慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常課件

1、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常1慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常chronic kidney disease-mineral and bone disorder (ckd-mbd)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常2慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常32010年年12月月2011年年6月月ipth(pg/ml)380.40464.47333.29269.31ca(mmol/l)2.170.252.110.26p(mmol/l)1.721.321.900.62我院透析患者鈣磷代謝情況姓名ipth傅永利51.89 李學(xué)碧27.23 劉芳68.77 田華36.27 王英43.20 王澤林66.52 吳兆良28.16 于學(xué)松9

2、.20 張光明46.66 張淑清42.19 姓名ipth姓名ipth姓名ipth段居容771.89 魏需惠332.25 牟長(zhǎng)惠1175.69 高明昆525.95 吳家玉537.20 彭路軍818.70 茍小娟721.80 謝昶643.50 秦昌明1042.55 況光惠566.86 邢家夔605.73 尚華明508.87 李永忠423.41 張國(guó)秀421.88 鄭倫芳333.41 連潔406.88 張洪凱887.17 鐘海燕532.46 劉維316.92 張禮超503.70 周莉華817.18 劉遠(yuǎn)友623.02 張明華339.77 朱躍惠550.16 劉祖均360.21 張桐祥339.37 毛

3、向文436.31 ipth300pg/ml慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常4我院透析患者鈣磷代謝情況慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常5definition of ckd-mbda systemic disorder of mineral and bone metabolism due to ckd manifested by either one or a combination of the following: abnormalities of calcium, phosphorus, pth, or vitamin d metabolism abnormalities in bone turnove

4、r, mineralization, volume, linear growth, or strength vascular or other soft tissue calcification moe et al kidney international june 2006慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常6慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常7慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常8慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常9extra-osseous calcificationcalciphylaxisvascular calcification9慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常10慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常11慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常

5、12慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常13慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常14慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常15慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常16慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常17慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常18慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常19慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常20慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常21慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常22慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常23慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常24慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常25慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常260.871.78mmol/l慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常27慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常28慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常29慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常30慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常3

6、1慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常32慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常33慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常34慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常35 第一代磷酸鹽結(jié)合劑第一代磷酸鹽結(jié)合劑氫氧化鋁；氫氧化鋁； 高效磷酸鹽結(jié)合劑；高效磷酸鹽結(jié)合劑； 部分鋁被腸道重吸收導(dǎo)致：部分鋁被腸道重吸收導(dǎo)致： 抗抗epoepo性貧血性貧血 鋁相關(guān)性骨營(yíng)養(yǎng)不良鋁相關(guān)性骨營(yíng)養(yǎng)不良 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害治療治療1-鋁鹽鋁鹽慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常36 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代后開始應(yīng)用；年代后開始應(yīng)用； 現(xiàn)有包括：碳酸鈣、醋酸鈣、酮酸鈣；現(xiàn)有包括：碳酸鈣、醋酸鈣、酮酸鈣； 既可減少磷的吸收，又可供給鈣，同時(shí)還有既可減少磷的

7、吸收，又可供給鈣，同時(shí)還有利于糾正酸中毒；利于糾正酸中毒； 增加高鈣血癥的危險(xiǎn)，尤其在治療甲旁亢時(shí)；增加高鈣血癥的危險(xiǎn)，尤其在治療甲旁亢時(shí)； 合并應(yīng)用活性合并應(yīng)用活性vitamin dvitamin d可加重軟組織鈣化可加重軟組織鈣化和低轉(zhuǎn)換型骨病和低轉(zhuǎn)換型骨病治療治療2-鈣鹽鈣鹽慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常37 鎂鹽：鎂鹽： 結(jié)合磷的效果較弱，強(qiáng)致瀉作用導(dǎo)致患者無(wú)法耐受；結(jié)合磷的效果較弱，強(qiáng)致瀉作用導(dǎo)致患者無(wú)法耐受； 易誘發(fā)高鎂血癥，用于便秘患者；易誘發(fā)高鎂血癥，用于便秘患者； 含鐵復(fù)合物：含鐵復(fù)合物： 促進(jìn)消化道排磷、降低血磷；促進(jìn)消化道排磷、降低血磷； 控制甲旁亢時(shí)不增加血鈣和鈣磷乘積，同

8、時(shí)可以糾正缺控制甲旁亢時(shí)不增加血鈣和鈣磷乘積，同時(shí)可以糾正缺鐵性貧血鐵性貧血 ； 磷結(jié)合效力低，部分鐵劑要求低磷結(jié)合效力低，部分鐵劑要求低phph條件下發(fā)揮作用。條件下發(fā)揮作用。 治療治療3-含鐵、鎂結(jié)合劑含鐵、鎂結(jié)合劑慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常38 主要成分主要成分-多聚鹽酸丙烯胺；多聚鹽酸丙烯胺； 原理：原理： 結(jié)構(gòu)富含結(jié)構(gòu)富含nhnh3 3，生理，生理phph范圍被質(zhì)子化而帶正電，腸道內(nèi)范圍被質(zhì)子化而帶正電，腸道內(nèi)與含負(fù)離子的磷酸鹽和膽酸結(jié)合，形成相互交聯(lián)的多與含負(fù)離子的磷酸鹽和膽酸結(jié)合，形成相互交聯(lián)的多聚體；聚體； braunlinw, kidney int, 2002braunlin

9、w, kidney int, 2002 胃腸道內(nèi)具高度親水性，水合后膨脹成為數(shù)倍于原體胃腸道內(nèi)具高度親水性，水合后膨脹成為數(shù)倍于原體積的凝膠；積的凝膠； 由于其顆粒直徑較大（平均由于其顆粒直徑較大（平均45mm45mm），在胃腸道不被吸），在胃腸道不被吸收而隨糞便排泄。收而隨糞便排泄。 治療治療4-鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常39 作用部位與條件：作用部位與條件： 在體內(nèi)與磷的結(jié)合主要發(fā)生在胃及近端小腸；在體內(nèi)與磷的結(jié)合主要發(fā)生在胃及近端小腸； 磷結(jié)合率是磷結(jié)合率是2.5-2.7mmol/g2.5-2.7mmol/g，phph值為值為6-86-8時(shí)作用最強(qiáng)。時(shí)作用最強(qiáng)。

10、swearingen r, j pharm biomed anal, 2002swearingen r, j pharm biomed anal, 2002 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 降低血磷酸鹽的同時(shí)不增加金屬離子的吸收；降低血磷酸鹽的同時(shí)不增加金屬離子的吸收； 降磷能力優(yōu)于鈣鹽，但較鋁鹽差；降磷能力優(yōu)于鈣鹽，但較鋁鹽差； 能夠降低血鈣水平及鈣磷乘積，不影響活性維生素能夠降低血鈣水平及鈣磷乘積，不影響活性維生素d d水平，減少軟組織鈣化發(fā)生。水平，減少軟組織鈣化發(fā)生。治療治療4-鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常40 控制甲旁亢時(shí)：控制甲旁亢時(shí)： ipth300 pg/mlipth300

11、 pg/ml濃度時(shí)，降低濃度時(shí)，降低ipth ipth 效果極佳；效果極佳； ipthipth分泌下降同時(shí)，甲狀旁腺重量和體積縮小分泌下降同時(shí)，甲狀旁腺重量和體積縮小 ； 不增加血鈣，治療時(shí)不會(huì)過(guò)度抑制不增加血鈣，治療時(shí)不會(huì)過(guò)度抑制ipthipth水平而導(dǎo)致低水平而導(dǎo)致低轉(zhuǎn)化性骨病轉(zhuǎn)化性骨病 ； 不影響血清活性維生素不影響血清活性維生素d d水平，對(duì)甲狀旁腺的作用不水平，對(duì)甲狀旁腺的作用不依賴于后者依賴于后者 。 在低在低ipthipth時(shí)反而能提高時(shí)反而能提高ipthipth濃度濃度治療治療4-鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常41 其他作用其他作用： 能夠降低能夠降低37%

12、37%的血清的血清ldlldl，22%22%血清總膽固醇濃血清總膽固醇濃度（與結(jié)合膽酸有關(guān)）；度（與結(jié)合膽酸有關(guān)）； 不影響血清不影響血清tgtg或或hdlhdl水平；水平； 具有降低血液透析病人血管鈣化的形成而降低具有降低血液透析病人血管鈣化的形成而降低死亡率。死亡率。治療治療4-鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常42 安全性：安全性： 較高，常規(guī)劑量無(wú)致癌、致畸和誘發(fā)突變不良反應(yīng)較高，常規(guī)劑量無(wú)致癌、致畸和誘發(fā)突變不良反應(yīng) 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 使用劑量大、價(jià)格高，影響用藥依從性；使用劑量大、價(jià)格高，影響用藥依從性； 主要作用部位主要作用部位phph值較低，影響結(jié)合磷酸鹽作用潛能；

13、值較低，影響結(jié)合磷酸鹽作用潛能； 相當(dāng)于常規(guī)相當(dāng)于常規(guī)60-14060-140倍劑量時(shí)影響脂溶性維生素吸收，倍劑量時(shí)影響脂溶性維生素吸收，引起貧血、局部出血及骨骼發(fā)育異常引起貧血、局部出血及骨骼發(fā)育異常 ； 輕度降低血碳酸氫鹽濃度，可能導(dǎo)致骨骼中的鈣磷進(jìn)輕度降低血碳酸氫鹽濃度，可能導(dǎo)致骨骼中的鈣磷進(jìn)一步釋放一步釋放 ，與含有鹽酸有關(guān)。，與含有鹽酸有關(guān)。治療治療4-鹽酸司維拉姆鹽酸司維拉姆慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常43 自然界的稀有元素之一，其三價(jià)陽(yáng)離子化合物與磷自然界的稀有元素之一，其三價(jià)陽(yáng)離子化合物與磷有很強(qiáng)的親和力；有很強(qiáng)的親和力； 碳酸鑭與磷的結(jié)合力與含鋁的磷結(jié)合劑相當(dāng)，最佳碳酸鑭與磷的

14、結(jié)合力與含鋁的磷結(jié)合劑相當(dāng)，最佳phph為為3-53-5，胃、十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合；，胃、十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合； 在胃腸道幾乎不吸收；在胃腸道幾乎不吸收； 不影響脂溶性維生素的吸收，無(wú)明顯毒性作用。不影響脂溶性維生素的吸收，無(wú)明顯毒性作用。治療治療5-鑭制劑鑭制劑慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常44 代謝途徑：代謝途徑： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：99.3%99.3%的碳酸鑭未被吸收而由糞的碳酸鑭未被吸收而由糞便直接排泄；便直接排泄； 尿中的排泄量?jī)H占口服量的尿中的排泄量?jī)H占口服量的0.004%0.004%； 吸收人體內(nèi)的鑭主要通過(guò)肝臟而非腎臟途徑排吸收人體內(nèi)的鑭主要通過(guò)肝臟而

15、非腎臟途徑排泄，泄，80%80%通過(guò)膽汁排泄，通過(guò)膽汁排泄，13%13%直接經(jīng)腸壁排泄進(jìn)直接經(jīng)腸壁排泄進(jìn)人腸道。人腸道。 腦及腦脊液的鑭濃度極低，提示其難以通過(guò)血腦及腦脊液的鑭濃度極低，提示其難以通過(guò)血腦屏障。腦屏障。治療治療5-鑭制劑鑭制劑慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常45慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常46慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常47慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常48慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常49慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常50kdigokdigo臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南慢性腎臟病慢性腎臟病- -礦物質(zhì)和骨異常（礦物質(zhì)和骨異常（ckd-mbdckd-mbd）的診斷、評(píng)）的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療估、預(yù)防和

16、治療慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常513.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的診斷：生化指標(biāo)異常的診斷：生化指標(biāo)異常 3.1.1 對(duì)于成人患者，推薦從ckd3 期開始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、pth 及堿性磷酸酶活性的水平（1c）。對(duì)于兒童患者，建議從ckd2 期開始以上監(jiān)測(cè)（2d）。 3.1.2 對(duì)于ckd 3-5d 期患者，根據(jù)生化指標(biāo)異常及其嚴(yán)重程度與ckd 進(jìn)展速度來(lái)決定監(jiān)測(cè)血清鈣、磷及pth 水平的頻率是合理方案（證據(jù)未分級(jí)）。算法慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常52合理的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間包括： ckd 3 期：每隔6-12 個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；根據(jù)pth 基線水平和ckd 進(jìn)展情況決定pth 的

17、檢查間隔時(shí)間。 ckd 4 期：每隔3-6 個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；每隔6-12 個(gè)月檢查pth 水平。 ckd 5 期及5d 期： 每隔1-3 個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；每隔3-6 個(gè)月檢查pth 水平。 ckd 4-5d 期： 每隔12 個(gè)月檢查堿性磷酸酶活性；如pth 水平升高，則可增大檢測(cè)頻率。 對(duì)于接受針對(duì)ckd-mbd 治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的ckd 患者，可以合理地增加檢測(cè)頻率，從而監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)、療效以及藥物副作用（證據(jù)未分級(jí)）3.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的診斷：生化指標(biāo)異常的診斷：生化指標(biāo)異常慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常53 3.1.3 對(duì)于ckd 3-

18、5d 期患者，建議檢測(cè)25(oh)d (骨化二醇)的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率（2c）。建議采用針對(duì)普通人群的方法糾正維生素d 缺乏和不足（2c）。 3.1.4 對(duì)于ckd 3-5d 期患者，推薦根據(jù)生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)以及對(duì)ckd-mbd 相關(guān)評(píng)估結(jié)果的綜合考慮而非單詞實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)制定治療決策（1c）。3.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的診斷：生化指標(biāo)異常的診斷：生化指標(biāo)異常慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常54 3.1.5 對(duì)于ckd 3-5d 期患者，建議分別對(duì)血清鈣、磷測(cè)定結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立分析，以共同指導(dǎo)臨床實(shí)踐。不建議使用鈣-磷乘積（cap）（ 2d）。 3

19、.1.6 在ckd 3-5d 期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中，推薦臨床實(shí)驗(yàn)室向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實(shí)際使用的檢測(cè)方法的信息，并報(bào)告在操作規(guī)范、樣本來(lái)源（血漿或血清）以及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)生化檢查結(jié)果做出合理的解讀（1b）。3.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的診斷：生化指標(biāo)異常的診斷：生化指標(biāo)異常慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常55 3.2.1 對(duì)于ckd 3-5d 期患者，進(jìn)行骨活檢的合理指征包括：病因不明的骨折、持續(xù)性骨痛、病因不明的高鈣血癥、病因不明的低磷血癥、可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療ckdmbd之前。但進(jìn)行骨活檢的指征不局限于以上情況。 3.2.2 對(duì)于出現(xiàn)

20、提示ckd-mbd 證據(jù)的ckd 3-5d 期患者，不建議進(jìn)行常規(guī)bmd 檢查。因?yàn)榕c在普通人群中的情況不同，bmd 不能預(yù)測(cè)ckd 3-5d 期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型（2b）。3.2 ckd-mbd3.2 ckd-mbd的診斷：骨的診斷：骨慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常56 3.2.3 對(duì)于ckd 3-5d 期患者，建議使用血清pth 和骨特異性堿性磷酸酶來(lái)評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，因?yàn)樯鲜鲋笜?biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測(cè)潛在發(fā)生的骨轉(zhuǎn)化（2b）。 3.2.4 對(duì)于ckd 3-5d 期患者，不建議常規(guī)檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，包括膠原合成標(biāo)記物（如i 型前膠原的c-末端前導(dǎo)肽

21、procollagen type i c-terminal propeptide）和膠原降解標(biāo)記物（如i 型膠原交聯(lián)端肽type i collagen cross-linked telopeptide、型膠原羧基末端交聯(lián)肽cross-laps、吡啶諾林pyridinoline或脫氧吡啶諾林deoxypyridinoline）（ 2c）。 3.2.5 對(duì)于ckd 2-5d 期嬰兒患者，應(yīng)該每季度測(cè)定其身長(zhǎng)。對(duì)于ckd 2-5d 期兒童患者，應(yīng)該每年評(píng)估其身高（1b）。3.2 ckd-mbd3.2 ckd-mbd的診斷：骨的診斷：骨慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常57 3.3.1 對(duì)于ckd 3-5d

22、期患者，建議使用側(cè)位腹部x 光片檢測(cè)是否存在血管鈣化，并使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在心臟瓣膜鈣化，二者可以合理地替代以ct 為基礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)（2c）。 3.3.2 當(dāng)ckd 3-5d 期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時(shí)，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別（2a），可據(jù)此指導(dǎo)ckd-mbd 患者的管理。3.3 ckd-mbd3.3 ckd-mbd的診斷：血管鈣化的診斷：血管鈣化慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常58 4.1.1 對(duì)于ckd 3-5 期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2c）。在ckd 5d 期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2c）。 4.1.2 對(duì)于ckd 3-5

23、d 期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2d）。 4.1.3 對(duì)于ckd 5d 期患者，建議使用鈣離子濃度為1.25 至1.50mmol/l(2.5 至3.0meq/l)之間的透析液（2d）。4.1 ckd-mbd4.1 ckd-mbd的治療：以降低過(guò)高血磷，的治療：以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)維持正常血鈣為目標(biāo)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常59 4.1.4 對(duì)于ckd 3-5 期患者（2d）和ckd 5d 期患者（2b），建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。合理的方案是綜合考慮ckd 分期、ckd-mbd 的其他表現(xiàn)、同時(shí)進(jìn)行的其他治療以及副作用等因素來(lái)選擇磷結(jié)合劑（證據(jù)未分級(jí)）。 4.1.

24、5 對(duì)于出現(xiàn)高磷血癥的ckd 3-5d 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對(duì)含鈣的磷結(jié)合劑和/或骨化三醇或維生素d 類似物的使用加以限制（1b）。 在出現(xiàn)高磷血癥的ckd 3-5d 期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動(dòng)脈鈣化（2c）和/或無(wú)動(dòng)力性骨?。?c）和/或血清pth 水平持續(xù)過(guò)低（2c）。4.1 ckd-mbd4.1 ckd-mbd的治療：以降低過(guò)高血磷，的治療：以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)維持正常血鈣為目標(biāo)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常60 4.1.6 為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在ckd 3-5d 期患者中長(zhǎng)期使用含鋁的磷結(jié)合劑；應(yīng)該避免在ckd

25、 5d 期患者中使用混雜有鋁劑的透析液（1c）。 4.1.7 對(duì)于ckd 3-5d 期患者，建議通過(guò)限制磷的飲食攝入或同時(shí)聯(lián)用其他治療來(lái)治療高磷血癥（2d）。 4.1.8 對(duì)于ckd 5d 期患者，在治療持續(xù)性高磷血癥時(shí)，建議增加透析對(duì)磷的清除（2c）4.1 ckd-mbd4.1 ckd-mbd的治療：以降低過(guò)高血磷，的治療：以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)維持正常血鈣為目標(biāo)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常61 4.2.1 對(duì)于ckd 3-5 期且未接受透析的患者，適當(dāng)?shù)膒th 水平目前不明。然而，對(duì)于全段pth（ipth）水平超出檢測(cè)的正常值上限的患者，建議首先評(píng)價(jià)是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維

26、生素d 缺乏（2c）。 可合理使用以下方法對(duì)上述異常進(jìn)行處理：減少飲食中磷的攝入、服用磷結(jié)合劑、補(bǔ)鈣和/或天然維生素d（證據(jù)未分級(jí)）。4.2 ckd-mbd4.2 ckd-mbd中中pthpth水平異常的治療水平異常的治療慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常62 4.2.2 對(duì)于ckd 3-5 期且未接受透析的患者，如果pth 進(jìn)行性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限，則建議使用骨化三醇或維生素d 類似物進(jìn)行治療（2c）。 4.2.3 對(duì)于ckd 5d 期患者，建議將ipth 水平維持在正常值上限的大約2-9 倍（2c）。在這一范圍內(nèi)，每當(dāng)pth 水平向高或向低變化時(shí)都應(yīng)該啟動(dòng)或調(diào)整治療，

27、以防止pth 水平超出或低于這一范圍（2c）。4.2 ckd-mbd4.2 ckd-mbd中中pthpth水平異常的治療水平異常的治療慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常63 4.2.4 對(duì)于pth 水平升高或正在上升的ckd 5d 期患者，為了降低pth 水平，建議使用骨化三醇或維生素d 類似物或擬鈣劑，亦可將擬鈣劑與骨化三醇或維生素d 聯(lián)合使用（2b）。 針對(duì)pth 升高而選擇初始治療藥物時(shí)，可以參考血清鈣、磷水平和ckd-mbd 的其他表現(xiàn)（證據(jù)未分級(jí)）。 為了保證控制pth 的治療不對(duì)血清鈣、磷水平產(chǎn)生干擾，可以合理調(diào)整鈣劑和不含鈣磷結(jié)合劑的劑量（證據(jù)未分級(jí)）。 在出現(xiàn)高鈣血癥的患者中，推薦骨化三醇或其他維生素d 制劑減量或停用（1b）。4.2 ckd-mbd4.2 ckd-mbd中中pthpth水平異常的治療水平異常的治療慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常64 4.2.4 對(duì)于pth 水平升高或正在上升的ckd 5d 期患者，為了降低pth 水平，建議使用骨化三醇或維生素d 類似物或擬鈣劑，亦可將擬鈣劑與骨化三