盆腔感染陳佰義課件

1、盆腔感染陳佰義全國基層醫(yī)療機構(gòu)全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用 培訓(xùn)項目盆腔感染陳佰義盆腔炎癥性疾病盆腔炎癥性疾病-盆腔感染盆腔感染 （Pelvic inflammatory disease，PID）陳 佰 義中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科遼寧省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心盆腔感染陳佰義 盆腔感染的概述 盆腔感染的診斷與鑒別診斷 盆腔感染的治療內(nèi)內(nèi) 容容 安安 排排盆腔感染陳佰義概概 述述盆腔炎癥性疾病盆腔炎癥性疾病盆腔腹膜盆腔腹膜女性女性內(nèi)生殖器內(nèi)生殖器周圍周圍結(jié)締組織結(jié)締組織 盆腔炎癥性疾?。≒elvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎癥引起

2、的一組疾病，受累部位包括女性內(nèi)生殖器、周圍結(jié)締組織和盆腔腹膜。子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎（endometritis）1輸卵管炎輸卵管炎（salpingitis）2輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess, TOA）3盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎（peritonitis）4盆腔感染陳佰義概概 述述 美國PID年發(fā)病率 育齡女性：9.5-14/1,000人 -15-24 歲女性可以達(dá)到18-20/1,000人 每年有約1,000,000的PID病例 -約有200,000病例住院治療8%美國婦女、15%瑞典婦女曾患PID發(fā)展中國家女性，PID發(fā)病率更高澳大利亞北部地區(qū)邊遠(yuǎn)社區(qū)女性中

3、高達(dá)32% 盆腔感染陳佰義概概 述述部部 位位 好發(fā)時間好發(fā)時間 誘誘 因因 宮腔內(nèi)手術(shù)操作流產(chǎn)或產(chǎn)后不良衛(wèi)生習(xí)慣經(jīng)期護理不當(dāng)臨近器官感染一個部位數(shù)個部位整個盆腔臟器 性活躍期性活躍期 有月經(jīng)婦女有月經(jīng)婦女Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 1992Younger age at first intercourseOlder sex partnersInvolvement with child protection agencyPrior suicide attempt(s)Consumption of alcohol before sexCurr

4、ent chlamydia infectionRisk Factors for PID: AdolescentsSuss AL. Sex Transm Dis 2000; 27(5):259-91.盆腔感染陳佰義概概 述述上行蔓延上行蔓延 淋巴系統(tǒng)蔓延淋巴系統(tǒng)蔓延 血行感染血行感染 感感染染途途直接感染直接感染 徑徑盆腔感染陳佰義感染途徑感染途徑上行蔓延 非妊娠期、非產(chǎn)褥非妊娠期、非產(chǎn)褥 期盆腔炎的主要感期盆腔炎的主要感 染途徑染途徑 葡萄球菌、淋菌、葡萄球菌、淋菌、 沙眼衣原體引起沙眼衣原體引起 感染的主要途徑感染的主要途徑盆腔感染陳佰義感染途徑感染途徑淋巴系統(tǒng)蔓延l為產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)、宮腔手

5、術(shù)操作后感染的主要途徑l鏈球菌、葡萄球菌盆腔感染陳佰義感感 染染 途途 徑徑血行感染 主要途徑 -結(jié)核桿菌感染 罕見 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎盆腔感染陳佰義概概 述述急性感染急性感染彌漫性腹膜炎敗血癥感染性休克重可危及生命盆腔感染盆腔感染 慢性感染慢性感染反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈不育異位妊娠慢性盆腔痛 未經(jīng)治療治療不徹底盆腔感染陳佰義PID后果異位妊娠異位妊娠7 - 8%PID復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)16 - 23%慢性盆腔慢性盆腔痛痛17 30%不育癥不育癥16 40%盆腔感染陳佰義 盆腔感染的概述 盆腔感染的診斷與鑒別診斷 盆腔感染的治療內(nèi)內(nèi) 容容 安安 排排盆腔感染陳佰義診診 斷斷 根據(jù)病史、癥狀和體征可

6、做出初步診斷根據(jù)病史、癥狀和體征可做出初步診斷 臨床診斷準(zhǔn)確性不高 尚需作必要的輔助檢查 -血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹窿穿刺物檢查 腹腔鏡診斷準(zhǔn)確 -能直接采取感染部位分泌物作細(xì)菌培養(yǎng) -但臨床應(yīng)用有一定的局限性 盆腔感染陳佰義PID的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)-急性盆腔感染急性盆腔感染 輕癥輕癥腹膜炎腹膜炎經(jīng)期經(jīng)期無癥狀癥狀輕微腹痛發(fā)熱陰道分泌 物增多寒戰(zhàn)高熱頭痛食欲 不振消化系統(tǒng)癥狀惡心嘔吐腹脹腹瀉 經(jīng)量增多經(jīng)期延長 膿腫膿腫下腹包塊局部壓迫 癥狀局部刺激 癥狀 重癥重癥盆腔感染陳佰義體征體征 典型體征典型體征 急性病容急性病容 體溫升高體溫升高 心率加快心率加快 下腹部下腹部 -壓痛壓痛

7、 -反跳痛反跳痛 -肌緊張肌緊張 病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重 腹脹腹脹 腸鳴音較弱腸鳴音較弱 腸鳴音消失腸鳴音消失 PID的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)-急性盆腔感染急性盆腔感染 盆腔感染陳佰義PID 輔助實驗室檢查輔助實驗室檢查1、宮頸涂片革蘭染色、宮頸涂片革蘭染色 定量定量PMNs/1000 x視野視野 尋找細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌尋找細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌2、Endocervical NAAT，或，或(和直腸和直腸)拭子拭子 淋病奈瑟菌培養(yǎng)淋病奈瑟菌培養(yǎng)3、 endocervical 拭子、首次尿液拭子、首次尿液NAAT 檢測沙眼衣原體檢測沙眼衣原體4、濕式制片檢查、濕式制片檢查WBCs5、CT6腹腔鏡腹腔鏡Th

8、ickened Fallopian tubeCT Scan Findings Acute PID盆腔感染陳佰義PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)診斷PID所必需 宮體壓痛 附件區(qū)壓痛 宮頸觸痛 2006年美國年美國CDC 附加標(biāo)準(zhǔn)（可增加診斷的特異性） 口腔溫度超過38.3 宮頸/陰道異常粘液膿性分泌物 陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞 實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌/衣原體陽性 紅細(xì)胞沉降率升高 C-反應(yīng)蛋白升高 盆腔感染陳佰義PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 特定標(biāo)準(zhǔn)（基本可診斷PID） 子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或磁共振檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液 輸卵管卵巢腫塊 腹腔

9、鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎 2006年美國年美國CDC盆腔感染陳佰義腹腔鏡診斷腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1輸卵管輸卵管表面明表面明顯充血顯充血2輸卵輸卵管壁管壁水腫水腫3輸卵管傘端輸卵管傘端或漿膜面有或漿膜面有膿性滲出物膿性滲出物University of Helsinki study: (N=33) Confirmed PID in 20 (61%) 11 (33%) other diseases 2 (6%) no evidence of disease Final diagnosis in 91% Lysis of adhesions, drainage, irrigation, extirpat

10、ionMolander P. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.腹腔鏡腹腔鏡盆腔感染陳佰義急性盆腔感染的鑒別診斷急性盆腔感染的鑒別診斷停經(jīng)、腹痛、陰道 流血出血量大時可 以出現(xiàn)休克陰道后穹窿穿刺可 抽出不凝血HCG檢測多為陽性轉(zhuǎn)移性右下腹痛 伴惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c明顯壓痛 與反跳痛婦科檢查無陽性 體征 一側(cè)下腹突發(fā)性疼痛體位變動或便后發(fā)生體溫正?；蛏愿吲枨粰z查卵巢腫塊邊緣 清晰，蒂部觸痛明顯 急性闌尾炎急性闌尾炎 異位妊娠異位妊娠 卵巢囊腫卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂蒂扭轉(zhuǎn)或破裂 盆腔感染陳佰義有急性感染病史，癥狀體征明有急性感染病史，癥狀體征明顯者，

11、診斷多無困難顯者，診斷多無困難 自覺癥狀較多，無明顯盆腔感染自覺癥狀較多，無明顯盆腔感染病史及陽性體征，診斷需慎重病史及陽性體征，診斷需慎重 PID臨床表現(xiàn)慢性盆腔感染臨床表現(xiàn)慢性盆腔感染 盆腔感染陳佰義慢性盆腔感染的鑒別診斷慢性盆腔感染的鑒別診斷囊腫一般為圓 形或橢圓形與周圍組織無 粘連，活動自 如 繼發(fā)性痛經(jīng)， 進行性加重有時可以觸到 典型的觸痛結(jié)節(jié)腹腔鏡檢查可幫 助確定診斷炎性包塊若與 周圍組織粘連 需鑒別卵巢癌的包塊 多為實性超聲檢查有助 鑒別 子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜異位癥異位癥 卵巢囊腫卵巢囊腫 卵巢癌卵巢癌 盆腔感染陳佰義 盆腔感染的概述 盆腔感染的診斷與鑒別診斷 盆腔感染的治療內(nèi)內(nèi) 容

12、容 安安 排排盆腔感染陳佰義治治 療療門診口服門診口服住院靜滴住院靜滴需氧厭氧需氧厭氧混合感染混合感染 藥物選用藥物選用原則原則細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗藥敏試驗 劑量應(yīng)足、療程宜長劑量應(yīng)足、療程宜長 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療 確立病原學(xué)診斷確立病原學(xué)診斷 經(jīng)驗性治療 估計責(zé)任病原體 估計病原體耐藥性（參考代表性資料/依照地方性資料）目標(biāo)性治療 明確責(zé)任病原體 根據(jù)藥敏報告和藥物特性盆腔感染陳佰義最常見病原體:淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae） 沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis）陰道厭氧菌，特別是擬桿菌屬（Bacteroides spp.

13、） 厭氧革蘭陽性球菌, 如消化鏈球菌Peptostreptococci),大腸桿菌（E. coli）人支原體（Mycoplasma hominis） PID的治療估計病原學(xué)的治療估計病原學(xué)病原體先造成下生殖道感染，然后通過內(nèi)膜向上生殖道播散很多病例為混合感染，也可能為單純淋球菌或衣原體感染各種病原體感染機會的多少取決于下列因素 檢驗的人群 培養(yǎng)的取材部位(如宮頸、內(nèi)膜或Fallopian管) 采用的檢測手段的敏感性盆腔感染陳佰義PID的治療估計病原學(xué)的治療估計病原學(xué)內(nèi)源性病原體內(nèi)源性病原體金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌大腸埃希菌厭氧菌結(jié)核分枝桿菌病原體病原體 外源性病原體外源性病原體淋病奈瑟菌衣原

14、體支原體淋病奈瑟菌：PID的40-50%（美國）沙眼衣原體：PID的10-40%（美國）兩者合占PID的2/3盆腔感染陳佰義PID治療原則治療原則 通常依據(jù)宮頸標(biāo)本難以明確病原體，所以通常依據(jù)宮頸標(biāo)本難以明確病原體，所以: 應(yīng)用廣譜抗菌藥物覆蓋淋病奈瑟菌、衣原體和厭氧菌應(yīng)用廣譜抗菌藥物覆蓋淋病奈瑟菌、衣原體和厭氧菌 建議病人建議病人: 休息休息13天，或直到癥狀緩解、或疼痛明顯緩解天，或直到癥狀緩解、或疼痛明顯緩解 避免性生活直到追蹤培養(yǎng)陰性避免性生活直到追蹤培養(yǎng)陰性(通常至少通常至少2 wks) 中重癥病人需要取出中重癥病人需要取出IUD 盆腔感染陳佰義經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療宜選藥物宜選藥物頭

15、孢噻肟頭孢噻肟+多西環(huán)素多西環(huán)素慶大霉素慶大霉素+克林霉素克林霉素可選藥物可選藥物氨芐西林氨芐西林舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林克拉維酸克拉維酸+多西環(huán)素多西環(huán)素 氟喹諾酮類氟喹諾酮類+甲硝唑甲硝唑選用藥物選用藥物盆腔感染陳佰義喹諾酮類喹諾酮類目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療頭孢菌素頭孢菌素半合成青霉素如苯唑西林半合成青霉素如苯唑西林Text大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯產(chǎn)青霉素酶產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌的葡萄球菌 盆腔感染陳佰義喹諾酮類喹諾酮類目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療 利福平利福平氨基糖甙類氨基糖甙類Text復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明萬古霉素、替考拉寧萬古霉素、替考拉寧 耐甲氧西林金耐甲氧西林金黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌 +盆腔感染陳佰義目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療 耐青霉素耐青霉素的鏈球菌的鏈球菌頭孢噻肟頭孢噻肟 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 氨芐青霉素氨芐青霉素 大劑量青霉素大劑量青霉素 亞胺培南亞胺培南 萬古霉素萬古霉素 頭孢曲松頭孢曲松 盆腔感染陳佰義目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療 亞胺培南亞胺培南 含酶抑制劑的復(fù)合制劑含酶抑制劑的復(fù)合制劑 氨基糖甙類氨基糖甙類 喹諾酮喹諾酮 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌大腸埃希