第13章抗心絞痛藥

1、1.1.掌握硝酸甘油、普萘洛爾和鈣拮抗劑抗心絞痛掌握硝酸甘油、普萘洛爾和鈣拮抗劑抗心絞痛 作用的原理和應(yīng)用。作用的原理和應(yīng)用。2.2.熟悉硝酸甘油和普萘洛爾合用的優(yōu)缺點(diǎn)。熟悉硝酸甘油和普萘洛爾合用的優(yōu)缺點(diǎn)。3.3.了解心絞痛的發(fā)生機(jī)制及心絞痛的臨床類型。了解心絞痛的發(fā)生機(jī)制及心絞痛的臨床類型。第一節(jié)第一節(jié) 硝酸酯類硝酸酯類第二節(jié)第二節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥第三節(jié)第三節(jié) 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 心絞痛是冠狀動(dòng)脈心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心供血不足引起的心肌急劇、短暫缺血肌急劇、短暫缺血與缺氧綜合征。與缺氧綜合征。 表現(xiàn)為胸骨后及心表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射

2、至左悶痛，常放射至左上肢。上肢。 是冠心病常見(jiàn)癥狀。是冠心病常見(jiàn)癥狀。（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩左肩（2）疼痛）疼痛性質(zhì)性質(zhì)為為壓榨樣或緊縮樣壓榨樣或緊縮樣疼痛疼痛。重者出汗、面色蒼白，。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)。常迫使患者停止活動(dòng)。（3）常有一定的誘因；）常有一定的誘因；（4）歷時(shí)）歷時(shí)1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。緩解。 （1 1）穩(wěn)定型穩(wěn)定型：活動(dòng)時(shí)發(fā)作，勞累、情緒激：活動(dòng)時(shí)發(fā)作，勞累、情緒激動(dòng)易誘發(fā)；動(dòng)易誘發(fā)； （2 2）變異型變異型：冠脈痙攣引起，：冠脈痙攣引起，與冠脈血流與冠脈

3、血流貯備量減少有關(guān)，貯備量減少有關(guān)，夜間或休息發(fā)作；夜間或休息發(fā)作； （3 3）不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型：可在體力活動(dòng)或休息時(shí)發(fā)：可在體力活動(dòng)或休息時(shí)發(fā)作。作。病因及病理機(jī)制病因及病理機(jī)制冠冠脈脈痙痙攣攣冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化或或血血栓栓冠冠脈脈狹狹窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室肌張心室肌張力增加力增加心肌收縮心肌收縮力增加力增加心率心率無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心心 絞絞 痛痛室室內(nèi)內(nèi)壓壓室室內(nèi)內(nèi)容容積積心肌收縮力心肌收縮力 心心 率率 心室壁張力心室壁張力 O2 耗耗O2供供 冠脈灌

4、冠脈灌注壓注壓冠脈冠脈側(cè)側(cè)支循環(huán)支循環(huán)影響心肌供氧、耗氧的因素影響心肌供氧、耗氧的因素冠脈灌冠脈灌 注時(shí)間注時(shí)間冠狀冠狀A(yù)阻力阻力如何如何 解決？解決？1.舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)， 則冠脈供血增加。則冠脈供血增加。2.舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷 降低，心肌氧需求減少；降低，心肌氧需求減少；3.舒張動(dòng)脈，外周阻力降低，血壓降低，舒張動(dòng)脈，外周阻力降低，血壓降低， 后負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；后負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；4.心率減少，心肌收縮力降低，心肌氧需心率減少，心肌收縮力降低，心肌氧需 求減少。求減少。5.5.

5、抗血小板聚集，抑制血栓形成?？寡“寰奂?，抑制血栓形成。1.1.增加供氧：舒張冠狀動(dòng)脈，解除痙增加供氧：舒張冠狀動(dòng)脈，解除痙 攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。2.2.降低耗氧：舒張動(dòng)、靜脈，降低耗氧：舒張動(dòng)、靜脈，心臟負(fù)心臟負(fù) 荷，荷，室壁張力室壁張力;心率心率; ; 心收縮力。心收縮力。3.3.抗血小板，抗血栓形成抗血小板，抗血栓形成 。1.1.硝酸酯類：如硝酸甘油等。硝酸酯類：如硝酸甘油等。2.2.受體阻斷藥：如普萘洛爾等受體阻斷藥：如普萘洛爾等3.3.鈣通道阻滯藥：如硝苯地平等。鈣通道阻滯藥：如硝苯地平等。 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglyce

6、rin) 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯（Isosorbide Dinitrate） 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯（Isosorbide-5-mononitrate）硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin） 是硝酸酯類的代表藥。臨床用于抗心是硝酸酯類的代表藥。臨床用于抗心絞痛已有一百多年的歷史，至今仍是防治絞痛已有一百多年的歷史，至今仍是防治心絞痛最常用的藥物。心絞痛最常用的藥物。 【體內(nèi)過(guò)程】【體內(nèi)過(guò)程】 口服有首關(guān)消除，生物利用度僅口服有首關(guān)消除，生物利用度僅10%，不宜口服給藥。硝酸甘油能舌，不宜口服給藥。硝酸甘油能舌下含服及皮膚貼劑應(yīng)用，吸收好，作下含服及皮膚

7、貼劑應(yīng)用，吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。在肝臟代謝失用快而維持時(shí)間較短。在肝臟代謝失活，經(jīng)腎排泄?；?，經(jīng)腎排泄。 【藥理作用】【藥理作用】 基本作用是直接松弛血管平滑肌，舒基本作用是直接松弛血管平滑肌，舒張全身靜脈和動(dòng)脈血管，對(duì)小靜脈的舒張張全身靜脈和動(dòng)脈血管，對(duì)小靜脈的舒張作用大于對(duì)小動(dòng)脈的舒張作用，降低心肌作用大于對(duì)小動(dòng)脈的舒張作用，降低心肌耗氧并增加供氧。耗氧并增加供氧?？剐慕g痛機(jī)制：抗心絞痛機(jī)制： 1 1降低心肌耗降低心肌耗O O2 2 舒張容量血管使回心血量減少，降低心舒張容量血管使回心血量減少，降低心臟前負(fù)荷，心室容積和心室內(nèi)壓減少，心室臟前負(fù)荷，心室容積和心室內(nèi)壓減少，心室壁肌張

8、力降低。壁肌張力降低。 舒張阻力血管（較大劑量），使外周總舒張阻力血管（較大劑量），使外周總阻力降低，阻力降低，減少心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧減少心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。量。 2增加缺血區(qū)心肌的供增加缺血區(qū)心肌的供O2：（1）心前負(fù)荷心前負(fù)荷心室舒張末期壓力心室舒張末期壓力利利于血從心外膜下區(qū)流向心內(nèi)膜下區(qū)。于血從心外膜下區(qū)流向心內(nèi)膜下區(qū)。（2）擴(kuò)張冠脈，重新分配冠脈血流，增加）擴(kuò)張冠脈，重新分配冠脈血流，增加缺血區(qū)的血流量。缺血區(qū)的血流量。 選擇性舒張冠選擇性舒張冠A A輸送血管及側(cè)枝循環(huán)血管，血輸送血管及側(cè)枝循環(huán)血管，血液經(jīng)擴(kuò)張的心外膜血管及側(cè)枝血管，流入缺血液經(jīng)擴(kuò)張的心外膜血管及側(cè)枝血

9、管，流入缺血區(qū)小血管，增加缺血區(qū)的供氧量。區(qū)小血管，增加缺血區(qū)的供氧量。 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)用硝酸酯類前用硝酸酯類前硝酸酯類的效應(yīng)硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血輸送血管管阻力血阻力血管管側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)輸送血輸送血管管硝酸酯類增加硝酸酯類增加缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖3保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞: 硝酸酯類釋放硝酸酯類釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對(duì)心?。┑任镔|(zhì)釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。細(xì)胞具有保護(hù)作用。 4. 抗血栓形成抗血栓形成

10、: NO還能抑制血小板聚集和黏還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用。附，具有抗血栓形成的作用。硝酸甘油擴(kuò)張血管的機(jī)制硝酸甘油擴(kuò)張血管的機(jī)制 硝酸酯類藥物能在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮硝酸酯類藥物能在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生產(chǎn)生NO，通過(guò)，通過(guò)NO擬內(nèi)擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子（源性血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）而起作用。）而起作用。也有人認(rèn)為，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜也有人認(rèn)為，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜內(nèi)（內(nèi)（SH）結(jié)合，形成）結(jié)合，形成NO產(chǎn)生作用。產(chǎn)生作用?！九R床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】1 1各型心絞痛：速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、各型心絞痛：速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、能迅速控

11、制發(fā)作，為勞累性心絞痛首選能迅速控制發(fā)作，為勞累性心絞痛首選藥物。藥物。 一般舌下含一般舌下含0.30.30.6mg0.6mg或噴霧劑每或噴霧劑每次次0.4mg0.4mg，必要時(shí)，必要時(shí)minmin再給一次再給一次預(yù)防：貼膜劑。預(yù)防：貼膜劑。 2.2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用，減少心肌耗氧急性心肌梗死：早期應(yīng)用，減少心肌耗氧量，可降低前壁心肌梗死的病死率，減少量，可降低前壁心肌梗死的病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生3.CHF3.CHF：減少心臟前、后負(fù)荷，用于重度及難：減少心臟前、后負(fù)荷，用于重度及難治性心功能不全的治療。治性心功能不全的治療?！静涣挤磻?yīng)】【不良反應(yīng)】 1.1.血管舒張所致不

12、良反應(yīng)血管舒張所致不良反應(yīng) 2.2.高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 3.3.耐受性耐受性 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高，搏動(dòng)腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高，搏動(dòng)性頭痛，性頭痛，顱腦損傷、顱內(nèi)出血者禁用顱腦損傷、顱內(nèi)出血者禁用。 面部潮紅，體位性低血壓，暈厥；面部潮紅，體位性低血壓，暈厥； 眼內(nèi)血管擴(kuò)張眼內(nèi)血管擴(kuò)張眼內(nèi)壓升高，眼內(nèi)壓升高，青光眼禁青光眼禁用用；反射性心率增快反射性心率增快，心肌收縮力加強(qiáng)，耗，心肌收縮力加強(qiáng)，耗氧量氧量 增加加重心絞痛發(fā)作增加加重心絞痛發(fā)作 。2. 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥：超劑量時(shí)超劑量時(shí)3. 耐受性耐受性： （1）連續(xù)服用）連續(xù)服用23周后周后 即

13、可出現(xiàn)；即可出現(xiàn)； （2）間歇給藥法）間歇給藥法:產(chǎn)生耐受性后產(chǎn)生耐受性后, 停藥停藥12周周,使耐受性消退。使耐受性消退。4.4.用藥監(jiān)護(hù)用藥監(jiān)護(hù)指導(dǎo)病人正確的用藥方法和正確用量。放于指導(dǎo)病人正確的用藥方法和正確用量。放于舌下，使其逐漸溶解。舌下，使其逐漸溶解。如含服一片后，疼痛未能緩解，如含服一片后，疼痛未能緩解，5min5min后再用后再用一次，若一次，若15min15min仍不能緩解應(yīng)立即到醫(yī)院就診仍不能緩解應(yīng)立即到醫(yī)院就診應(yīng)用軟膏劑時(shí)，將軟膏在皮膚上均勻地涂一薄應(yīng)用軟膏劑時(shí)，將軟膏在皮膚上均勻地涂一薄層，并經(jīng)常輪換位置。層，并經(jīng)常輪換位置。硝酸異山梨酯（硝酸異山梨酯（Isosorbi

14、de Dinitrate） 特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久。特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久。對(duì)心絞痛發(fā)作療效不如硝酸甘油確切可靠，對(duì)心絞痛發(fā)作療效不如硝酸甘油確切可靠，主要口服用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗死后心主要口服用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗死后心衰的長(zhǎng)期治療。衰的長(zhǎng)期治療。 療效與硝酸異山梨醇酯相似。療效與硝酸異山梨醇酯相似。 口服生物利用度口服生物利用度100%100%，起效快，維持長(zhǎng)，起效快，維持長(zhǎng)， 主要用于預(yù)防心絞痛，效果較硝酸異山梨主要用于預(yù)防心絞痛，效果較硝酸異山梨 酯好。酯好。普萘洛爾普萘洛爾(Propranolol) (Propranolol) 【藥理作用】藥理作用】 主要通過(guò)阻滯過(guò)

15、多的主要通過(guò)阻滯過(guò)多的兒茶酚胺兒茶酚胺興奮興奮受體，減慢心率，減弱收縮力，從而減少受體，減慢心率，減弱收縮力，從而減少心作功和心作功和心氧耗心氧耗達(dá)到抗心絞痛作用。達(dá)到抗心絞痛作用?！舅幚碜饔谩俊舅幚碜饔谩?1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量: : 2. 2.改善缺血區(qū)供血改善缺血區(qū)供血: :心率，舒張期延長(zhǎng)，冠脈心率，舒張期延長(zhǎng)，冠脈灌注灌注；阻斷；阻斷22受體，非缺血區(qū)血管收縮，阻力受體，非缺血區(qū)血管收縮，阻力，促使血液流向缺血區(qū)。促使血液流向缺血區(qū)。3.3.改善心肌代謝改善心肌代謝：脂肪代謝減少，糖代謝相對(duì)增脂肪代謝減少，糖代謝相對(duì)增強(qiáng)，降低心肌的耗氧量。強(qiáng)，降低心肌的耗氧量。 4.4

16、.其他：其他：促進(jìn)氧合血紅蛋白解離促進(jìn)氧合血紅蛋白解離 ; ;抑制缺血時(shí)血小抑制缺血時(shí)血小板聚集。板聚集。【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 1.1.治療心絞痛治療心絞痛 自發(fā)性心絞痛除外。用于對(duì)硝酸酯類自發(fā)性心絞痛除外。用于對(duì)硝酸酯類 耐受或療效差的患者，常和硝酸酯類聯(lián)耐受或療效差的患者，常和硝酸酯類聯(lián) 合應(yīng)用提高療效。特別適用于心率快和合應(yīng)用提高療效。特別適用于心率快和 伴有高血壓的心絞痛患者。伴有高血壓的心絞痛患者。硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 兩藥均可降低心肌耗氧量；兩藥均可降低心肌耗氧量； 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起

17、的心率加快；的心率加快； 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；容積增大；作用作用硝酸酯類硝酸酯類受體受體阻斷藥阻斷藥硝酸酯硝酸酯+受受體阻斷藥體阻斷藥動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓心率心率（反射性）反射性）心肌收縮力心肌收縮力（反射性）反射性）抑制抑制/不變不變射血時(shí)間射血時(shí)間縮短縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)不變不變舒張期灌流時(shí)舒張期灌流時(shí)間間縮短縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)左室舒張末壓左室舒張末壓不變不變/降低降低心臟容積心臟容積不變不變/縮小縮小 2. 2.治療高血壓治療高血壓 3.3.治療心律失常治療心律失常 4.4.其他其他 通過(guò)對(duì)心肌和血管平滑肌的鈣通道阻通過(guò)對(duì)心肌和血管平滑肌的鈣通道阻

18、滯作用，降低心肌耗氧量；增加冠脈流量滯作用，降低心肌耗氧量；增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；而改善缺血區(qū)的供血供氧；是臨床用于預(yù)是臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥，特別是對(duì)變異防和治療心絞痛的常用藥，特別是對(duì)變異型心絞痛療效最佳。型心絞痛療效最佳。 常用藥物：常用藥物： 硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine Nifedipine 心痛定）心痛定） 維拉帕米（維拉帕米（Kdrapamil Kdrapamil 異搏定）異搏定） 地爾硫卓（地爾硫卓（DiltiazemDiltiazem）【藥理作用】【藥理作用】 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 舒張血管，降低外周阻力，舒張血管，降低外周阻力，前、后負(fù)荷前、后負(fù)荷 心率，心率，收縮力；收縮力；2.2.增加心肌供氧量增加心肌供氧量擴(kuò)張冠脈，改善缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈，改善缺血區(qū)供血心率減慢，舒張期延長(zhǎng)，心率減慢，舒張期延長(zhǎng)，冠脈灌注時(shí)間。冠脈灌注時(shí)間。 3.3.保護(hù)缺血心肌、抑