壓瘡預防及護理

1、 壓瘡的預防和護理壓瘡的預防和護理壓壓 瘡瘡全球性的患者安全問題全球性的患者安全問題內(nèi)容安排內(nèi)容安排壓瘡的護理管理壓瘡的護理管理壓瘡的預防壓瘡的預防壓瘡的病因?qū)W壓瘡的病因?qū)W壓瘡的定義壓瘡的定義2345各期壓瘡的處理各期壓瘡的處理1壓瘡的定義壓瘡的定義 壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多相關因素或影響因骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關。但這些因素對壓瘡發(fā)素與壓瘡有關。但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。生的重要

2、性仍有待于探索。 （NPUAPNPUAP 20072007） 三力和說壓瘡的病因?qū)W壓瘡的病因?qū)W壓瘡的病因?qū)W壓瘡的病因?qū)W 內(nèi)部因素內(nèi)部因素v運動減少v感覺異常v血管病變v高齡v營養(yǎng)不良 外部因素外部因素v壓力v摩擦力v剪切力v潮濕 1.1.壓力壓力機體組織的壓力耐受性v不同的組織對壓迫有不同的敏感性v肌肉組織最敏感，而皮膚受壓較耐久v壓力作用于皮膚2小時后其下面的肌肉會產(chǎn)生缺血改變v相同壓力作用于皮膚6小時肌肉完全變性2.2.摩擦力摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相同運動趨勢時，兩個接觸面上就會產(chǎn)或有作相同運動趨勢時，兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動

3、的力生阻礙物體運動的力v人體處于不穩(wěn)定的體位，有持續(xù)傾滑的趨勢，人體處于不穩(wěn)定的體位，有持續(xù)傾滑的趨勢，摩擦力就會作用于上皮組織，能去除外層的保摩擦力就會作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加對壓瘡的敏感性護性角化皮膚，增加對壓瘡的敏感性v臨床中可見：床面皺褶不平、存有渣屑；搬運臨床中可見：床面皺褶不平、存有渣屑；搬運時拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大摩擦力。時拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大摩擦力。3.3.剪切力剪切力由兩層組織相鄰表面間滑行而由兩層組織相鄰表面間滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位是由摩擦力和壓力相加而成，

4、與體位有密切的關系有密切的關系3.3.剪切力剪切力作用于深層，引起組織的相對位移作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應，比垂直壓，能切斷較大區(qū)域的血液供應，比垂直壓力更具危害。力更具危害。4 4、潮濕、潮濕v由大小便失禁、引流液污染、出汗等引由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟、皮膚張力下起，導致皮膚浸漬、松軟、皮膚張力下降，易為剪切力和摩擦力所傷。降，易為剪切力和摩擦力所傷。v酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降。力下降。v潮濕被認為能減少皮膚的抵抗力，致潰潮濕被認為能減少皮膚的抵抗力，致潰爛及感染，壓瘡的發(fā)病率約上

5、升爛及感染，壓瘡的發(fā)病率約上升5 5倍。倍。壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的好發(fā)部位v常見常見：坐骨（坐位時坐骨（坐位時24%24%） 骶尾骨（平臥骶尾骨（平臥23%23%）v其次其次：足跟、外踝、髂前上棘足跟、外踝、髂前上棘誰會患壓瘡呢？營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良老年老年臥床臥床。糖尿糖尿病病意識意識障礙障礙有壓有壓瘡史瘡史尿失尿失禁禁大便大便失禁失禁壓瘡的易患人群壓瘡的易患人群壓瘡的預防壓瘡的預防 選擇舒適的體位選擇舒適的體位2減輕壓力減輕壓力3減少摩擦力和剪切力減少摩擦力和剪切力4保護皮膚保護皮膚5選擇合適的壓瘡評估量表選擇合適的壓瘡評估量表1給予營養(yǎng)支持給予營養(yǎng)支持6給予心理支持和健康宣教給予心理支持和健康

6、宣教71 1、選擇合適的壓瘡評估量表、選擇合適的壓瘡評估量表v Braden Scale:壓瘡預測量表:敏感性及特異性較為平衡，適用較廣，內(nèi)外科及老年人。v Waterlow Scale:預測和預防指引，常被推薦。v Gosnell Scale:壓瘡預測量表v Andersen:壓瘡預測量表v Norton Scale:壓瘡預測量表：簡單快速易于使用，適合老年人。2 2、選擇舒適體位、選擇舒適體位3 3、減輕壓力、減輕壓力v在協(xié)助患者翻身時，使用提單式方法幫助患者在協(xié)助患者翻身時，使用提單式方法幫助患者在床上移動，可使皮膚與床單之間無移動，而在床上移動，可使皮膚與床單之間無移動，而通過床單與褥

7、子之間的移動變換患者體位，以通過床單與褥子之間的移動變換患者體位，以避免移動時皮膚損傷。避免移動時皮膚損傷。v長期依靠輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支長期依靠輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起。撐輪椅扶手將臀部抬起。v如雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對側(cè)臀如雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對側(cè)臀部離開椅面，再向另一側(cè)傾斜。部離開椅面，再向另一側(cè)傾斜。3 3、減輕壓力、減輕壓力v 肥胖、病情危重者不宜翻身時，可肥胖、病情危重者不宜翻身時，可抬高床尾抬高床尾3030，每，每2h2h用軟枕墊在患者用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗被的腰骶部，左右交替，便于擦洗被污染或汗液

8、浸漬的皮膚，增加局部污染或汗液浸漬的皮膚，增加局部的透氣性及壓力，使受壓組織交替的透氣性及壓力，使受壓組織交替受壓。受壓。v 仰臥時，在骶尾部的后部墊棉墊或仰臥時，在骶尾部的后部墊棉墊或其它有彈性松軟的物體，來緩沖重其它有彈性松軟的物體，來緩沖重力對骶骨的壓迫。力對骶骨的壓迫。3 3、減輕壓力、減輕壓力v過于消瘦者，骨隆突處可用涼水墊、谷粒墊、蕎過于消瘦者，骨隆突處可用涼水墊、谷粒墊、蕎麥皮褥墊等起到降溫、散熱、散發(fā)潮氣、改善局麥皮褥墊等起到降溫、散熱、散發(fā)潮氣、改善局部血液循環(huán)，間隙性地緩解局部組織受壓情況。部血液循環(huán)，間隙性地緩解局部組織受壓情況。3 3、減輕壓力、減輕壓力4 4、減少摩擦

9、力和剪切力、減少摩擦力和剪切力v盡可能避免使床頭抬高30，以避免剪切力和骶部受壓；v若坐姿，至少每1h更換姿勢一次；若是患者有能力，應該至少15min更換一下重量支撐點，且使用減壓用的椅座墊。v必須抬高時，可在骶尾部墊棉墊，架空骶尾部，以臀部豐富的皮下脂肪代替骶骨承受身體體重。5 5、保護皮膚、保護皮膚v保護皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦保護皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力。力。v新型敷料的應用：皮膚保護膜、薄的水膠新型敷料的應用：皮膚保護膜、薄的水膠體敷料等。體敷料等。何時檢查患者皮膚？何時檢查患者皮膚？每次每次 患者更換體位，便后，換衣服，搬運. 你都有機會檢查和護理風險區(qū)你都有機會檢

10、查和護理風險區(qū)域皮膚域皮膚你需要找到什么？你需要找到什么？v與周圍皮膚明顯不同的皮膚區(qū)域v紅斑、壓之不褪色或紫黯發(fā)硬6 6、給予營養(yǎng)支持、給予營養(yǎng)支持7 7、心理支持和健康教育、心理支持和健康教育壓瘡的預防壓瘡的預防小結小結 壓瘡的預防壓瘡的預防小結小結壓瘡的預防壓瘡的預防誤區(qū)一誤區(qū)一Maklebust(1991)AHCPR(1994):Maklebust(1991)AHCPR(1994): 氣圈使局部血循環(huán)受氣圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血和水阻，造成靜脈充血和水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是肥而刺激皮膚，特別是肥胖者和水腫者不宜使用胖者和水腫者不宜使用v局部按

11、摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示組織水腫、變形、分離。v尸檢證明：凡經(jīng)按摩的部位組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更有研究表明按摩過多組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量低，皮膚濕度降低等問題v應避免按摩為各級壓瘡護理的措施。壓瘡的預防壓瘡的預防誤區(qū)二誤區(qū)二1、過度清潔皮膚壓瘡的預防壓瘡的預防誤區(qū)三誤區(qū)三2、熱水或酒精的消毒劑擦拭皮膚 3、獨自搬運危重患者 使用烤燈等使皮膚干燥，組織使用烤燈等使皮膚干燥，組織細胞代謝及需氧量增加，進細胞代謝及需氧量增加，進而造成細胞缺血甚至壞死。而造成細胞缺血甚至壞死。壓瘡的預防壓瘡的預防誤區(qū)四誤區(qū)四涂抹油膏、凡士林等油劑皮膚透氣涂抹油

12、膏、凡士林等油劑皮膚透氣性下降，其水分蒸發(fā)量維持在一個性下降，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低的水平，遠遠低于正常皮膚的較低的水平，遠遠低于正常皮膚的水分正蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬水分正蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬v應用碘酊等消毒劑，增加皮膚的化學刺應用碘酊等消毒劑，增加皮膚的化學刺激，加重細胞損害，引起不良反應。激，加重細胞損害，引起不良反應。v局部氧療，創(chuàng)造高氧環(huán)境，利用純氧抑局部氧療，創(chuàng)造高氧環(huán)境，利用純氧抑制厭氧菌的生長，造成皮膚局部生理異制厭氧菌的生長，造成皮膚局部生理異常，形成潮濕區(qū)，增加需氧菌感染。常，形成潮濕區(qū)，增加需氧菌感染。壓瘡的預防壓瘡的預防誤區(qū)五誤區(qū)五壓瘡如何分期？壓瘡如何分期？v期壓瘡

13、期壓瘡v期壓瘡期壓瘡v期壓瘡期壓瘡v期壓瘡期壓瘡v難以分期壓瘡難以分期壓瘡v可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷壓瘡的分期局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。1.保護2.促進血運1.完全減壓2.選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料保護，促進淤血吸收、硬結軟化。 傷口特點傷口特點 護理目標護理目標 處理方案處理方案I I 期期真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開放的潰瘍;傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。1.促進上皮爬行2.保護新生上皮組織1.完全減壓2.如有水皰，剪開皰皮 充分引流。3.生理鹽水清洗傷口或皰皮下

14、創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚。4.滲出液較少時，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。 傷口特點傷口特點 護理目標護理目標 處理方案處理方案II II 期期全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉；可有潛行和竇道。1.清除腐肉2.減少死腔3.促進肉芽組織生長4.預防和控制感染1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4.經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。 傷口特點傷口特點 護理目標護理目標 處理方案處理方案 III III 期期全皮層缺損，伴有骨

15、骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深入肌肉和/或支撐組（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。1.清除焦痂和腐肉2.保護暴露的骨骼、肌腱 或肌肉3.減少死腔4.控制感染1.完全減壓完全減壓2.2.生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口3.3.外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱、外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱、 肌肉暴露部位使用水凝膠肌肉暴露部位使用水凝膠 敷料保濕。敷料保濕。4.4.無感染但有焦痂、滲液少的無感染但有焦痂、滲液少的 外層覆蓋水膠體敷料；無感外層覆蓋水膠體敷料；無感 染但滲液多的外層覆蓋滲液吸染但滲液多的外層覆蓋滲液吸 收貼；有感染的收貼；有感染的 外層覆蓋

16、銀外層覆蓋銀離子敷料。離子敷料。5.5.肉芽組織生長良好，包圍骨肉芽組織生長良好，包圍骨 骼、肌腱后，按照骼、肌腱后，按照IIIIII期第期第4 4 步處理傷口。步處理傷口。護理目標 處理方案 IV IV 期期傷口特點傷口特點傷口特點 護理目標護理目標 處理方案處理方案全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。 清除焦痂和腐肉1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.外科清創(chuàng)4.難切除的焦痂和腐肉， 可用無菌刀片在表面 劃痕后，使用水凝膠敷料+水膠體敷料溶解。 難以分期難以分期局部皮膚完整，呈紫色或黑

17、紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋1.保護2.觀察發(fā)展趨勢1.完全減壓2.無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進淤血吸收、軟化硬結。3.有血皰、黑軟者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋，促進愈合4.密切觀察發(fā)展趨勢， 好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；惡化者依據(jù)-期治療原則處理。 傷口特點 護理目標 處理方案 可疑深部組織損傷期可疑深部組織損傷期壓瘡的臨床特征壓瘡的臨床特征v無痛v邊緣硬而干燥，輪廓常成火山口狀v從表皮擴延到皮下及深部組織，有潛行或竇道，不易充分引流v分布于潰瘍面的肉芽組織常成灰色，伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物

18、或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱和骨膜出現(xiàn)炎性改變、增厚、硬化，并可破壞其骨質(zhì)及關節(jié)壓瘡的治療壓瘡的治療全身全身總結總結 NOYES對所有住院病人，在其住院8小時內(nèi)進行評估營養(yǎng)篩查有無營養(yǎng)風險構建全面壓瘡風險評估，評估內(nèi)容包括：1.病例資料 2.活動能力和移動能力3.內(nèi)部和外部風險因素 4.心理社會評估5.失禁情況 6.認知情況運用壓瘡風險評估量表進行全面的皮膚評估圖營養(yǎng)評估壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖NOYES對所有住院病人，在其住院8小時內(nèi)進行評估營養(yǎng)篩查有無營養(yǎng)風險構建全面壓瘡風險評估，評估內(nèi)容包括：1.病例資料 2.活動能力和移動能力3.內(nèi)部和外部風險因素 4.心理社

19、會評估5.失禁情況 6.認知情況運用壓瘡風險評估量表進行全面的皮膚評估圖營養(yǎng)評估壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖NOYES對所有住院病人，在其住院8小時內(nèi)進行評估營養(yǎng)篩查有無營養(yǎng)風險構建全面壓瘡風險評估，評估內(nèi)容包括：1.病例資料 2.活動能力和移動能力3.內(nèi)部和外部風險因素 4.心理社會評估5.失禁情況 6.認知情況運用壓瘡風險評估量表進行全面的皮膚評估圖營養(yǎng)評估壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖營養(yǎng)風險指NRS2002營養(yǎng)評分3分者YESYES采取預防措施：T給予皮膚防護措施T使用有效的持續(xù)減壓支持面（重新分布壓力）T定時翻身T進行患者健康教育是否存在壓瘡有無壓瘡高危風險T使

20、用高規(guī)格的泡沫支撐面（持續(xù)緩解壓力）或有效轉(zhuǎn)換壓力的支持面T給予皮膚防護措施T提高營養(yǎng)支持T增加變換體位次數(shù)T進行患者健康教育NONO構建全面壓瘡風險評估，評估內(nèi)容包括：1.病例資料 2.活動能力和移動能力3.內(nèi)部和外部風險因素 4.心理社會評估5.失禁情況 6.認知情況運用壓瘡風險評估量表進行全面的皮膚評估圖壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖YESYES采取預防措施：T給予皮膚防護措施T使用有效的持續(xù)減壓支持面（重新分布壓力）T定時翻身T進行患者健康教育是否存在壓瘡有無壓瘡高危風險T使用高規(guī)格的泡沫支撐面（持續(xù)緩解壓力）或有效轉(zhuǎn)換壓力的支持面T給予皮膚防護措施T提高營養(yǎng)支持T增加變換體

21、位次數(shù)T進行患者健康教育NONO構建全面壓瘡風險評估，評估內(nèi)容包括：1.病例資料 2.活動能力和移動能力3.內(nèi)部和外部風險因素 4.心理社會評估5.失禁情況 6.認知情況運用壓瘡風險評估量表進行全面的皮膚評估圖壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖YESYES采取預防措施：T給予皮膚防護措施T使用有效的持續(xù)減壓支持面（重新分布壓力）T定時翻身T進行患者健康教育是否存在壓瘡有無壓瘡高危風險T使用高規(guī)格的泡沫支撐面（持續(xù)緩解壓力）或有效轉(zhuǎn)換壓力的支持面T給予皮膚防護措施T提高營養(yǎng)支持T增加變換體位次數(shù)T進行患者健康教育NONO構建全面壓瘡風險評估，評估內(nèi)容包括：1.病例資料 2.活動能力和移動能

22、力3.內(nèi)部和外部風險因素 4.心理社會評估5.失禁情況 6.認知情況運用壓瘡風險評估量表進行全面的皮膚評估圖壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖YESYES采取預防措施：T給予皮膚防護措施T使用有效的持續(xù)減壓支持面（重新分布壓力）T定時翻身T進行患者健康教育是否存在壓瘡有無壓瘡高危風險T使用高規(guī)格的泡沫支撐面（持續(xù)緩解壓力）或有效轉(zhuǎn)換壓力的支持面T給予皮膚防護措施T提高營養(yǎng)支持T增加變換體位次數(shù)T進行患者健康教育NONO構建全面壓瘡風險評估，評估內(nèi)容包括：1.病例資料 2.活動能力和移動能力3.內(nèi)部和外部風險因素 4.心理社會評估5.失禁情況 6.認知情況運用壓瘡風險評估量表進行全面的皮膚

23、評估圖壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖使用壓瘡愈合評估量表；準確進行壓瘡分期；疼痛評估傷口管理：適度合理清創(chuàng)；控制傷口感染；合理選擇傷口敷料；合理使用負壓吸引技術；疼痛管理；制定個性化疼痛管理方案，適當使用局麻藥，止痛藥持續(xù)壓瘡風險評估，每周至少一次壓瘡愈合評估記錄所有評估結果、護理計劃、干預措施持續(xù)風險評估T使用高規(guī)格的泡沫支撐面（持續(xù)緩解壓力）或有效轉(zhuǎn)換壓力的支持面T給予皮膚防護措施T提高營養(yǎng)支持T增加變換體位次數(shù)T進行患者健康教育采取預防措施：T給予皮膚防護措施T使用有效的持續(xù)減壓支持面（重新分布壓力）T定時翻身T進行患者健康教育壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖使用壓瘡愈合評估量表；準確進行壓瘡分期；疼痛評估傷口管理：適度合理清創(chuàng)；控制傷口感染；合理選擇傷口敷料；合理使用負壓吸引技術；疼痛管理；制定個性化疼痛管理方案，適當使用局麻藥，止痛藥持續(xù)壓瘡風險評估，每周至少一次壓瘡愈合評估記錄所有評估結果、護理計劃、干預措施持續(xù)風險評估T使用高規(guī)格的泡沫支撐面（持續(xù)緩解壓力）或有效轉(zhuǎn)換壓力的支持面T給予皮膚防護措施T提高營養(yǎng)支持T增加變換體位次數(shù)T進行患者健康教育采取預防措施：T給予皮膚防護措施T使用有效的持續(xù)減壓支持面（重新分布壓力）T定時翻身T進行患者健康教育壓瘡預防和管理流程圖壓瘡預防和管理流程圖使用壓瘡愈合評估量表；準確進行壓瘡分期；疼痛評估