申請藥品零售企業(yè)籌建事項(xiàng)的審批

1、成都市藥品零售企業(yè)申辦及變更地址選址服務(wù)表申請人 （企業(yè)名稱）電話號碼申請內(nèi)容新開辦藥店口變更地址申請人（企業(yè)）填寫擬申辦（遷入）詳細(xì)地址經(jīng)營場所面積區(qū)（市）縣街道辦（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）平方米區(qū)（市） 縣食品 藥品監(jiān) 管局審 核填寫是否符合合理布局、方便購藥原則根據(jù)成都巾藥品零售企業(yè)審批程序 規(guī)定要求，新設(shè)藥店經(jīng)營使用而枳 不得低于平方米（使用固積）口是口否實(shí)測面積平方米（使用面積）區(qū)（市） 縣食品 藥品監(jiān) 管局審 核結(jié)論經(jīng)審核，同意（/、同意）在 區(qū)（市）縣街道辦（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）新設(shè)（遷入）該藥店。審核人：，。食品藥品監(jiān)管局印年 月 日備注變更地址涉及跨行政區(qū)劃的，原地址所屬的行政區(qū)劃在區(qū)（市）縣街道辦（鎮(zhèn)

2、、鄉(xiāng)）；填表注意事項(xiàng)：此表一式二份。符合要求的，區(qū)（市）縣食藥監(jiān)局留一份交申辦人一 份，由申辦人將此表與其它申報(bào)材料同時(shí)按規(guī)定向成都市政務(wù)服務(wù)中心成都市食藥監(jiān) 局窗口提交；如果不符合定點(diǎn)要求，則區(qū)（市）縣食藥監(jiān)局留一份存檔備查，交申辦 人一份。藥品零售企業(yè)籌建申請表制#人申請人性質(zhì)聯(lián)系電話擬申辦企 業(yè)名稱擬申辦企 業(yè)類型擬經(jīng)營 類別擬經(jīng)營 方式擬籌建詳 細(xì)地址注冊地址區(qū)（市、縣）使用面積經(jīng)營場所m2庫房地址區(qū)（市、縣）庫房m2擬任法定 代表人情 況姓名身份證號學(xué)歷技術(shù)職稱證件號碼證件號碼擬任企業(yè) 負(fù)責(zé)人情 況姓名身份證號學(xué)歷證件號碼技術(shù)職稱證件號碼擬任質(zhì)量 負(fù)責(zé)人情 況姓名身份證號學(xué)歷證件號碼技術(shù)職稱證件號碼擬任處方 審核員情 況姓名身份證號學(xué)歷證件號碼技術(shù)職稱證件號碼擬經(jīng)營范圍承諾內(nèi)容現(xiàn)我（公司）向成都市食品藥品監(jiān)督管理局遞交擬辦藥品零售（連鎖）企業(yè)籌建申請，我（公司）將按照藥品管理法 、藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范等相 關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及以上申請內(nèi)容進(jìn)行籌建，并鄭重承諾申請內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。如完成籌建后在驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)有未按承諾內(nèi)容進(jìn)行籌建的，我（公司）將承擔(dān)由此帶來的一切法律、 經(jīng)