醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：多器官功能障礙綜合征

1、1多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征( (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)MODS)2創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭戰(zhàn)戰(zhàn) 爭爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī)醫(yī) 療療急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭320世紀(jì)初世紀(jì)初結(jié)腸切除術(shù)后，吻合口裂開造成腹膜炎，結(jié)腸切除術(shù)后，吻合口裂開造成腹膜炎，6周后死亡周后死亡。尸檢顯示：尸檢顯示：局灶性肺炎局灶性肺炎急性腎小球壞死急性腎小球壞死腎小球血管血栓腎小球血管血栓大范圍急性重型肝炎大范圍急性重型肝炎多發(fā)性脾梗死多發(fā)性脾梗死腎上腺自身溶解。腎上腺自身溶解

2、。420世紀(jì)初世紀(jì)初出血性胰腺炎，經(jīng)過長時間的支持性治療后死亡。出血性胰腺炎，經(jīng)過長時間的支持性治療后死亡。尸檢顯示：尸檢顯示：肺炎肺炎廣泛肝壞死廣泛肝壞死急性腎小管壞死急性腎小管壞死腸道多發(fā)性潰瘍腸道多發(fā)性潰瘍 5多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面多器官衰竭綜合征多器官衰竭綜合征( (MOFS）多器官衰竭多器官衰竭(MOF)多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭 MSOF序貫系統(tǒng)衰竭序貫系統(tǒng)衰竭多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征6患者患者, ,男男, ,43歲。飲酒后腹脹歲。飲酒后腹脹1天天, ,急劇上腹痛急劇上腹痛3小時。小時。查體查體:T36.1

3、, ,P86bpm, ,R19bpm, ,Bp128/94mmHg，心肺（心肺（-）。左上腹明顯壓痛）。左上腹明顯壓痛, ,輕度反跳痛。移動性濁音輕度反跳痛。移動性濁音(-)。輔助檢查輔助檢查: 淀粉酶淀粉酶1970U/L,血糖血糖8.2mmol/L,血常規(guī)血常規(guī):WBC10109/L, , N70%, , L28%。B超超:急性胰腺炎。急性胰腺炎。診斷為急性胰腺炎診斷為急性胰腺炎, ,給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液及對癥治療及對癥治療, ,病情未見好轉(zhuǎn)。病情未見好轉(zhuǎn)。Clinical Example7兩天后上腹疼痛加重兩天后上腹疼痛加重, ,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促

4、伴發(fā)熱心慌和呼吸急促給予高流量氧不能緩解給予高流量氧不能緩解, ,動脈動脈血氧飽和度血氧飽和度87% , ,持續(xù)下降。持續(xù)下降。尿少尿少, , 24 小時小時180毫升。毫升。查體查體: : T38.3, , P123次次/分分, , R42次次/分分, , Bp103/72mmHg。神。神志恍惚。雙肺呼吸音粗志恍惚。雙肺呼吸音粗, ,可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明顯膨隆顯膨隆, ,腹肌緊張腹肌緊張, ,全腹壓痛全腹壓痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹為重。移動性濁音左上腹為重。移動性濁音(+)。腸鳴音消失。腸鳴音消失。生化生化: :ALT83.40u/L, ,

5、 AST163.40u/L, ,總膽紅素總膽紅素57.1mol /L, ,直直接膽紅素接膽紅素39.30mol/L, , 尿素氮尿素氮19.29mmol/L, ,肌酐肌酐206.3mol/L, ,血糖血糖16.1mmol/L, ,淀粉酶淀粉酶350.10U/L, ,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L。8血常規(guī)血常規(guī): : WBC13.1109/L, , N80.6%, , L13%。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? : pH7.436, , PaO258mmHg, , PaCO228.7mmHg, , HCO3- 19mmol/L, , BE - 5mmol/L。胸片胸片:

6、 :雙肺透光度減低雙肺透光度減低, ,肺紋理增多肺紋理增多, ,邊緣模糊邊緣模糊。ECG: : ST-T下移下移3mm。Question1.除胰腺外除胰腺外, ,患者還有哪些器官受到了影患者還有哪些器官受到了影響？響？2.應(yīng)如何診斷？應(yīng)如何診斷？9主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容概念概念病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療與處理治療與處理 10概念概念多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（ multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在多種）是指在多種急性致病因素急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相所致機(jī)體原發(fā)病變的

7、基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)繼引發(fā) 2個或個或 2 個以上器官個以上器官同時或序貫同時或序貫出現(xiàn)的出現(xiàn)的可逆性功能障礙可逆性功能障礙。11相關(guān)概念相關(guān)概念 u全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 (Systemic inflammatory response syndrome):是指機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)是指機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。u膿毒癥：膿毒癥：是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭。功能障礙和（或）循環(huán)衰竭。u

8、嚴(yán)重膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥：又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭。又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭。u膿毒性休克：膿毒性休克：是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無法糾正持是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有，伴有組織低灌注。組織低灌注。12主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容概念概念病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療與處理治療與處理 13病因病因非感染性損傷因素：非感染性損傷因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷凍傷或大面積燒傷凍傷或大面積燒傷大量失血大量失血休克休克嚴(yán)重急性胰

9、腺炎嚴(yán)重急性胰腺炎擠壓綜合征擠壓綜合征急性中毒急性中毒 感染性因素感染性因素全身感染全身感染嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染感染性休克感染性休克 14主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容概念概念病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療與處理治療與處理 15發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)二次打擊或雙相預(yù)激二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血、再灌注損傷組織缺血、再灌注損傷基因調(diào)控基因調(diào)控16痰培養(yǎng)中為什么有大腸桿菌17 原存在腸腔內(nèi)的細(xì)菌原存在腸腔內(nèi)的細(xì)菌/ /內(nèi)毒素內(nèi)毒素, ,通過某種途徑越過通過某種途徑越過腸

10、屏障腸屏障, , 進(jìn)入體循環(huán)及肝、進(jìn)入體循環(huán)及肝、脾、肺等遠(yuǎn)隔器官的過程。脾、肺等遠(yuǎn)隔器官的過程。 細(xì)菌移位細(xì)菌移位 Bacterial translocation各種原因引起腸黏膜各種原因引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道透性損傷、萎縮、腸道透性增加增加、腸菌群失調(diào)腸菌群失調(diào), ,導(dǎo)導(dǎo)致細(xì)菌移位。致細(xì)菌移位。腸屏障功能障礙腸屏障功能障礙(Intestinal barrier dysfunction)概概 念念18生生 態(tài)態(tài) 屏屏 障障機(jī)機(jī) 械械 屏屏 障障化化 學(xué)學(xué) 屏屏 障障免免 疫疫 屏屏 障障腸道腸道細(xì)菌細(xì)菌腸粘膜腸粘膜上皮上皮分泌物分泌物分泌型分泌型IgA (sIgA）菌群紊亂菌群紊亂缺血缺

11、血、缺氧缺氧分泌減少分泌減少殺菌力減弱殺菌力減弱抑制抑制 sIgA 合成合成復(fù)復(fù) 合合 腸腸 屏屏 障障腸腸屏屏障障功功能能障障礙礙19血液途徑血液途徑淋巴途徑淋巴途徑直接透腸壁直接透腸壁途徑途徑細(xì)菌移位可能途徑：細(xì)菌移位可能途徑：20SIRSMODS細(xì)菌移位與細(xì)菌移位與MODS創(chuàng)傷創(chuàng)傷休克休克燒傷燒傷感染感染腸道既是腸道既是SIRS始動器官始動器官, ,又是又是SIRS靶器官靶器官21發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)二次打擊或雙相預(yù)激二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血、再灌注損傷組織缺血、再灌注損傷基因調(diào)控基因

12、調(diào)控22代償性抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征綜合征(CARS(CARS）7070年代中期年代中期至至8080年代中期年代中期嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染有效地控制感染有效地控制感染ACCP/SCCM ACCP/SCCM 19921992年年全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征綜合征(SIRS)(SIRS)掀起炎癥掀起炎癥介質(zhì)研究介質(zhì)研究的高潮的高潮19961996年年重視抗炎因子重視抗炎因子的研究的研究炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡,任何一任何一方的過度優(yōu)勢均可以造成炎癥失控。方的過度優(yōu)勢均可以造成炎癥失控。23 促促 炎炎 反反 應(yīng)應(yīng)抗抗 炎炎 反反 應(yīng)應(yīng)C

13、ell activationCell eliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxin局部反應(yīng)期局部反應(yīng)期 / 炎癥反應(yīng)始動期炎癥反應(yīng)始動期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持24 抗抗 炎炎 反反 應(yīng)應(yīng)Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxin 促促 炎炎 反反 應(yīng)應(yīng)Cell activationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎癥反應(yīng)綜合征（全身性炎癥反應(yīng)綜合

14、征（SIRS ）期）期定義：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激定義：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞的炎癥介質(zhì)，宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞的炎癥介質(zhì)，從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。炎癥介質(zhì)過度釋放炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)25SIRS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 免疫功能免疫功能 失失 調(diào)調(diào) 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 激激 活活 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 釋釋 放放 生生 理理 效效 應(yīng)應(yīng) 26SIRS炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 27符合以下兩項或兩項以上：符合以下兩項或兩項以上：1 T38 2 HR90次次/min 3 呼

15、吸呼吸20次次/min或或PaCO212109/L或或4109/LSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：28 促促 炎炎 反反 應(yīng)應(yīng)抗抗 炎炎 反反 應(yīng)應(yīng)Cell activationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2 Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代償性抗炎反應(yīng)綜合征（代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期）期定義定義: :指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時，體內(nèi)釋放指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時，體內(nèi)

16、釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。抗抗 炎炎 反反 應(yīng)應(yīng) Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin抗炎介質(zhì)過度釋放抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低免疫功能降低易感性增高易感性增高29SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)SIRS+CARS=MARS過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng)C

17、ARS IL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持續(xù)免疫抑制持續(xù)免疫抑制 TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-830 局部局部反應(yīng)期反應(yīng)期炎癥反炎癥反應(yīng)始動應(yīng)始動 期期SIRS期期C

18、ARS期期MODS其過程分為其過程分為5 5個階段個階段: :31感染、感染、SIRSSIRS與膿毒癥關(guān)系與膿毒癥關(guān)系 32促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全全 身身 反反 應(yīng)應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過度 免疫功能障礙免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休休 克克 SIRS過度 局部促炎介質(zhì)局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì)

19、 33發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)二次打擊或雙相預(yù)激二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血、再灌注損傷組織缺血、再灌注損傷基因調(diào)控基因調(diào)控34第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康康 復(fù)復(fù) SIRS 康康 復(fù)復(fù) MODS 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制二次打擊學(xué)說二次打擊學(xué)說MODS機(jī)制學(xué)說35發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸道屏障功能破壞、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)二次打擊或雙相預(yù)

20、激二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血、再灌注損傷組織缺血、再灌注損傷基因調(diào)控基因調(diào)控36 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝無氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的MODS37主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容概念概念病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療與處理治療與處理 38 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時間間隔有一定的時間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀

21、態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 39 呼吸加快呼吸加快心率加速心率加速血壓低血壓低神志改變神志改變尿量減少尿量減少休克休克必須考慮到必須考慮到MODS的可能性的可能性40發(fā)生時間發(fā)生時間創(chuàng)傷、感染后創(chuàng)傷、感染后2472小時小時發(fā)生率發(fā)生率83%100%主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征*:進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、低氧血癥(PaO250mmHg )等等。Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDSMODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高高 一、肺的功能變化一、

22、肺的功能變化Functional Changes of the Lungs41ARDS急性起病，既往心肺功能相對正常，有引起急性起病，既往心肺功能相對正常，有引起ARDS的危的危險因素。險因素。進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸2828次次/ /分分明顯缺氧的臨床表現(xiàn)，但常用的給氧方法不能緩解，明顯缺氧的臨床表現(xiàn)，但常用的給氧方法不能緩解，變換體位無效。變換體位無效。血?dú)夥治觯何肟諝鉅顟B(tài)血?dú)夥治觯何肟諝鉅顟B(tài)PaOPaO2 260mmHg60mmHg，無低通氣量，無低通氣量的表現(xiàn)，的表現(xiàn)，PaCOPaCO2 2 35mmHg35mmHg。氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO(PaO2 2/FiO/

23、FiO2 2) )200200；ALI300ALI300。X X線胸片可出現(xiàn)雙肺模糊影。線胸片可出現(xiàn)雙肺模糊影。42肺易受累的原因肺易受累的原因v是循環(huán)血液的重要濾器是循環(huán)血液的重要濾器v是呼吸與代謝的重要器官是呼吸與代謝的重要器官43二、腎的功能變化二、腎的功能變化Functional Changes of the Kidneys腎功能衰竭腎功能衰竭發(fā)生率發(fā)生率40%55%，僅次于肺和肝僅次于肺和肝主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時需透析重時需透析。44腎功能障礙決定腎功能障礙決定MODS的的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸v

24、有腎功能衰竭者多死亡有腎功能衰竭者多死亡v無腎功能衰竭者即使有無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有希個器官衰竭也有希望存活。望存活。45三、肝的功能變化三、肝的功能變化Functional Changes of the Liver肝功能障礙肝功能障礙發(fā)生率發(fā)生率僅次于肺僅次于肺發(fā)生時間發(fā)生時間在肺腎之后或最先在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無肝黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。性腦病。46創(chuàng)傷、休克、感染創(chuàng)傷、休克、感染肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受損胞受損炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 解毒功能解毒功能 肺及其他器官功能障礙肺及其他器官功能障礙47四、胃腸道的功能變化四、胃

25、腸道的功能變化Functional Changes of the Gastrointestinal Tract主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。功能減退和腸屏障功能減退。確診確診內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血48創(chuàng)傷、休克、感染創(chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注微循環(huán)血液灌注 粘膜變性壞死，通透性粘膜變性壞死，通透性 胃腸粘膜屏障功能胃腸粘膜屏障功能 腸源性感染腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥甚甚 至至 膿膿 毒毒 血血 癥癥49五、心臟的功能變化五、心臟的功能變化Functional Changes of

26、 the Heart心功能障礙發(fā)心功能障礙發(fā)生率生率10% 23%早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)高排低阻：心指數(shù) ，外周阻力，外周阻力 ，組織攝取，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴(kuò)利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴(kuò)血管作用有關(guān)。血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力急性心力衰竭：心肌收縮力 、心輸出量、心輸出量 、心指數(shù)心指數(shù) 、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。50六、免疫系統(tǒng)的變化六、免疫系統(tǒng)的變化Changes of the Immune Sys

27、tem免疫免疫功能功能全面全面抑制抑制表表 現(xiàn)現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力吞噬殺菌能力 、單核、單核吞噬細(xì)胞功能吞噬細(xì)胞功能抑制、外周血淋巴細(xì)胞抑制、外周血淋巴細(xì)胞 、TH/TS比例比例 、B淋巴淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力 、血漿纖維連接蛋白、血漿纖維連接蛋白 。51七、凝血系統(tǒng)的變化七、凝血系統(tǒng)的變化Changes of the Clotting System凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng)功能功能衰竭衰竭表表 現(xiàn)現(xiàn)血小板血小板計數(shù)進(jìn)行性計數(shù)進(jìn)行性 ，凝血時間、凝血酶原時間和，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間部分凝血活酶時間 ，纖維蛋白原，纖維蛋白原 ，纖維蛋白，纖維蛋白（原

28、原）降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物（+），有出血傾向或出血，有出血傾向或出血。52肺衰竭肺衰竭 肺血管阻力肺血管阻力 右心負(fù)荷右心負(fù)荷 右心衰竭右心衰竭心輸出量心輸出量 、PaO2 、全、全身組織器官缺氧與酸中毒身組織器官缺氧與酸中毒MODS各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響53肝肝 臟臟 受受 損損吞噬、解毒功能吞噬、解毒功能 肺循環(huán)：肺循環(huán)：ARDS肝靜脈肝靜脈全全 身：身：MODS體循環(huán)體循環(huán)腸道細(xì)菌、毒素腸道細(xì)菌、毒素54器官器官病癥病癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測檢驗(yàn)或監(jiān)測心臟心臟急性心力衰竭急性心力衰竭呼吸困難，心動過速，心律失呼吸困難，心動過速，心律失常常心電圖異常、心

29、電圖異常、BNP升高升高外周外周循環(huán)循環(huán)休克休克血容量不足，血壓降低，心率血容量不足，血壓降低，心率快，肢端發(fā)涼，尿少快，肢端發(fā)涼，尿少平均動脈壓降低，微循環(huán)異常平均動脈壓降低，微循環(huán)異常肺臟肺臟ARDS呼吸加快，窘迫，發(fā)紺，需吸呼吸加快，窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸氧和輔助呼吸血氧降低，呼吸功能失常血氧降低，呼吸功能失常腎臟腎臟ARF無血容量不足的情況下尿少無血容量不足的情況下尿少尿比重固定，持續(xù)在尿比重固定，持續(xù)在1010+，尿鈉、，尿鈉、血肌酐增多血肌酐增多胃腸胃腸應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍腸麻痹腸麻痹進(jìn)展時嘔血、便血、腹脹，腸進(jìn)展時嘔血、便血、腹脹，腸音弱音弱胃鏡檢查胃鏡檢查肝臟肝臟急性肝衰

30、竭急性肝衰竭黃疸，神志失常黃疸，神志失常肝功能異常，血膽紅素增多肝功能異常，血膽紅素增多腦腦急性中樞神經(jīng)功急性中樞神經(jīng)功能衰竭能衰竭意識障礙，對語言、疼痛刺激意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退等反應(yīng)減退凝血凝血功能功能DIC皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等血小板減少，凝血酶原時間和部分血小板減少，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，其他凝血功能凝血活酶時間延長，其他凝血功能試驗(yàn)也可異常試驗(yàn)也可異常MODS的初步診斷的初步診斷 55器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，持續(xù)，持續(xù)1h1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)

31、定，心電以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定，心電圖異常：心率、心律異常，中心靜脈壓測定，圖異常：心率、心律異常，中心靜脈壓測定，BNPBNP呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)急性起病，血?dú)夥治?，急性起病，血?dú)夥治?，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200（已用或未用（已用或未用PEEPPEEP），），X X線胸線胸片見雙肺浸潤，片見雙肺浸潤，PCWP18mmHgPCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，尿比重恒定或需要血液透析伴有少尿或多尿，尿比重恒定或需要血液透析肝臟肝臟血清總膽紅素血清總膽紅素34.2mo

32、l/L,34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2 2倍以上或倍以上或有肝性腦病有肝性腦病胃腸道胃腸道上消化道出血，上消化道出血，24h24h出血量出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔或穿孔血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)血小板計數(shù)血小板計數(shù)505010109 9L L或減少或減少2525，凝血功能檢查，凝血功能檢查，D-D-二聚體，出二聚體，出現(xiàn)現(xiàn)DICDIC代謝代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)

33、系統(tǒng)GSWGSW7 7分分進(jìn)一步檢查化驗(yàn)進(jìn)一步檢查化驗(yàn)56診斷診斷目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一普遍公認(rèn)衰竭器官包括肺臟、心血管、普遍公認(rèn)衰竭器官包括肺臟、心血管、 肝、腎、肝、腎、胃腸、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。胃腸、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。按按Marshall提出一種多器官功能障礙的評分標(biāo)準(zhǔn)提出一種多器官功能障礙的評分標(biāo)準(zhǔn)以以6個臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每 個系統(tǒng)得個系統(tǒng)得分有分有04分五個級別。分五個級別。 57l多器官功能障礙總分多器官功能障礙總分= 各系統(tǒng)最高分的總和，總分各系統(tǒng)最高分的總和，總分24分。分。l該評分與該評分與ICU病人死亡率呈

34、正相關(guān)，病人死亡率呈正相關(guān)，MODS score 越高，越高，ICU病人死亡率越高病人死亡率越高 得分得分 0 分分 無死亡發(fā)生無死亡發(fā)生 得分得分 9 12 分分 死亡率死亡率 20分分 死亡率死亡率 100% l每每24小時評價一次每日得分，其變化量反映器官功能障礙小時評價一次每日得分，其變化量反映器官功能障礙進(jìn)展情況進(jìn)展情況.58多器官功能障礙評分表多器官功能障礙評分表 器官器官 分分 數(shù)數(shù) 系統(tǒng)系統(tǒng) 0 1 2 3 4 呼吸呼吸 (PaO2 / FiO2) 300 226 300 151 225 76 150 75 腎臟腎臟(血血Crmol / L) 1 00 101 200 201

35、350 351 500 500 肝臟肝臟(血膽紅素血膽紅素mol/L) 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管心血管 (PAR=HRCVP / MAP) 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液血液(血小板計數(shù)血小板計數(shù)109 / L) 120 81 120 51 80 21 50 20 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow Coma計分計分) 15 13 14 10 12 7 9 6 59l 器官功能障礙器官功能障礙+全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)l 一些慢性疾病終末期出現(xiàn)的臟衰，一些在病因上非一些慢性疾病終末期出現(xiàn)的臟衰，一些在病因

36、上非相關(guān)的疾病，同時發(fā)生臟器功能衰竭，雖也涉及多個相關(guān)的疾病，同時發(fā)生臟器功能衰竭，雖也涉及多個器官，器官， 這些都不屬于這些都不屬于MODS范疇。范疇。l 受累臟器的嚴(yán)重程度，按評分計算功能受損期受累臟器的嚴(yán)重程度，按評分計算功能受損期 定為定為1分分, 衰竭早期定為衰竭早期定為2分分, 衰竭期定為衰竭期定為3分。分。l 受累臟器包括受累臟器包括: 外周循環(huán)心、肺、腎、肝臟、胃腸道、外周循環(huán)心、肺、腎、肝臟、胃腸道、凝血機(jī)能、腦、代謝凝血機(jī)能、腦、代謝(血糖血糖Na+、pH)60 進(jìn)一步監(jiān)測血乳酸水平，進(jìn)一步監(jiān)測血乳酸水平， 混合靜脈氧飽和度，混合靜脈氧飽和度， 胃腸粘膜胃腸粘膜pHpH，

37、連續(xù)的心輸出量和氧運(yùn)輸與氧消耗連續(xù)的心輸出量和氧運(yùn)輸與氧消耗 單乙基甘氨酰二甲苯胺（單乙基甘氨酰二甲苯胺（MEGXMEGX）試驗(yàn)檢測肝）試驗(yàn)檢測肝 臟儲備功能臟儲備功能 對對MODS發(fā)展的判斷有重要價值發(fā)展的判斷有重要價值61MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期(MOF)(MOF)一般情況一般情況正常或輕度煩躁正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差一般情況差瀕死感瀕死感循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量需補(bǔ)充容量容量依賴性容量依賴性高動力學(xué)高動力學(xué)休克，休克，COCO，水腫水腫依賴血管活性藥物依賴血管活性藥物維持

38、血壓，水腫，維持血壓，水腫，VOVO2 2呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)輕度呼堿輕度呼堿呼吸急促，呼堿，呼吸急促，呼堿，低氧血癥低氧血癥ARDSARDS，嚴(yán)重低氧，嚴(yán)重低氧血癥血癥呼酸，氣壓傷，呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥高碳酸血癥腎臟腎臟少尿，利尿劑少尿，利尿劑有效有效肌酐清除率肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有氮質(zhì)血癥，有血液透析指征血液透析指征少尿，透析時循環(huán)少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定不穩(wěn)定胃腸道胃腸道胃腸道脹氣胃腸道脹氣不能耐受食物不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎腹瀉、缺血性腸炎肝臟肝臟正常或輕度正?；蜉p度膽汁淤積膽汁淤積高膽紅素血癥，高膽紅素血癥，PTPT延長延

39、長臨床黃疸臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸，重度黃疸代謝代謝高血糖，高血糖，胰島素需求胰島素需求高分解代謝高分解代謝代酸，血糖升高代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊意識模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)正常或輕度異常正?；蜉p度異常血小板血小板，白細(xì)胞，白細(xì)胞增多或減少增多或減少凝血功能異常凝血功能異常不能糾正的不能糾正的凝血功能障礙凝血功能障礙62主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容概念概念病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療與處理治療與處理 63治療與處理治療與處理控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持器官功能

40、支持易受損器官保護(hù)易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理糾正水、電解質(zhì)、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療腸黏膜保護(hù)腸黏膜保護(hù) 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 MODSMODS治療治療 64治療與處理治療與處理6566676869干預(yù)環(huán)節(jié)干預(yù)環(huán)節(jié) 可能干預(yù)措施可能干預(yù)措施感染初始灶感染初始灶 抗生素抗生素 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 拮抗或清除劑拮抗或清除劑直接細(xì)胞損傷直接細(xì)胞損傷 血清因子血清因子 細(xì)胞激活細(xì)胞激活 補(bǔ)體和凝血補(bǔ)體和凝血 機(jī)制激活機(jī)制激活 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞單核細(xì)胞

41、 蛋白酶蛋白酶 TNF 氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物 IL-1 花生四烯酸花生四烯酸 IL-8 其它其它 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 器官衰竭器官衰竭抗凝、抗補(bǔ)體抗凝、抗補(bǔ)體抗介質(zhì)抗介質(zhì)抗蛋白酶抗蛋白酶抗氧化抗氧化花生四烯酸花生四烯酸抑制劑抑制劑器官支持器官支持70治療與處理治療與處理71呼吸衰竭的處理：呼吸衰竭的處理： 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 及時糾正低氧血癥及時糾正低氧血癥 輔助機(jī)械通氣輔助機(jī)械通氣 消除肺水腫消除肺水腫 激素激素循環(huán)衰竭的處理：循環(huán)衰竭的處理： 插入插入Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管，監(jiān)測右心房、肺動脈，監(jiān)測右心房、肺動脈楔壓、楔壓、 心輸出量心輸出量 維持有效血容量維持有效血容量 監(jiān)測

42、生命指標(biāo)，抗休監(jiān)測生命指標(biāo)，抗休克治療克治療 必要時應(yīng)用強(qiáng)心藥必要時應(yīng)用強(qiáng)心藥 心梗者予相應(yīng)處理心梗者予相應(yīng)處理72腎功能衰竭的處理：腎功能衰竭的處理： 維持適當(dāng)循環(huán)血量、心輸維持適當(dāng)循環(huán)血量、心輸出量、腎血流量和尿量出量、腎血流量和尿量血容量補(bǔ)足，尿量血容量補(bǔ)足，尿量 4 有大出血，插胃管有大出血，插胃管減壓，注入止血劑減壓，注入止血劑 輸新鮮血輸新鮮血 手術(shù)手術(shù)凝血障礙防治：凝血障礙防治： 凝血功能紊亂、凝血功能紊亂、DIC者早者早期應(yīng)用肝素和補(bǔ)充凝血期應(yīng)用肝素和補(bǔ)充凝血因子和輸鮮血因子和輸鮮血74中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭的防中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭的防治：治：防治腦缺氧和腦水防治腦缺氧和腦水 吸氧吸氧頭

43、部物理降溫頭部物理降溫 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物謝的藥物 。細(xì)胞支持：細(xì)胞支持： 應(yīng)用極化液、應(yīng)用極化液、 ATP、CoA、 氨基酸氨基酸 免疫增強(qiáng)劑等免疫增強(qiáng)劑等75有效地清除血中體液介質(zhì)有效地清除血中體液介質(zhì)TNF、IL-1、IL-6等等改善組織氧代謝，組織氧的利用改善組織氧代謝，組織氧的利用糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，清除代謝廢物糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，清除代謝廢物腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PN）支持：在）支持：在CHDF中輸入中輸入TPN配方營養(yǎng)液和排出配方營養(yǎng)液和排出輸入過多的水分輸入過多的水分清除血循環(huán)中內(nèi)毒素清除血循環(huán)中內(nèi)毒素血液凈化是至今危重病的主要治療措施之一，與機(jī)械通氣和血液凈化是至今危重病的主要治療措施之一，與機(jī)械通氣和TPN地位同樣重要。地位同樣重要。76中藥制劑中藥制劑血必治，具有拮抗炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素作用血必治，具有拮抗炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素作用丹參、川芎嗪抑制氧和丹參、川芎嗪抑制氧和TXA2生成和釋放生成和釋放大黃，保護(hù)胃腸粘膜屏障，防治大黃，保護(hù)胃腸粘膜屏障，防治SIRS和和MODS77預(yù)后預(yù)后 死亡率和年齡及衰竭時間長短相關(guān)，年齡越大和器死亡率和年齡及衰竭時