急性心梗溶栓指南1

1、僅供個(gè)人參考急性心肌梗塞溶栓療法指南一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間，目的是使梗塞相關(guān)血管得到 早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。二、選擇對(duì)象的條件1持續(xù)性胸痛半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。2相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián) ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0. 1m V、胸導(dǎo)0. 2m V。3. 發(fā)病w 6小時(shí)者。4. 若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5. 年齡w 70歲。70歲以上的高齡 AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)，有無(wú)高血壓、糖尿病等因素， 因人而異慎重選擇。三、禁忌證1. 兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血等

2、），做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2. 高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21 . 3/13. 3k Pa（160/100mm H g）者。3. 高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4. 有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）史。5. 有出血性視網(wǎng)膜病史。6. 各種血液病、岀血性疾病或有岀血傾向者。7. 嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服50150mg,出院后長(zhǎng)期服用小劑

3、量阿司匹林。（二）靜脈用藥種類(lèi)及方法1. 尿激酶（UK ）:150萬(wàn)IU （約2. 2萬(wàn)IU/kg ）用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml 5%10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí)，皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，持續(xù)35天。2. 鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）:150U用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml 5%10%葡萄糖液體 中，60分鐘內(nèi)靜脈滴入。3. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）:用rt- PA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt- PA:（1）國(guó)際習(xí)用加速給藥法:15mg靜脈推注 ，0. 75mg/kg（不超過(guò)

4、 50mg）30分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg（不超過(guò)35mg ）60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭縲 100mg。近年來(lái)國(guó)內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量為50mg。rt- PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)7001000U,靜脈滴注48小時(shí)，監(jiān)測(cè)APTT維持，在6080秒，以后皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次，持續(xù)35天。五、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（一）臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1. 癥狀及體征：經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度，仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中 有無(wú)出血征象。2. 心電圖記錄：溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,（正后壁、

5、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖）。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。（二 ）用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間可用L ee White三管法，正常為412分鐘；或APTT法，正常為3545秒。僅供個(gè)人參考（三 ）發(fā)病后 6、8、10、12、 16、 20 小時(shí)查 CK 、 CK-MB 。六、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征（一 ）直接指征 :冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況 ,依據(jù) TIMI 分級(jí) ,達(dá)到 II 、III 級(jí)者表明血管再通。（二 ）間接指征1心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開(kāi)始后 2小時(shí)內(nèi)，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián) ST段迅速回降50%。2. 胸痛自輸入溶栓劑開(kāi)始后 23小時(shí)內(nèi)基本消失。3輸入溶栓劑后2

6、3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁 梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清 CK - MB 酶峰提前在發(fā)病 14小時(shí)以?xún)?nèi)或 CK16 小時(shí)以?xún)?nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后612小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征（第 4 條不適用 ），有待以后進(jìn)一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥（一 ）出血1. 輕度出血 : 皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 ）。2. 重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸

7、血者。3. 危及生命部位的出血 :顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。（二 ）再灌注性心律失常 ：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。（三）一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng)（多見(jiàn)于SK或r SK）等。八、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征1再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時(shí)，含服硝酸甘油片不能緩解。2. ST 段再度抬高。3. 血清 CK- MB 酶水平再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞。 若無(wú)明顯出血現(xiàn)象 ，可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物 ，劑量根據(jù)情況 而定。但 SK 或 rSK 不能重復(fù)用 ，可改用其他溶栓劑。九、療效估價(jià)（一 ）心肌梗塞范圍1. 急性早期 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián) ， R 波未消失 ，提示尚有存

8、活心肌。2. 隨著病程的進(jìn)展 ，異常 Q 波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無(wú)擴(kuò)展。（二 ）溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率 （5 周內(nèi) ）1. 急性肺水腫 ，具明顯的臨床癥狀或 X 線征象。2. 心源性休克。3. 嚴(yán)重的心律失常 :室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯。4. 室壁瘤。5. 室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。（三 ）心功能狀態(tài)與左室重塑 （remodeling）1. X線遠(yuǎn)達(dá)片：觀察心影大小及形態(tài)，肺瘀血及心胸比值。2. 超聲心動(dòng)圖和 （或 ）核素心血池檢查 :觀察有無(wú)左室擴(kuò)張 ，室壁運(yùn)動(dòng)異常 ，室壁瘤 ，心室收縮和 （或 ）舒張 功能異常等。（四 ）病死率及隨訪觀察1. 住

9、院病死率 （5 周 ）及死因 （心臟性死亡或非心臟性死亡 ）。2. 長(zhǎng)期隨訪 ，每半年全面復(fù)查一次 （包括心功能檢測(cè) ，登記勞動(dòng)能力和活動(dòng)量 ，心絞痛和再梗塞情況 ，對(duì)死亡者做死因調(diào)查 ）。二級(jí)預(yù)防和溶栓后心肌缺血評(píng)估，以及進(jìn)一步的介入 （PTCA）或冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG） 等治療的必要性選擇 ，在隨訪期中定期進(jìn)行。僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forsc zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personn