創(chuàng)傷高級(jí)生命支持ATLSPPT課件

1、什么是ATLS？ ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識(shí) 快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)病人的基本狀況 對(duì)病人進(jìn)行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情 合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時(shí)機(jī)、方式、內(nèi)容等） 確保向病人提供最佳的救護(hù)措施，并且在對(duì)病人進(jìn)行基本狀況評(píng)價(jià)、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過(guò)程中保證這些措施實(shí)施的質(zhì)量第1頁(yè)/共64頁(yè)學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后死亡高峰期 第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見(jiàn)于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管損傷 第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)。多見(jiàn)于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失?第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死

2、亡原因?yàn)閯?chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥第2頁(yè)/共64頁(yè)學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后搶救黃金時(shí)間 創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，與第二個(gè)死亡高峰期重合 強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低第3頁(yè)/共64頁(yè)ATLS原則創(chuàng)傷處理必須掌握三個(gè)原則： 優(yōu)先處理原則 不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則 詳細(xì)的病史對(duì)急性創(chuàng)傷病人的評(píng)估在一開(kāi)始時(shí)是不必需的 第4頁(yè)/共64頁(yè)ATLS必須掌握的搶救技術(shù)對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷的病人進(jìn)行初級(jí)和二級(jí)評(píng)估建立病人的通氣道并實(shí)施人工呼吸成人和嬰兒的經(jīng)口腔/鼻腔氣管插管脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測(cè)定環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)對(duì)休克

3、病人的評(píng)估和處理，特別是威脅生命的出血的識(shí)別深靜脈穿刺術(shù)/ /靜脈切開(kāi)術(shù)胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓心包填塞的識(shí)別和心包穿刺第5頁(yè)/共64頁(yè)ATLS必須掌握的搶救技術(shù) 胸外傷在臨床和影像學(xué)上的識(shí)別 腹腔灌洗、超聲和CT對(duì)腹部病變的評(píng)價(jià) 合并顱腦損傷病人的評(píng)估和治療，包括Glasgow昏迷指數(shù)的使用和CT在顱腦損傷中的應(yīng)用 頭顱和面部外傷的體格檢查 脊髓保護(hù)，以及脊髓損傷的臨床和影像學(xué)評(píng)估 骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評(píng)估和處理 燒傷面積和深度的評(píng)估和容量復(fù)蘇第6頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序 準(zhǔn)備 分類與首次評(píng)估 復(fù)蘇 首次評(píng)估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查 二次評(píng)估 二次評(píng)估相關(guān)輔助檢查 復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測(cè)

4、?？浦委煹?頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-準(zhǔn)備準(zhǔn)備原則：在院內(nèi)準(zhǔn)備階段，所有準(zhǔn)備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速?gòu)?fù)蘇治療 設(shè)備：專門的復(fù)蘇的區(qū)域；合適的氣道設(shè)備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護(hù)設(shè)備；良好的防護(hù)設(shè)施 人員：快速啟動(dòng)創(chuàng)傷救護(hù)組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實(shí)驗(yàn)室和影像科的快速應(yīng)答 協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制第8頁(yè)/共64頁(yè)有組織的團(tuán)隊(duì)工作 隊(duì)長(zhǎng)：協(xié)調(diào), 指揮復(fù)蘇、評(píng)估患者, 對(duì)所需程序/ 研究進(jìn)行序監(jiān)控患者的病程其他醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)成員護(hù)士第9頁(yè)/共64頁(yè)治療和復(fù)蘇程序的優(yōu)先順序即刻/潛在的生命威脅1. 高優(yōu)先順序的領(lǐng)域 氣道/ 呼吸 休克/ 外出血 腦出血 頸椎創(chuàng)傷第10

5、頁(yè)/共64頁(yè)反復(fù)再評(píng)估動(dòng)態(tài)過(guò)程一些損傷需要時(shí)間才能表現(xiàn)出來(lái)在診療過(guò)程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入 “ABCDEs”第11頁(yè)/共64頁(yè)監(jiān)測(cè)生命體征脈搏氧含量出入量實(shí)驗(yàn)室: 動(dòng)脈血?dú)釮CT中心靜脈壓 第12頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估分類：分類：多發(fā)傷多發(fā)傷 有無(wú)生命危險(xiǎn)？休克？大出血？有無(wú)生命危險(xiǎn)？休克？大出血？立刻手術(shù)？立刻手術(shù)？群體傷群體傷傷情分類及標(biāo)志傷情分類及標(biāo)志 不同救治不同救治區(qū)域區(qū)域第13頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估分類: I級(jí)創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理 II級(jí)創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生

6、命危險(xiǎn)或肢體威脅 非創(chuàng)傷服務(wù)收治：醫(yī)院收治的無(wú)生命危險(xiǎn)的、個(gè)別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級(jí)可能）第14頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估I級(jí)創(chuàng)傷 SBP90和/或在送往醫(yī)院途中接受輸血 GCS12或進(jìn)一步惡化的GCS RR308 RTS（校正的創(chuàng)傷積分 ）11 頭部槍傷 開(kāi)放性骨盆骨折 鄰近膝蓋/肘關(guān)節(jié)的穿透性損傷 肢端無(wú)脈搏 創(chuàng)傷性癱瘓 氣道異?；驓夤懿骞懿∪?連枷胸第15頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估II級(jí)創(chuàng)傷1120英尺汽車對(duì)行人創(chuàng)傷、駕駛室內(nèi)的創(chuàng)傷鄰近手腕/踝關(guān)節(jié)切割傷創(chuàng)傷伴隨燒傷多處骨折/開(kāi)放性骨折骨盆骨折/擠

7、壓受傷出現(xiàn)噴出/傾翻性嘔吐醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)使用華法令的創(chuàng)傷病人/妊娠的創(chuàng)傷病人第16頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估 分類與首次評(píng)估的“ABCDE”：A 氣道維持及頸髓保護(hù)B 呼吸和通氣C 包括循環(huán)維持及出血控制D 殘疾評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況E 暴露/環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫第17頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估首次評(píng)估分類中應(yīng)注意特殊人群優(yōu)先處理 兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對(duì)體表面積大 孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變 老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及

8、合并用藥史第18頁(yè)/共64頁(yè)初次檢測(cè) A 氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 第19頁(yè)/共64頁(yè)A 氣道氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 第20頁(yè)/共64頁(yè)Q : 什么原因?qū)е铝撕粑赖膫??Q : 什么是明確的氣道控制適應(yīng)癥 ?第21頁(yè)/共64頁(yè)需要?dú)獾辣Ｗo(hù)需要?dú)獾辣Ｗo(hù)需要通氣需要通氣 意識(shí)喪失 GCS 8 呼吸暫停 神經(jīng)肌肉麻痹 意識(shí)喪失 嚴(yán)重的頜面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血癥 發(fā)紺 吸引的危險(xiǎn) 出血 嘔吐嚴(yán)重閉合性頭部外傷伴有過(guò)度通氣 氣道梗阻的危險(xiǎn)

9、第22頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)估 確定開(kāi)放氣道 對(duì)氣道梗阻的快速評(píng)估 異物, 顏面的/ 下頜骨的 / 氣管的 /咽喉部的撕裂及骨折第23頁(yè)/共64頁(yè)治療 抬起下頜/ 推下巴 清除呼吸道異物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立確定的人工氣道 1.經(jīng)口氣管/ 鼻咽氣管內(nèi)插管 2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開(kāi)第24頁(yè)/共64頁(yè)保護(hù)頸椎 當(dāng)建立呼吸通道時(shí) 手法固定頸椎于一個(gè)適合的位 置是十分必要的 第25頁(yè)/共64頁(yè)重要的注意事項(xiàng) 頸部檢查不能除外頸椎損傷 假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷, 特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識(shí)水平的改變第26頁(yè)/共64頁(yè)缺陷 設(shè)備損壞 麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難 未知的喉部骨折 /

10、氣道的橫斷面不完全 第27頁(yè)/共64頁(yè)A 氣道氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 第28頁(yè)/共64頁(yè)Q : 在最初的檢查時(shí)什么損傷會(huì)引起急性的通氣障礙? 第29頁(yè)/共64頁(yè)損傷可以在初次檢測(cè)中得到鑒別 1. 張力性氣胸 2. 連枷胸伴有肺部挫傷 3. 大量胸腔積血 4. 開(kāi)放性氣胸第30頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)估 視診 / 觸診 /聽(tīng)診 / 叩診 暴露頸部和胸部 呼吸節(jié)律和深度 視診和觸診: 氣管偏斜? 對(duì)稱？胸部運(yùn)動(dòng) ?輔助呼吸肌肉? 損傷的征象 ? 皮下氣腫? 發(fā)紺 ? 胸部聽(tīng)診 叩診: 濁音? 過(guò)清音?第31頁(yè)/共64頁(yè)治療 給予高濃度氧

11、使肺泡通氣 緩和張力性氣胸: 針刺減壓 / 放置胸導(dǎo)管 開(kāi)胸術(shù)的適應(yīng)癥 封閉開(kāi)放性氣胸 脈搏血氧飽合度第32頁(yè)/共64頁(yè)A 氣道氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 第33頁(yè)/共64頁(yè)Q : 什么因素提供了受傷患者的血液動(dòng)力學(xué)改變的證據(jù)？ 第34頁(yè)/共64頁(yè)這些因素包括 1. 意識(shí)水平 2. 皮膚顏色 3. 脈搏 (質(zhì)量, 頻率, 節(jié)律)第35頁(yè)/共64頁(yè) 頸動(dòng)脈搏動(dòng)存在 SBP 60 mmHg 股動(dòng)脈搏動(dòng)存在 SBP 70 mmHg 橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在 SBP 80 mmHg外出血 在初檢中檢出并給于控制手術(shù)干預(yù) 控制內(nèi)出血第36頁(yè)/共64

12、頁(yè)Q : 什么損傷可能造成急性循環(huán)障礙? 第37頁(yè)/共64頁(yè)這些損傷包括 外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞 第38頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)估 鑒別外出血的來(lái)源鑒別內(nèi)出血的潛在來(lái)源 脈搏/ 皮膚顏色,毛細(xì)血管再灌注/ 血壓第39頁(yè)/共64頁(yè)治療 在外出血部位采用直接加壓法.內(nèi)出血是否需要手術(shù)干涉?建立靜脈通路/ 中央/ IO液體復(fù)蘇 / 輸血第40頁(yè)/共64頁(yè)A 氣道氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 第41頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)估 意識(shí)喪失分級(jí)用AVPU標(biāo)準(zhǔn) Alert靈敏的 Voice illicits response不正常的聲音反映

13、 Pain illicits response不正常的疼痛反應(yīng) Unresponsive 無(wú)應(yīng)答 GCS 瞳孔大小, 等圓和反射 第42頁(yè)/共64頁(yè)治療 插管并且允許輕度的過(guò)度通氣給予靜脈甘露醇( 1.5-2.0g/kg )安排腦CT 第43頁(yè)/共64頁(yè)A 氣道氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 第44頁(yè)/共64頁(yè) 暴露 /環(huán)境控制 完全脫掉患者的衣服.防止體溫過(guò)低受傷患者可能處于體溫過(guò)低的狀態(tài)第45頁(yè)/共64頁(yè)復(fù)蘇 逆轉(zhuǎn)對(duì)患者聲明威脅最大的狀況最大程度提高患者的生存率第46頁(yè)/共64頁(yè) 優(yōu)先治療優(yōu)先治療 必要的程序必要的程序 氣道氣道

14、1.1. 上推下巴上推下巴/抬起下巴抬起下巴/2.2. 吸引吸引3.3. 插管插管4.4. 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)( 伴隨頸椎保護(hù)伴隨頸椎保護(hù) ) 呼吸呼吸/換氣換氣/氧合作用氧合作用1.1. 胸部針刺減壓胸部針刺減壓2. 管狀胸廓造口術(shù)管狀胸廓造口術(shù)3.3. 補(bǔ)充供氧補(bǔ)充供氧4.4. 封閉開(kāi)放性氣胸封閉開(kāi)放性氣胸循環(huán)循環(huán)/出血控制出血控制1.1. 靜脈管靜脈管/ 中央管中央管2.2. 靜脈切開(kāi)靜脈切開(kāi)3.3. 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇/輸血輸血4. Thorocostomy大量血胸大量血胸5.5. 急性心包填塞使用心包開(kāi)放術(shù)急性心包填塞使用心包開(kāi)放術(shù) 殘疾殘疾1.1. 發(fā)生小腦幕疝時(shí)鉆孔發(fā)生小腦幕

15、疝時(shí)鉆孔2.2. 靜脈輸入甘露醇靜脈輸入甘露醇 暴露暴露/環(huán)境環(huán)境1.1. 升溫的晶體液升溫的晶體液2.2. 溫度溫度 第47頁(yè)/共64頁(yè)關(guān)于初檢和復(fù)蘇的輔助檢查 心電檢測(cè) 導(dǎo)尿管 胃管 檢測(cè):動(dòng)脈血?dú)?脈搏血氧計(jì)/血壓 X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎 診斷性腹腔灌洗 腹部超聲波掃描第48頁(yè)/共64頁(yè)次要檢測(cè) 直到以下情況發(fā)生則開(kāi)始次要檢測(cè): 完成主要監(jiān)測(cè) /復(fù)蘇成效已經(jīng)很好的建立起來(lái)了/患者顯示出正常的生活機(jī)能 全身評(píng)估 完整的病史和物理檢查 對(duì)所有生命體征的再評(píng)估 獲得了具有指征的X線片 每一個(gè)孔口的導(dǎo)管和指示區(qū) 第49頁(yè)/共64頁(yè)次要檢測(cè) 病史:詳細(xì)的病史 過(guò)敏 以往和現(xiàn)在的用藥情況

16、既往疾病/ 懷孕 末次進(jìn)食 事件/ 與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素 機(jī)械/鈍傷/穿透?jìng)?燒傷/凍傷/危險(xiǎn)環(huán)境 體格檢查 第50頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-復(fù)蘇復(fù)蘇原則： 把搶救生命放在首位 盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能 積極防治全身與局部各種并發(fā)癥 第51頁(yè)/共64頁(yè)ATLS基本程序-復(fù)蘇A：維持氣道與頸椎保護(hù) 建立鼻/口咽通氣道能保持有意識(shí)病人的氣道通暢 顱腦外傷昏迷或GCS 2 29 9 6 6 9 9 1 1 5 5 0 0 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 8 89 9 7 76 6 8 89 9 5 50 0 7 75 5 1 1 4 49 9 0 0 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 第57頁(yè)/共64頁(yè) 維持循環(huán)功能 維持呼吸功能 維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡 監(jiān)測(cè)腎功能 胃腸系統(tǒng)保護(hù) 監(jiān)測(cè)顱壓ATLS基本程序-復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測(cè) 第58頁(yè)/共64頁(yè)次要檢測(cè)的附加因素 直到患者的血液動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定和全身檢查完成的時(shí)候，可以進(jìn)行這些特殊檢查項(xiàng)目 脊柱和四肢骨的X線檢查 頭，胸，腰部，腹部的CT 對(duì)比泌尿系造影 血管造影術(shù) 支氣管鏡檢查