎖7. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。若未住過(guò)精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)“0”，住過(guò)院的填寫(xiě)次數(shù)。8. 目前診斷情況：填寫(xiě)患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫(xiě)確診醫(yī)院名稱和日期。第34頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明9. 臨床痊愈：精神癥狀消失，自

18、知力恢復(fù) 穩(wěn)定臨床痊愈10.危險(xiǎn)行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。 輕度滋事、肇事、肇禍，由公安機(jī)關(guān)判定 椐公安機(jī)關(guān)報(bào)告情況來(lái)填寫(xiě) 如無(wú)法了解或提供，填“0”第35頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明危險(xiǎn)行為： 輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。第36頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明11. 經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀

19、況。貧困指低保戶。12. 專科醫(yī)生意見(jiàn)：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專科醫(yī)生的意見(jiàn)。如沒(méi)有相關(guān)信息則填寫(xiě) “不詳”。 過(guò)去是填寫(xiě)“無(wú)”第37頁(yè)/共56頁(yè)隨訪日期 年 月 日本次隨訪形式1門(mén)診 2家庭訪視 3電話 若失訪，原因1 外 出 打 工 2 遷 居 他 處 3 走 失 4 連 續(xù) 3 次 未 到 訪 5 其 他 如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1 軀體疾病傳染病和寄生蟲(chóng)病 腫瘤 心臟病 腦血管病 呼吸系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病 其他疾病 不詳 2 自 殺 3 他 殺 4 意 外 5 精 神 疾 病 相 關(guān) 并 發(fā) 癥 6 其 他 危險(xiǎn)性評(píng)估0 （0級(jí)） 1

20、（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） 目前癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差危險(xiǎn)行為1輕度滋事次 2肇事次 3肇禍次 4其他危害行為次 5自傷次 6自殺未遂次 7無(wú) 嚴(yán)重精神障

21、礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)2017年的隨訪表第38頁(yè)/共56頁(yè)兩次隨訪期間關(guān)鎖情況 1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除兩次隨訪期間住院情況 0未住院 1目前正在住院 2曾住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú) 2有用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥 2間斷用藥 3不用藥 4醫(yī)囑勿需用藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 9此項(xiàng)不適用治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 9 此項(xiàng)不適用是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況 藥物1：用法：每日(月) 次每次劑量 mg 藥物2：用法：每日(月) 次每次劑量 mg 藥物3：用法：每日(月) 次每次劑量 mg用藥指導(dǎo) 藥物1

22、：用法：每日(月) 次每次劑量 mg 藥物2：用法：每日(月) 次每次劑量 mg 藥物3：用法：每日(月) 次每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名第39頁(yè)/共56頁(yè) 嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表第40頁(yè)/共56頁(yè)嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表要有藥物名稱隨訪期間 第41頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明填表說(shuō)明12+412+41.目前癥狀：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)

23、識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。第42頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明填表說(shuō)明12+412+43.危險(xiǎn)行為：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事、肇事、肇禍 數(shù)據(jù)來(lái)源？公安機(jī)關(guān)4.實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。所有檢查，不限于本院第43頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明填表說(shuō)明12+412+45.服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，

24、但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥。拒絕就醫(yī)，未服藥？即便開(kāi)藥，也不服藥；即便就醫(yī)，也不開(kāi)藥6.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。第44頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明填表說(shuō)明12+412+47.此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問(wèn)到患者。治療效果：痊愈，好轉(zhuǎn)，無(wú)變化，加重臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復(fù)第45頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明填表說(shuō)明12+412+48.是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱（

25、科室）。轉(zhuǎn)診意見(jiàn)：填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診結(jié)果：門(mén)診治療，住院治療第46頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明填表說(shuō)明12+412+49.用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫(xiě)患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫(xiě)明用法。不限于抗精神病藥：主要治療精神障礙用藥10.用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者的總體情況，填寫(xiě)醫(yī)生開(kāi)具的患者需要使用的抗精神病藥物名稱、用法和用量來(lái)源：1.面對(duì)面技術(shù)指導(dǎo)精神科醫(yī)師的治療方案 2.精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn) 3.患者或患者家屬提供精神科門(mén)診意見(jiàn)第47頁(yè)/共56頁(yè)填表說(shuō)明填表說(shuō)明12+412+411.康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。有的放矢，不想當(dāng)然12.下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。是否告知家屬？第48頁(yè)/共56頁(yè)社會(huì)功能評(píng)估要點(diǎn)項(xiàng)目類型良好一般較差個(gè)人生活料理料理個(gè)人起居、飲食、衛(wèi)生等，與病前或正常人無(wú)明顯差距料理個(gè)人起居、飲食、衛(wèi)生等，雖不