凱時急性缺血性腦血管病治療中的作用PPT課件

1、急性缺血性腦卒中患者，急性期一般指發(fā)病后多長時間？A 3天B 2周以內(nèi)C 3周以內(nèi)D 1個月第1頁/共41頁醫(yī)藥代表的拜訪率第2頁/共41頁醫(yī)藥代表的專業(yè)度第3頁/共41頁醫(yī)生認同的醫(yī)藥代表專業(yè)性第4頁/共41頁中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60一80。 急性期的時間指發(fā)病后2周內(nèi)。 推薦強度(分四級，I級最強，級最弱) I級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 級：基于B級證據(jù)和專家共識 級：基于c級證據(jù)和專家共識 級：基于D級證據(jù)和專家共識 治療措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)第5頁/共41頁卒中的分類卒中

2、缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第6頁/共41頁CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISSCISS第三稿第三稿檢查欠缺第7頁/共41頁穿支動脈疾病穿支動脈疾病顱內(nèi)外大動脈顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化粥樣硬化主動脈弓粥樣主動脈弓粥樣硬化硬化心源性卒中心源

3、性卒中第8頁/共41頁 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：v 大腦中動脈v 大腦前動脈v 后交通動脈v 眼動脈v 脈絡(luò)膜前動脈 椎-基底動脈系統(tǒng): v 椎動脈v 基底動脈v 大腦后動脈v 小腦上前下后下動脈v 腦橋支Willis環(huán)（腦底動脈環(huán)）:v 前交通動脈 后交通動脈v 溝通二個動脈系統(tǒng)腦動脈系統(tǒng)第9頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.缺血性卒中的初步診斷2.急性卒中的病理生理學3.卒中的血管損傷的判定4.評估卒中全身危險因素5.卒中機制6.卒中的嚴重程度7.病人因素第10頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.缺血性卒中的初步診斷2.2.2.急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學3.3.3

4、.卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4.評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素5.5.5.卒中機制卒中機制卒中機制6.6.6.卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1. 卒中-假卒中2. 缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓第11頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.1.1.缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.急性卒中的病理生理學3.3.3.卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4.評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素5

5、.5.5.卒中機制卒中機制卒中機制6.6.6.卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1. 缺血性腦損傷的嚴重程度2. 腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度3. 判定血管閉塞的程度第12頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.1.1.缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2.急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學3.卒中的血管損傷的判定4.4.4.評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素5.5.5.卒中機制卒中機制卒中機制6.6.6.卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度7.7.7.病人因素病

6、人因素病人因素1.血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）2.血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）第13頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.1.1.缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2.急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學3.3.3.卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.評估卒中全身危險因素5.5.5.卒中機制卒中機制卒中機制6.6.6.卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度卒中的嚴

7、重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1.傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）2.易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)3.其他:高同型半胱氨酸血癥第14頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.1.1.缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2.急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學3.3.3.卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4.評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素5.卒中機制6.6.

8、6.卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1. 原位血栓形成2. 栓塞性卒中3. 腔隙性梗死4. 血流動力學/分水嶺梗死5. 血管痙攣第15頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.1.1.缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2.急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學3.3.3.卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4.評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素5.5.5.卒中機制卒中機制卒中機制6.卒中的嚴重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1. 臨床

9、:NIHSS2. 影像:部位/大小第16頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.1.1.缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷2.2.2.急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學急性卒中的病理生理學3.3.3.卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定卒中的血管損傷的判定4.4.4.評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素評估卒中全身危險因素5.5.5.卒中機制卒中機制卒中機制6.6.6.卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度卒中的嚴重程度7.病人因素1. 年齡2. 既往功能狀態(tài)3. 并發(fā)癥4. 伴發(fā)病5. 心理6. 社會7. 經(jīng)濟8. 價值取向第17頁/共41頁缺血性卒中的診斷步驟1.

10、缺血性卒中的初步診斷2.急性卒中的病理生理學3.卒中的血管損傷的判定4.評估卒中全身危險因素5.卒中機制6.卒中的嚴重程度7.病人因素1. 卒中-假卒中2. 缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓1. 缺血性腦損傷的嚴重程度2. 腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度3. 判定血管閉塞的程度1.血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）2.血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）1.傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）2.易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血

11、小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)3.其他:高同型半胱氨酸血癥1. 原位血栓形成2. 栓塞性卒中3. 腔隙性梗死4. 血流動力學/分水嶺梗死5. 血管痙攣1. 臨床:NIHSS2. 影像:部位/大小1. 年齡2. 既往功能狀態(tài)3. 并發(fā)癥4. 伴發(fā)病5. 心理6. 社會7. 經(jīng)濟8. 價值取向第18頁/共41頁完整的診斷是個體化治療的基礎(chǔ)-進展性卒中的治療進展性卒中的治療治療并發(fā)癥 抗 栓 治 療提高灌注壓清除自由基治療腦水腫第19頁/共41頁急性缺血性腦卒中急性期的治療 一般處理 特異性治療(一)改善腦血循環(huán)(二)神經(jīng)保護(三)其他療法(

12、四)中醫(yī)中藥急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級預(yù)防第20頁/共41頁一般處理 呼吸與吸氧 心臟監(jiān)測與心臟病變處理 體溫控制 血壓控制 血糖監(jiān)控 營養(yǎng)支持第21頁/共41頁特異性治療 (一)改善腦血循環(huán)1溶栓 (1)靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。治療時間窗：發(fā)病后3 h內(nèi)、345 h及6 h內(nèi)。(2)血管內(nèi)介入治療： 1)動脈溶栓： 2)橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)第22頁/共41頁特異性治療(一)改善腦血循環(huán)2抗血小板：推薦意見：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mgd(I級推薦，A級證據(jù))。(2)溶栓治療者，阿司匹林等

13、抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。(3)急性期后可改為預(yù)防劑量(50325 mgd)，對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級推薦，c級證據(jù))。臨床常用具有抗血小板作用的注射劑： 奧扎格雷鈉、川芎嗪、銀杏葉、丹紅、前列地爾第23頁/共41頁特異性治療(一)改善腦血循環(huán)3抗凝：存在爭議推薦意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可 在謹慎評估風險效益比后慎重選擇(級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B

14、級證據(jù))。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(級推薦，B級證據(jù))。臨床常用注射液：肝素、低分子肝素、阿加曲班第24頁/共41頁特異性治療 (一)改善腦血循環(huán)4降纖：推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦 梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級推薦，B級證據(jù))。臨床常用注射液：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶5擴容：推薦意見：(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(級推薦，B級證據(jù))。

15、(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療(級推薦，C級證據(jù))。臨床常用注射液：低分子右旋糖酐第25頁/共41頁特異性治療 (一)改善腦血循環(huán)6擴張血管：推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(級推薦，B級證據(jù))。7其他改善腦血循環(huán)藥物：推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(級推薦，B級證據(jù))。(1)丁基苯酞（恩必普）(2)人尿激肽原酶（尤瑞克林）第26頁/共41頁特異性治療 (二)神經(jīng)保護 依達拉奉：一種抗氧化劑和自由基清除劑. 胞二磷

16、膽堿 吡拉西坦 小牛血清去蛋白注射液 神經(jīng)節(jié)苷脂第27頁/共41頁特異性治療 ( (四) )中醫(yī)中藥推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(級推薦，c級證據(jù))。1中成藥：川芎嗪、丹參、丹紅等2針刺第28頁/共41頁凱時-PGE1脂微球制劑凱時在急性缺血性腦卒中治療中的優(yōu)勢第29頁/共41頁腦血管包括大血管、側(cè)支循環(huán)和微循環(huán)大血管大血管側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)微循環(huán)微循環(huán)腦血管腦血管第30頁/共41頁改善微循環(huán)有效改善再灌注、保護神經(jīng)功能改善腦微血流改善微循環(huán)再灌注抗炎抗氧化抗栓保護內(nèi)皮

17、功能保護血腦屏障改善微循環(huán)改善微循環(huán), ,有效有效改善再灌注、保護改善再灌注、保護神經(jīng)功能神經(jīng)功能第31頁/共41頁PGE1是改善微循環(huán)重要因子擴張微小動脈和毛細血管，改善微循環(huán)血流擴張微小動脈和毛細血管，改善微循環(huán)血流1抑制活性氧，防止組織細胞缺血再灌注損傷抑制活性氧，防止組織細胞缺血再灌注損傷2抑制炎癥反應(yīng)（抑制中性粒細胞激活及黏附分子表達等）抑制炎癥反應(yīng)（抑制中性粒細胞激活及黏附分子表達等）3抑制血小板聚集，抗血栓作用抑制血小板聚集，抗血栓作用4增加紅細胞變形能力，改善微循環(huán)增加紅細胞變形能力，改善微循環(huán)51、Carlson LALancet， 1983，1：155159.2、Tamur

18、a DY,Moore EE,Partrick DA,et Shock,1998,9:171-176. 3、Hafez T, et al. J Surg Res. 2007,138:88-99.4、Koga T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002,46:987-93.5、Miyabe M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001，45(10)：1271一1275.第32頁/共41頁凱時-靶向改善病變血管血流狀況正常情況下，脂微球沿血管壁邊緣流動血管炎性病變時，內(nèi)皮細胞間隙擴大血管壁硬化、受損時，內(nèi)壁變粗糙血管痙攣、光滑的血管壁發(fā)生皺褶凱時在病變部位沉積血流由層流變?yōu)橥牧?，流速由正常變?yōu)楫惓５?3頁/共41頁禁忌：1. 嚴重心衰（心功能不全）患者。2. 妊娠或可能妊娠的婦女。3. 既往對本制劑有過敏史的患者。注意事項：1. 下述患者慎用本品。（1）嚴重心衰（心功能不全）患者，有報告可加重心功能不全的傾向。（2）青光眼或眼壓亢進的患者，有報告可使眼壓增高。（3）既往有胃潰瘍合并癥的患者，有報告可使胃出血。（4）間質(zhì)性肺炎患者，有報告可使病情惡化。2. 用于治療慢性動脈閉塞癥、微小血管循環(huán)障礙的患者。由于本藥的治療是對癥治療