神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院宿英英宿英英共識(shí)背景共識(shí)背景 共識(shí)初稿（共識(shí)初稿（2008/9） 神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持工作組神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持工作組 宿英英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）宿英英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院） 黃旭升（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）黃旭升（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院） 彭斌（北京協(xié)和醫(yī)院）彭斌（北京協(xié)和醫(yī)院） 潘速躍（廣州南方醫(yī)院）潘速躍（廣州南方醫(yī)院） 張運(yùn)周（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）張運(yùn)周（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）第一部分第一部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥適應(yīng)癥推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)腦卒中伴吞咽困難患者腦卒中伴吞咽困難患者推薦

2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病7天內(nèi)盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短期（天內(nèi)盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）周內(nèi)）采用鼻胃管（采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）級(jí)推薦）癡呆早期患者癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)推薦）級(jí)推薦）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，短期（，短期

3、（4周內(nèi)）推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（周內(nèi)）推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。周后）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）級(jí)推薦）任何原因引起的昏迷患者，任何原因引起的昏迷患者，短期（短期（4周內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（周內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周以后）周以后）昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）級(jí)推薦）。第二部分第二部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)操作規(guī)范共識(shí)1.1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者

4、或危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition risk screening , NRS） A級(jí)推薦級(jí)推薦 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法-NRS2002-NRS2002BMI5%5%或前一周飲食是正常需求的或前一周飲食是正常需求的50-50-75%75%1 1分分輕度輕度慢性性疾病患者發(fā)生骨折。慢慢性性疾病患者發(fā)生骨折。慢性疾病，如腫瘤、糖尿病、肝性疾病，如腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、硬化、血液透吸患者、COPDCOPD，發(fā)生急性并發(fā)癥發(fā)生急性并發(fā)癥2 2分分中度中度2 2個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%5%或或BMI 18.5-20.5B

5、MI 18.5-20.5同時(shí)一般狀同時(shí)一般狀況差或前一周飲食正常需求的況差或前一周飲食正常需求的25-60%25-60%2 2分分中度中度比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤重肺炎、惡性血液腫瘤3 3分分重度重度1 1個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%5%或或BMI18.5BMI10APACHE10）年齡：年齡：70歲，歲，+1分分無(wú)法稱體重的患者無(wú)法稱體重的患者血清白蛋白血清白蛋白30g/L3(%)955(33.9)751(35.2)937(36.4)1130(44.7)590(25.5)1004(36.6)NRS3 with NS（%）505(27.1)2

6、68(19.4)127(7.8)456(32.7)55(3.2)80(4.6)NRS3 with NS（%）519(54.3)281(37.4)187(20)562(49.8)57(9.7)150(14.9)PN:EN4.4:13.4:117:123.9:18.6:12.3:12.2.能量與基本底物供給能量與基本底物供給 輕癥（輕癥（GCS12分或分或APACHE16分）非臥床患者分）非臥床患者 25-35Kcal/kg/dl。糖。糖:脂比脂比=7:36:4，熱，熱:氮比氮比=100150:1 輕癥（輕癥（GCS12分或分或APACHE16分）臥床患者分）臥床患者 20-25Kcal/kg/d

7、。糖。糖:脂比脂比=7:36:4，熱，熱:氮比氮比=100150:1 重癥重癥（GCS12分或分或APACHE16分分）患者急性應(yīng)激期）患者急性應(yīng)激期 20-25kcal/kg/d，糖，糖:脂比脂比=5:5，熱，熱:氮比氮比=100:1 澳大利亞臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦澳大利亞臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦（Austrian Society Of Clinical Nutrition. Recommendations for Parenteral and Enteral Nutrition in Adults. 2000. ） D級(jí)推薦（專家意見(jiàn)）級(jí)推薦（專家意見(jiàn)）3.營(yíng)養(yǎng)途徑選擇營(yíng)養(yǎng)途徑選擇 首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)

8、口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造瘺）。腸造瘺）。 A級(jí)推薦級(jí)推薦 4.4.營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間 發(fā)病后發(fā)病后7天內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)天內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng) A級(jí)推薦級(jí)推薦5.5.營(yíng)養(yǎng)劑型選擇營(yíng)養(yǎng)劑型選擇 * *20022002年版的國(guó)家基本藥物目錄年版的國(guó)家基本藥物目錄非要素型非要素型（non-elemental type） 要素型要素型（elemental type） 整蛋白型整蛋白型(Intact Protein) 短肽型短肽型(Short Peptide) 氨基酸型氨基酸型(Amino Acid) 平衡型平衡型

9、/疾病適用型疾病適用型平衡型（平衡型（balanced/standard）/疾病適用型（疾病適用型（disease specific）/模塊型（模塊型（modular diets）5.5.營(yíng)養(yǎng)劑型選擇營(yíng)養(yǎng)劑型選擇 9種情況的營(yíng)養(yǎng)制劑選擇種情況的營(yíng)養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常（胃腸道功能正常（最好是含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，最好是含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，A級(jí)推薦級(jí)推薦） 消化或吸收功能障礙消化或吸收功能障礙(選用短肽型或氨基酸型配方選用短肽型或氨基酸型配方）便秘（便秘（選用含不溶性膳食纖維配方選用含不溶性膳食纖維配方）限制液體入量限制液體入量 （選用高能量密度配方選用高能量密度配方）糖尿病

10、或血糖增高糖尿病或血糖增高（有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方，（有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方，A級(jí)推薦）級(jí)推薦）高脂血癥和血脂增高（高脂血癥和血脂增高（選用優(yōu)化脂肪配方選用優(yōu)化脂肪配方）低蛋白血癥低蛋白血癥（選用高蛋白配方，（選用高蛋白配方，B級(jí)推薦）級(jí)推薦） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方緩慢泵注，方緩慢泵注，B級(jí)推薦）級(jí)推薦）病情復(fù)雜病情復(fù)雜 （根據(jù)主要臨床問(wèn)題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇）6.6.營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇 短期（短期（4周）周） 首選鼻胃管喂養(yǎng)。首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）級(jí)推

11、薦） 不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。腸管喂養(yǎng)。（B級(jí)推薦）級(jí)推薦）。 長(zhǎng)期（長(zhǎng)期（4周）周） 有條件情況下有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）級(jí)推薦）7.7.營(yíng)養(yǎng)輸注方式營(yíng)養(yǎng)輸注方式 床頭持續(xù)抬高床頭持續(xù)抬高30（C級(jí)推薦）級(jí)推薦） 容量從少到多：首日容量從少到多：首日500ml，盡早（，盡早（25日內(nèi)）達(dá)到全量日內(nèi)）達(dá)到全量 速度從慢到快：首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度從慢到快：首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h，約，約1224h內(nèi)輸注完

12、畢。有條件情況下，可內(nèi)輸注完畢。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 每每4h用用2030ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后2030ml溫水溫水沖洗管道沖洗管道。（A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 8.8.營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè) 9項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)測(cè)量體重測(cè)量體重每月每月1次次觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。每每4小時(shí)小時(shí)1次次 鼻胃管深度：鼻胃管深度：4555cm，即從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x。，即從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x。每

13、每4小時(shí)小時(shí)1次次抽吸胃殘留液：觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢。抽吸胃殘留液：觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢。每每4h小時(shí)小時(shí)1次次監(jiān)測(cè)出入液量監(jiān)測(cè)出入液量每天每天1次次監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能正?；颊呙恐苷；颊呙恐?3次次異?；颊咧辽倜刻飚惓；颊咧辽倜刻?次次 血糖血糖 血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島胰島素素輸注劑量。輸注劑量。（A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 胰島素輸注初始每胰島素輸注初始每1小時(shí)小時(shí)2小時(shí)檢測(cè)血糖小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖小

14、時(shí)檢測(cè)血糖1次。（次。（D級(jí)推薦）級(jí)推薦） 血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1次次3次。（次。（D級(jí)推薦）級(jí)推薦） 急性腦卒中患者血糖控制急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)目標(biāo)：10mmol/L。（。（D級(jí)推薦）級(jí)推薦） 危重癥患者血糖控制危重癥患者血糖控制目標(biāo)目標(biāo)： 8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)，注意避免低血糖發(fā)生（生（D級(jí)推薦）級(jí)推薦） 血脂血脂血脂正?；颊呙恐軝z測(cè)血脂血脂正?；颊呙恐軝z測(cè)血脂1次。次。缺血性卒中和缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類調(diào)脂藥物治療（患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類調(diào)脂藥物治療（A級(jí)推薦）級(jí)推薦），藥物治療后，藥物治療后2周復(fù)周復(fù)查查監(jiān)測(cè)

15、血清蛋白監(jiān)測(cè)血清蛋白正常患者血清蛋白每周至少監(jiān)測(cè)正?；颊哐宓鞍酌恐苤辽俦O(jiān)測(cè)1次次（B級(jí)推薦）級(jí)推薦）特別注意前白蛋白變化特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推級(jí)推薦）薦）血清白蛋白血清白蛋白25g/l時(shí)，輸注人血白蛋白時(shí)，輸注人血白蛋白 （B級(jí)推薦）級(jí)推薦），每次，每次10g，連用，連用35天后復(fù)查天后復(fù)查（專家意（專家意見(jiàn)）見(jiàn)）9.9.營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整 嘔吐和腹脹嘔吐和腹脹 減慢輸注速度或減慢輸注速度或/和減少輸注總量和減少輸注總量 尋找原因和對(duì)癥處理尋找原因和對(duì)癥處理 仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)D級(jí)推薦級(jí)推薦 腹瀉（稀便腹瀉（稀便3次次/d或稀便或稀便200g/d） 減慢

16、輸注速度或減慢輸注速度或/和減少輸注總量和減少輸注總量 予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方 嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作 注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)級(jí)推薦）。推薦）。 上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)） 臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑 血性胃內(nèi)容物血性胃內(nèi)容物100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（2050ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)）喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1次，直至次，直至2次正常次正常 血性胃內(nèi)容物血性胃內(nèi)容物100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，暫停喂養(yǎng)

17、，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)D級(jí)推薦級(jí)推薦 胃腸動(dòng)力不全胃腸動(dòng)力不全 胃殘留液胃殘留液100ml時(shí)，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動(dòng)力藥時(shí)，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動(dòng)力藥物物（C級(jí)推薦）級(jí)推薦）或暫停喂養(yǎng)（或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。級(jí)推薦）。 超過(guò)超過(guò)24小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。級(jí)推薦）。10.營(yíng)養(yǎng)輸注停止?fàn)I養(yǎng)輸注停止 停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注 根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果。根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果。 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2分時(shí)可停止管飼喂養(yǎng)分時(shí)可停止管飼喂養(yǎng)D級(jí)推薦級(jí)推薦26亞洲最大的臨床營(yíng)養(yǎng)生產(chǎn)基地亞洲最大的臨床營(yíng)養(yǎng)生產(chǎn)基地占地面積占

18、地面積:10.1萬(wàn)萬(wàn)M2建筑面積建筑面積:4.1萬(wàn)萬(wàn)M2瑞能腫瘤及肺部疾病適用型瑞高預(yù)防及有助于糾正低蛋白血癥瑞素通用型配方瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖瑞先高能高濃縮纖維通用型配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑型發(fā)展 中國(guó)藥典規(guī)定，口服乳劑應(yīng)在每中國(guó)藥典規(guī)定，口服乳劑應(yīng)在每分鐘分鐘40004000轉(zhuǎn)下高速離心轉(zhuǎn)下高速離心1515分鐘而分鐘而不發(fā)生分層現(xiàn)象。這是區(qū)別乳劑不發(fā)生分層現(xiàn)象。這是區(qū)別乳劑和混懸劑的關(guān)鍵指標(biāo)。和混懸劑的關(guān)鍵指標(biāo)。 滅菌時(shí)，產(chǎn)品利用旋滅菌時(shí)，產(chǎn)品利用旋轉(zhuǎn)滅菌釜進(jìn)行最終滅轉(zhuǎn)滅菌釜進(jìn)行最終滅菌。滅菌工藝的菌。滅菌工藝的FoFo值值在在1212分鐘以上，達(dá)到分鐘以上，達(dá)到藥典對(duì)注射劑的無(wú)菌藥典對(duì)注射劑

19、的無(wú)菌要求。要求。粉劑混懸劑乳劑 顆粒大小不均勻顆粒直徑10-100 微米 顆粒直徑0.5微米 最難消化的脂肪乳粒最難消化的脂肪乳粒, , 可直接被腸粘膜吸收可直接被腸粘膜吸收勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn)勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn) 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：v 被被污染污染的可能性更大的可能性更大v 營(yíng)養(yǎng)素含量不能達(dá)標(biāo)營(yíng)養(yǎng)素含量不能達(dá)標(biāo)v 微量營(yíng)養(yǎng)素含量不明確微量營(yíng)養(yǎng)素含量不明確/差異大差異大v 固體成份易沉降固體成份易沉降v 制作相對(duì)粗糙，粘度高，不易制作相對(duì)粗糙，粘度高，不易通過(guò)細(xì)孔徑通過(guò)細(xì)孔徑EN導(dǎo)管導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：v 價(jià)格較低價(jià)格較低v 各級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科均可制備各級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科均可制備v 配方可調(diào)整配方可調(diào)整v 營(yíng)養(yǎng)素的攝入

20、不足營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足v管飼的污染問(wèn)題管飼的污染問(wèn)題自制勻漿膳的有效性和安全問(wèn)題自制勻漿膳的有效性和安全問(wèn)題患者實(shí)際攝入量與醫(yī)院提供自然食物（勻漿制劑）患者實(shí)際攝入量與醫(yī)院提供自然食物（勻漿制劑）的的“理論計(jì)算理論計(jì)算”量之間存在差距量之間存在差距p Esatwood等研究等研究 (N Engl J Med, 1997)差距為差距為11-27%p McWhirter等等 (Br Med J, 1994)p Barton等等 (Clin Nutr, 2000)p Edwards等等 (Health Serv J, 1997)p Allison等等 (J Nutr Health Aging, 200

21、0)差距達(dá)差距達(dá)17-67%勻漿膳營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足問(wèn)題勻漿膳營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足問(wèn)題普遍存在普遍存在p 能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足患者比例高達(dá)能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足患者比例高達(dá)43%p 64%患者因攝入不足出現(xiàn)體重和血漿蛋白降低患者因攝入不足出現(xiàn)體重和血漿蛋白降低p 上述不足中，蛋白質(zhì)不足多余能量不足上述不足中，蛋白質(zhì)不足多余能量不足p 普遍存在礦物質(zhì)和維生素質(zhì)缺乏普遍存在礦物質(zhì)和維生素質(zhì)缺乏p 上述現(xiàn)象沒(méi)有減少的趨勢(shì)上述現(xiàn)象沒(méi)有減少的趨勢(shì)勻漿膳的細(xì)菌污染勻漿膳的細(xì)菌污染p攪拌勻漿膳食物中含有的微生物數(shù)量約為攪拌勻漿膳食物中含有的微生物數(shù)量約為 1000-100000CFU/mlp大多數(shù)污染來(lái)自大腸桿菌大多數(shù)

22、污染來(lái)自大腸桿菌為什么要重視管飼的污染問(wèn)題？為什么要重視管飼的污染問(wèn)題？Anderson(1984)等研究指出：等研究指出：p管飼病人的消化道癥狀與管飼制劑被污染有關(guān)；管飼病人的消化道癥狀與管飼制劑被污染有關(guān)；p自制勻漿膳較商用腸內(nèi)制劑含有更多的細(xì)菌自制勻漿膳較商用腸內(nèi)制劑含有更多的細(xì)菌(P0.001)；p管飼患者的腹瀉與制劑的污染有明顯相關(guān)性。管飼患者的腹瀉與制劑的污染有明顯相關(guān)性。工業(yè)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)工業(yè)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)p中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成p化學(xué)成分明確且穩(wěn)定化學(xué)成分明確且穩(wěn)定p采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制p營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理營(yíng)

23、養(yǎng)全面，搭配合理p易于消化、稍加消化、無(wú)需消化即可吸收易于消化、稍加消化、無(wú)需消化即可吸收p無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少p不含乳糖，適于乳糖不耐受者不含乳糖，適于乳糖不耐受者p對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕p可經(jīng)管飼喂養(yǎng)可經(jīng)管飼喂養(yǎng)熱量明確熱量明確簡(jiǎn)便易算簡(jiǎn)便易算工業(yè)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑工業(yè)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑- - 添加特殊營(yíng)養(yǎng)素添加特殊營(yíng)養(yǎng)素p 谷氨酰氨谷氨酰氨p 精氨酸精氨酸p 中鏈甘油三酯中鏈甘油三酯p n-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸p 膳食纖維膳食纖維p 核糖核酸核糖核酸p 其他其他標(biāo)準(zhǔn)型營(yíng)養(yǎng)配方，500kcal/袋蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物=15：30：55含動(dòng)植物雙蛋

24、白,可完善氨基酸組合滲透壓：250mosm/L無(wú)膳食纖維的通用營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)膳食纖維，營(yíng)養(yǎng)完全吸收，無(wú)殘留，適用于術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持TP第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天第五天第五天第六天第六天速率速率ml/hml/h2020404060608080100100125125容量容量ml ml 48048096096014401440192019202000200020002000時(shí)間時(shí)間h h242424242424242420201616間隔間隔h h- - - - -4 48 8本品可通過(guò)口服和管飼提供本品可通過(guò)口服和管飼提供作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源：作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源：30ml/kg/3

25、0ml/kg/天天(3-4(3-4袋袋）作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充： 500-1000ml500-1000ml管飼時(shí)應(yīng)從低速、低容量開(kāi)始，推薦管飼時(shí)應(yīng)從低速、低容量開(kāi)始，推薦20ml/h20ml/h的的輸輸 注速度開(kāi)始注速度開(kāi)始能量密度（0.9kcal/ml-450kcal/袋)滲透壓320mosm/L含膳食纖維15g/1000ml蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物=15:32:53優(yōu)選碳水化合物系統(tǒng)，更有助于糾正糖代謝異常?？焖俑纳埔葝u素抵抗，不影響胰島素分泌量，平衡血糖水平。高血糖專用營(yíng)養(yǎng)制劑高營(yíng)養(yǎng)配比，符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)針對(duì)高血糖患者的膳食配方建議。TPF-D瑞代 改良的碳水化合物系統(tǒng)-

26、平穩(wěn)血糖 改良碳水化和物系統(tǒng)：緩釋淀粉改良碳水化和物系統(tǒng)：緩釋淀粉+ +果糖果糖+ +膳食纖維膳食纖維瑞代 主要營(yíng)養(yǎng)成分（/1000ml）能量900kcal能量分布（蛋白質(zhì)%:脂肪%:碳水化合物%）15:32:53水890ml滲透壓320mosm/l碳水化合物120g糖（果糖）35g淀粉85g（支鏈85%，直鏈15%）膳食纖維15g（可溶性6%，不溶性94%）蛋白質(zhì)34g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺6.1g脂肪32g維生素維生素A0.6mg維生素D3.5g維生素C45mg用法用量 唯一營(yíng)養(yǎng)源：30ml/kg/天，平均2000ml/天。 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：500ml/天。管飼第1天為20ml/小時(shí)，以

27、后逐日增加20mg/小時(shí)，最大滴速125ml/小時(shí)。高蛋白（75g/1000ml），快速糾正低蛋白血癥，加速創(chuàng)傷修復(fù)。高谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml），維護(hù)腸粘膜屏障，預(yù)防腸源性感染，增強(qiáng)免疫。高能量密度（1.5kcal/ml-750kcal/袋），快速補(bǔ)充能量，適合液體入量受限患者。高M(jìn)CT（33g/1000ml），促進(jìn)肝臟脂肪代謝，節(jié)氮作用顯著。高蛋白高谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)制劑唯一熱氮比100:1,更易達(dá)到氮平衡蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物=20:35:45TP-HE用法用量 唯一營(yíng)養(yǎng)源：推薦平均劑量20-30ml（30-45kacal）/kg體重/日 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：500ml（750k

28、cal）/日管飼：第一天20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml或根據(jù)患者的耐受程度。瑞高 主要營(yíng)養(yǎng)組分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白質(zhì)%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml滲透壓300mosm/l碳水化合物170g蛋白質(zhì)75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g單不飽和脂肪酸5g多不飽和脂肪酸16g6/3脂肪酸8膽固醇17mg維生素 傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法- -重力滴注、注射器重力滴注、注射器推注的不利影響推注的不利影響1 1：壓力取決于輸液裝置的：壓力取決于輸液裝置的“懸掛高度懸掛高度”，克服靜脈回血壓。

29、，克服靜脈回血壓。但某些因素：過(guò)濾膜，很細(xì)的（如但某些因素：過(guò)濾膜，很細(xì)的（如PICCPICC）輸液管，高濃）輸液管，高濃度（粘度）液體，靜脈壓增高等，影響滴速。度（粘度）液體，靜脈壓增高等，影響滴速。2 2：傳統(tǒng)手調(diào)輸液夾控制滴速：傳統(tǒng)手調(diào)輸液夾控制滴速-因患者體位改變，輸注管因患者體位改變，輸注管扭曲受壓等，改變滴速。扭曲受壓等，改變滴速。3 3：滴速及營(yíng)養(yǎng)液粘稠度：滴速及營(yíng)養(yǎng)液粘稠度影響液滴大小，從而影響輸注速影響液滴大小，從而影響輸注速度及總輸液量。度及總輸液量?？刂茽I(yíng)養(yǎng)液輸注速度的重要性控制營(yíng)養(yǎng)液輸注速度的重要性速度不當(dāng)：速度不當(dāng)：1 1、引起病人血糖明顯波動(dòng)，發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或

30、低血糖、引起病人血糖明顯波動(dòng)，發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖 反應(yīng)及其他代謝性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。反應(yīng)及其他代謝性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。2 2、可能造成或加重患者胃腸道不適。、可能造成或加重患者胃腸道不適。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)泵1 1：是一種由電腦控制輸液的裝置，能夠精確控制輸注速度：是一種由電腦控制輸液的裝置，能夠精確控制輸注速度 及輸注總量及輸注總量2 2：持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適：持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適 的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患得提供最大程度的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患得提供最大程度 的營(yíng)養(yǎng)支持。的營(yíng)養(yǎng)支持。3 3：功能也由單純的控制輸液速度到附加多種故障自動(dòng)識(shí)別：功能也由單純的控制輸液速度到附加多種故障自動(dòng)識(shí)別 報(bào)警功能，包括堵管、液體輸完及機(jī)器故障報(bào)警等。報(bào)警功能，包括堵管、液體輸完及機(jī)器故障報(bào)警等。喂養(yǎng)管材質(zhì)喂養(yǎng)管材質(zhì)管道材質(zhì)管道材質(zhì)聚氨酯聚氨酯 ？硅膠硅膠 ？PV