護(hù)理記錄單最新版本

1、科別 姓名年齡性別 床號住院病歷號入院日期護(hù)理級別日期/內(nèi)/意識體 溫脈 搏呼 吸血壓血 糖血氧 飽和 度吸氧入量出量皮 膚 情 況管 路 護(hù) 理氣管 切開 護(hù)理壓 瘡 護(hù) 理病情觀察及措施護(hù)士簽 名C次/分次/分mmHgmmol/L%L/min名稱ml名稱ml顏色 性狀第 頁精選范本護(hù)理記錄單填寫說明一、適用范圍凡入住老年人二、眉欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院 病歷號、入院日期、護(hù)理級別。三、填寫內(nèi)容（一）意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、 嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、澹妄狀態(tài)。（二）體溫：單位為C,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得 數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單

2、位。（三）脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入 測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入 測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（五）血壓：單位為毫米汞柱（mmHg,直接在“血壓” 欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（七）吸氧：單位為升/分（L/min ）,可根據(jù)實(shí)際情況在 相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式, 如鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量1 .入量：單位為毫升（ml）,入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2 .由量：單位為毫升（ml）,由量項(xiàng)

3、目包括：尿、便、嘔 吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。（九）皮膚情況：根據(jù)患者皮膚生現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、由血點(diǎn)、破損、水腫等。（十）管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、 導(dǎo)尿管、引流管、胃管等。（十一）血糖：單位 mmol/L直接在“血糖 ”欄內(nèi)填 入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（十二）氣管切開護(hù)理：按實(shí)際操作填寫（十三）病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情 的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。要求：1 .自理型（一般照顧）：護(hù)理記錄單每周記錄一次2 .介護(hù)I、n、m級（半照顧護(hù)理）：護(hù)理記錄單每周記錄二 次3 .特級護(hù)理（全照顧護(hù)理）：護(hù)理記錄單每日記錄一次，病情 有變化隨時(shí)記錄。老人入住期間，如更改護(hù)