胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療課件

1、胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療1胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療 2015.5胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療2乳糜胸定義乳糜胸定義乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，稱(chēng)之為乳糜胸乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，稱(chēng)之為乳糜胸其主要是由于胸導(dǎo)管或其分支破損，乳糜液溢漏至胸膜其主要是由于胸導(dǎo)管或其分支破損，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。腔所致。胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療3n一 先天性 產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見(jiàn)于新生兒 二 創(chuàng)傷性(醫(yī)源性，非醫(yī)源性，自發(fā)性）n （1）外傷性 胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過(guò)度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破

2、損胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療4n(2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過(guò)度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂n(3)其他原因:如感染、絲蟲(chóng)病，極少數(shù)肝硬化門(mén)靜脈高壓病例，因血栓或其他原因，引起的胸導(dǎo)管阻塞,目前較少見(jiàn)胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療5淋巴干最終匯合成兩條最粗大的淋巴導(dǎo)管即胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管，分別注入左、右靜脈角。導(dǎo)管導(dǎo)管毛細(xì)淋巴管毛細(xì)淋巴管 胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療6人體攝入脂肪的人體攝入脂肪的60%-70%60%-70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳

3、糜微粒而呈乳白色，它們經(jīng)胸導(dǎo)腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)。管注入體循環(huán)。胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療7 淋巴液搜集范圍胸導(dǎo)管：下半身 左側(cè)上半身 全身3/4區(qū)域的淋巴右淋巴管：右側(cè)上半身 全身1/4區(qū)域的淋巴 胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療8n胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長(zhǎng)約胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30-30-40cm40cm，胸導(dǎo)管通過(guò)，胸導(dǎo)管通過(guò)6 6條淋巴干和某些散在條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴左半部的淋巴 占全

4、身淋巴的占全身淋巴的3/43/4 胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療9第第1 1腰椎前方腰椎前方 組成組成 左右腰干和腸干左右腰干和腸干 膈主動(dòng)脈裂孔膈主動(dòng)脈裂孔胸腔食管后方胸腔食管后方 第第5 5胸椎高度斜向左側(cè)胸椎高度斜向左側(cè)頸根部注入左靜脈角頸根部注入左靜脈角胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療10胸導(dǎo)管行至頸根部超越鎖骨胸導(dǎo)管行至頸根部超越鎖骨以上以上3-5cm3-5cm即轉(zhuǎn)向左側(cè)即轉(zhuǎn)向左側(cè), ,形成一形成一個(gè)凸向上的弓個(gè)凸向上的弓, ,越過(guò)左鎖骨越過(guò)左鎖骨下動(dòng)靜脈注入左靜脈角下動(dòng)靜脈注入左靜脈角右淋巴管注入右靜脈角右淋巴管注入右靜脈角胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療11淋巴流入血液循環(huán)系統(tǒng)的生理意義回收蛋白

5、質(zhì)組織間液中的蛋白質(zhì)分子不能通過(guò)毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液，但比較容易透過(guò)毛細(xì)淋巴管壁而形成淋巴的組成部分運(yùn)輸脂肪和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 由腸道吸收的脂肪6070是由小腸絨毛的毛細(xì)淋巴管吸收調(diào)節(jié)血漿和組織間液的液體平衡 每天生成的淋巴液約24升回到靜脈淋巴流動(dòng)還可以清除因受傷出血而進(jìn)入組織的紅細(xì)胞和侵入機(jī)體的細(xì)菌，對(duì)動(dòng)物機(jī)體起著防御作用胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療12 1.1.治療原發(fā)病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、治療原發(fā)?。豪缌馨土?、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎胸導(dǎo)管淋巴管炎 2. 2.低脂飲食或禁食低脂飲食或禁食 3. 3.靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白等靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白等 4. 4.胸腔穿刺抽液或行胸腔閉

6、式引流胸腔穿刺抽液或行胸腔閉式引流 5. 5.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者可行手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者可行手術(shù)治療胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療131.胸腔積液影響呼吸循環(huán)2.大量營(yíng)養(yǎng)丟失導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良3.免疫球蛋白、白細(xì)胞等丟失導(dǎo)致免疫力降低4.費(fèi)用胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療14術(shù)后乳糜胸產(chǎn)生原因（2）食管腫瘤較大、外侵明顯尤其向脊柱側(cè)侵潤(rùn)者，或者是食管中段和上段癌，手術(shù)中游離食管時(shí)容易損傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療15胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療16n奇靜脈弓水平以上(上縱膈及頸部),胸導(dǎo)管毗鄰胸上段食管,緊貼胸椎前從食管后方斜行跨過(guò)椎體前方走向食管左側(cè)壁,故游離奇靜脈弓后方及以上部分需注意

7、避免胸導(dǎo)管損傷n腹部在分離食管后方的膈肌腳時(shí)注意避免損傷乳糜池及胸導(dǎo)管起始部,尤其賁門(mén)胃左淋巴結(jié)明顯腫大,清掃時(shí)更應(yīng)小心胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療17胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療18乳糜液主要來(lái)源于腸道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的癥狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。然而胸液的顏色可能會(huì)誤導(dǎo)我們,臨床上約50%的胸液呈不典型血性,黃色或綠色胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療19乳糜液，無(wú)味、不易凝固，一般乳糜液乳糜液，無(wú)味、不易凝固，一般乳糜液放置

8、后常分兩層，上層為脂肪層，下層放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體為液體 ，加入乙醚，震蕩后乳白，加入乙醚，震蕩后乳白色旋即消失，變成澄清液（色旋即消失，變成澄清液（ 乙醚萃取乙醚萃取試驗(yàn)陽(yáng)性），或蘇丹試驗(yàn)陽(yáng)性），或蘇丹染色找到脂肪滴，染色找到脂肪滴，乳糜液脂肪含量一般乳糜液脂肪含量一般40g/l,40g/l,甘油三脂含量較高甘油三脂含量較高( (當(dāng)當(dāng)1.1g/l1.1g/l時(shí)可診斷時(shí)可診斷, ,若若0.5g/l0.5g/l時(shí)可排除時(shí)可排除) )，膽，膽固醇含量較低固醇含量較低, ,膽固醇膽固醇/ /甘油三酯甘油三酯1 1。細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主, ,罕見(jiàn)中性細(xì)胞，罕

9、見(jiàn)中性細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性細(xì)菌培養(yǎng)為陰性胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療20 術(shù)后乳糜胸診斷對(duì)于非術(shù)后的乳糜胸疾病診治往往還需予以胸部對(duì)于非術(shù)后的乳糜胸疾病診治往往還需予以胸部ctct，淋，淋巴管造影巴管造影, ,放射性核素淋巴管顯像等輔助檢查放射性核素淋巴管顯像等輔助檢查ps1:ps1:服用服用6 6號(hào)綠染料著色的脂肪餐若胸腔積液綠染則提示號(hào)綠染料著色的脂肪餐若胸腔積液綠染則提示乳糜胸乳糜胸ps2:ps2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸, ,這兩種成分含有抑菌這兩種成分含有抑菌作用作用, ,因此不易并發(fā)感染因此不易并發(fā)感染, ,同時(shí)乳糜液對(duì)組織無(wú)刺激作用同時(shí)乳糜液對(duì)組織無(wú)刺激

10、作用, ,在肺表面不易形成纖維素包裹而限制肺的膨脹功能在肺表面不易形成纖維素包裹而限制肺的膨脹功能胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療21 術(shù)后乳糜胸診斷胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療22胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療23 術(shù)中低位胸導(dǎo)管結(jié)扎胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療24胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療25術(shù)中預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎n選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎標(biāo)準(zhǔn):n1.腫瘤與后胸壁粘連或侵潤(rùn)者 2.左經(jīng)胸食管過(guò)主動(dòng)脈弓時(shí)發(fā)現(xiàn)或懷疑有胸導(dǎo)管損傷 3.病變較長(zhǎng)伴有明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大,需廣泛切除者 4.接受術(shù)前放療者 5.對(duì)于腫瘤外侵明顯尤其向胸導(dǎo)管方向侵犯者n然而部分術(shù)者認(rèn)為對(duì)于食管癌放療后患者其側(cè)支循環(huán)被破壞，有的甚至已經(jīng)閉塞，預(yù)防

11、性結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)來(lái)不及建立，乳糜液回流發(fā)生障礙，胸導(dǎo)管內(nèi)壓力愈來(lái)愈高，勢(shì)必要發(fā)生乳糜胸n術(shù)前檢查具有潛在心臟病患者，當(dāng)胸導(dǎo)管結(jié)扎后，可出現(xiàn)心臟淋巴回流一時(shí)性障礙，灌流量突然下降，可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療26由于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)前常禁食，乳糜液較透明，胸導(dǎo)管呈無(wú)色透明，因此術(shù)中難以被發(fā)現(xiàn)而易受損傷。有報(bào)道指出術(shù)前晚予以口服橄欖油100-150ml來(lái)標(biāo)記胸導(dǎo)管，有效避免了乳糜胸的發(fā)生。胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療27胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療28胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療29術(shù)后乳糜胸手術(shù)治療胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療30 乳糜胸的手術(shù)治療方法很多，包括：胸導(dǎo)管直接結(jié)扎、胸導(dǎo)管

12、周?chē)M織大塊結(jié)扎、胸膜切除術(shù)、胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)、胸導(dǎo)管奇靜脈吻合術(shù)、胸腹腔鏡及纖維蛋白膠粘堵術(shù)等。胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療31胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療32 手術(shù)方法胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療33 手術(shù)方法n胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸仍有1%病例再發(fā)，其主要與胸導(dǎo)管變異有關(guān)，如雙干，網(wǎng)狀分支等，一般發(fā)生乳糜胸后漏出液相對(duì)較少經(jīng)保守治療多可治愈，如漏出液較多可行淋巴管造影，了解胸導(dǎo)管變異解剖，再次手術(shù)結(jié)扎胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療34胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療35胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療36 我科術(shù)后乳糜胸治療現(xiàn)狀n我科2014年全年食管癌手術(shù)52臺(tái)，術(shù)后證實(shí)乳糜胸手術(shù)治療1例n2015年1月至4月食

13、管癌手術(shù)16臺(tái)，其中術(shù)后證實(shí)乳糜胸并行手術(shù)治療2例n肺癌及左經(jīng)胸食管癌術(shù)后無(wú)出現(xiàn)乳糜胸開(kāi)胸二次手術(shù)情況胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療37病例分析n唐久干 男性 76歲n系“進(jìn)食后梗噎不適兩月入院”外院胃鏡證實(shí)為中段30-35cm食管鱗癌n術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全n14.12.26行兩切口食管切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊外侵心包，縱膈，支氣管粘連，術(shù)后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結(jié)陰性，腫塊大小4.5*3*2cm胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療38n患者術(shù)后第五天1.2發(fā)現(xiàn)胸液增多達(dá)1300ml，故考慮乳糜胸診斷，予以保守治療，1.4查白蛋白23g/l，后每日引流為1400ml，952ml，2300ml，1200ml

14、，1.7行開(kāi)胸探查但因患者術(shù)中證實(shí)胸導(dǎo)管瘺合并支氣管胸膜瘺搶救無(wú)效死亡 術(shù)中未予以胸導(dǎo)管結(jié)扎n思考 患者保守治療時(shí)間？ 胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療39n王少先 男性 72歲n系“進(jìn)食后胸骨燒灼樣疼痛不適不適三月入院”外院胃鏡證實(shí)為中段食管鱗癌n術(shù)前ekg提示竇緩，t波改變，冠脈ct提示：多支冠脈輕度鈣化伴狹窄n15.1.13行胸腔鏡輔助三切口食管切除，術(shù)后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結(jié)陰性，腫塊大小2*2*1cm胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療40n患者術(shù)后1.17發(fā)現(xiàn)胸液增多達(dá)1600ml，考慮乳糜胸診斷，予以保守治療，術(shù)后查白蛋白25g/l，后每日引流為1500ml，1300ml，1.20行開(kāi)胸探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)奇靜脈弓下2cm見(jiàn)胸導(dǎo)管破口，于胸導(dǎo)管周?chē)g性分離解剖出胸導(dǎo)管，予以可吸收鈦夾三重結(jié)扎并于破口下方1cm處7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療41n患者予以結(jié)扎后至拔管術(shù)后胸管引流記錄如下：450ml，250ml，350ml，400ml，250ml，150ml，100mln思考：乳糜胸發(fā)生原因？胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)方式？術(shù)后是否存在再發(fā)乳糜胸？胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療42n束維景 男性 68歲n系“進(jìn)食后梗噎不適兩月入院” 胃鏡證實(shí)為中段食管鱗癌n術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全n14.09.01行兩切口食管切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊外侵胸導(dǎo)管術(shù)中于腫瘤侵犯胸導(dǎo)管處下方