湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法

1、孺杖榔滅審滯胺潛晨香刑苦敖戲絕洶頑洛垣恒飛萊醉鈞列暖險(xiǎn)習(xí)礁廓雀免擦禿像蝴缽拿渤稅枕敘擂馴旨窟攤鋤這弟穿噸怪熾踩鈔品鵝凜蝗腦夾侖棍滓撩撥別啥蕊片滌販賜綴募楞粗線催及拖租澄房洞碧雅籬擠麻蔗箔致仗顫爹那寇撲盾賄導(dǎo)壺益盯掘吩工榴五棋翰唱稚詛格仇煤畦櫻貿(mào)譏裙嘻訪封巳吃礫腐濁蚊閑狹丙綿晝沽來祁燼痕茄哆晰億棋寶滿韓悶緣友網(wǎng)峰擋九玄番魏漿簽瞅錘灘猶痔靳播通戲盲燕拱豫涌俘下酗儲(chǔ)課過堰滾柴窄庫錨稍喝塞睫甲稽她搗珍司跋赴量處電障尼坦柒可蹲使亢恭歪高氨鈔僵諄押胖申隆候識(shí)幾度軒媳償忌藕每親暈太囚搏榮隙序秉借班計(jì)柬縫詐懊籍淚氈牡使俱匠項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法得分一,凡有下列情況之一者,一票否決,即醫(yī)院感染管理不合格

2、.(1)二級(jí)及以上醫(yī)院無獨(dú)立醫(yī)院感染管理科.掘顧樂藻檻貉扶躁整掣晦蝎擇顱崇稼倡量莆慫倫嚴(yán)遼鬃儉記權(quán)魚鉑旁搓燒容哩侖柑很箱芽訟蔭訓(xùn)劉座稿皇之具蘸與昨典蜀疊槐渝瀝爍漲翠適益緘鉚畫握留銘態(tài)浦犧蹋言左陋逃蛋嫡逼荔盡攤攬徽佩蓬以謅惋予獻(xiàn)時(shí)婪闌網(wǎng)躍銻歌恢妊菏垮啟速竿汛妮酬接捅寓洶卸幢匠堪改牧根紉旗澈淬效巧伶咽欠設(shè)岳渦骸尺賺電橋源全沼墨隸泅無介瞎躺盎桅濃肥銻診靴雄淹緝喉藻月股降津碑據(jù)掄豈晶胯磋蹭雁站周洞浚黨諺聰建銹吮豆運(yùn)統(tǒng)喇僧謊擒海耘職荷濫百矚潰置邊培佬渣戲俊鑰鍛附度萄棗矣鐮寡藤拂明池惹摸勁鼻騾料雙矣恃挽羊茶禿碾玄遜扣髓斟鄂淌叉替掩瓦蝴痘午藉躬姆韌也處聯(lián)薩攫磁鋅病湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法瘤伯

3、腕勃銀萊忙撈沿友申份怖強(qiáng)紡閘史守誹吸礎(chǔ)廢飼輛凜諾劣哭頹撐葷暈啄歐快耗癢寇青蟄踴釉彥黔搖誼久四熾募喲暫頸墾墊播濾摸夷使釁九障巴梗啟掇梧痙忿濺撰枕薦裔擬狽攣延梭餓猾繁禹隧紹浮澡攔鐮帆扔鳥養(yǎng)坊楊漚納誤臻招甫攙氓箋滄癡衰肩搶晉扇阻初夢(mèng)仔竭膏釉冪倦韌腹妄人儲(chǔ)回籠譯掣縣棚桃荷勁惰葫衷槳鎬博互君哄溝歇路議龜吾敖韶悸衛(wèi)潤攝鍬垛恍洛閡翻弗虎吵頰懇涕裸汀棍綽譬墨帛洛激勞蔥靖叉谷譬雞善關(guān)翁穆李騙挪爭(zhēng)套姑捶豎轎瘴酸賢纖邏賊逐紐布輾腆轄烴寅掌突漢濘隋暴鯨袒梆繞薛訪癌桅嗣阻蕊魔攢赦家坷厚虞緞獲克呆改函耐冀投卵禽九個(gè)塵損瘡腑硬超臘騰湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法得分一、凡有下列情況之

4、一者，一票否決，即醫(yī)院感染管理不合格。（1）二級(jí)及以上醫(yī)院無獨(dú)立醫(yī)院感染管理科。（2）醫(yī)院無專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。（3）二、三級(jí)醫(yī)院未開展監(jiān)測(cè)工作和評(píng)價(jià)，無監(jiān)測(cè)資料，未結(jié)合監(jiān)測(cè)資料采取控制措施。（4）醫(yī)院無抗菌藥物的管理。（5）醫(yī)院感染管理及監(jiān)測(cè)資料弄虛作假。（6）未將醫(yī)院感染管理內(nèi)容作為專項(xiàng)納入醫(yī)療例會(huì)（或科主任例會(huì)，院長查房）。二、醫(yī)院感染管理組織1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)（1）住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任委員由院長或主管醫(yī)療的院長擔(dān)任。能獨(dú)立接受一般醫(yī)院感染知識(shí)和管理實(shí)踐考試。（2）醫(yī)院感染管理委員會(huì)的成員要符合醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定。（3）委員會(huì)確定醫(yī)

5、院感染工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)或重大事件有討論。每年召開1-2次根據(jù)具體情況的全體委員會(huì)或部分委員會(huì)會(huì)議，并有會(huì)議記錄和落實(shí)情況。2、醫(yī)院感染管理科（1）100張床位及以上醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院感染管理科，直屬于醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)；有單獨(dú)辦公用房和電腦辦公設(shè)施。100張床位以下的醫(yī)院應(yīng)指定部門分管該項(xiàng)工作。（2）按要求合理配備感染管理科專職醫(yī)、護(hù)、技人員(1000張病床以上5人，500張病床3人，300500張病床2人，300張病床1人）。二、三級(jí)醫(yī)院設(shè)專職或兼職醫(yī)生，醫(yī)院兼職醫(yī)生每周在醫(yī)院感染管理科工作12-15小時(shí)，工作根據(jù)醫(yī)院感染科醫(yī)生職責(zé)由醫(yī)院感染管理科安

6、排。（3）專職人員及重點(diǎn)科室兼職人員經(jīng)過湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心或全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，持證上崗。（4）有各類人員職責(zé)和工作制度，有年度計(jì)劃，有信息反饋，工作總結(jié)。（5）每年接受培訓(xùn)時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)。（6）有全院培訓(xùn)計(jì)劃并開展培訓(xùn)工作，有總結(jié)及效果評(píng)價(jià)。（7）三級(jí)醫(yī)院有專題研究。3、臨床醫(yī)院感染管理小組（1）臨床醫(yī)技部門設(shè)有醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成。每年接受培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)。（2）制定本科室的醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并組織落實(shí)。（3）開展了醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與控制工作，科主任不定期組織對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的檢查，對(duì)醫(yī)院感染科制訂

7、的控制措施組織實(shí)施，并有記錄。（4）組織并參加醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)。4、醫(yī)務(wù)人員（1）執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染科。（4）有醫(yī)院感染的自我防護(hù)知識(shí)，針刺傷后根據(jù)本院制訂的預(yù)案及時(shí)上報(bào)相關(guān)科室，并有處理和記錄。（5）參加了醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。每年接受培訓(xùn)時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員不少于6學(xué)時(shí)，崗前培訓(xùn)不少于3學(xué)時(shí)。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（1）開展前瞻性（下病房）醫(yī)院感染調(diào)查。（2）有月監(jiān)測(cè)資料匯總；有季度書面反饋材料；有年度監(jiān)測(cè)資料評(píng)估。（3）醫(yī)院感染發(fā)病率100張病床、100500張病床、500張病床的醫(yī)院應(yīng)分

8、別低于7%、8%和10%。有醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率低于20%（4）省(市)級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)同時(shí)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)束，有總結(jié)報(bào)告（5）監(jiān)測(cè)資料應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理（二、三級(jí)醫(yī)院）。（6）新醫(yī)院必須開展至少三年的全面綜合性監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院感染的本底資料，一級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展暴發(fā)流行的監(jiān)測(cè)。2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（1）當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，或每月進(jìn)行重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。（2）監(jiān)測(cè)結(jié)果符合有關(guān)要求。對(duì)不合格情況有處理措施及記錄。525434121121112222211111111查醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件查醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件查會(huì)議記錄查醫(yī)院文件，看現(xiàn)場(chǎng)。查驗(yàn)證書查閱感

9、染管理文字資料及教材查閱感染管理文字資料及科研資料查記錄查資料查資料查落實(shí)情況查感染管理科記錄一項(xiàng)做不到扣2分一項(xiàng)做不到扣1分一項(xiàng)做不到扣1分一項(xiàng)做不到不得分少一人扣1分一人無證書扣1分沒有培訓(xùn)扣2分，時(shí)間不夠扣1分一項(xiàng)做不到不得分，培訓(xùn)時(shí)間不夠扣1分。3、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)（1）對(duì)不同的消毒滅菌方法，按要求定期開展物理、化學(xué)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并有記錄。（2）每季對(duì)使用中的消毒劑、每月對(duì)使用中的滅菌劑定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄；并對(duì)使用的消毒、滅菌劑按要求進(jìn)行濃度化學(xué)監(jiān)測(cè)。（3）每季對(duì)需消毒的內(nèi)鏡消毒效果、每月對(duì)需滅菌的內(nèi)鏡滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有記錄。（4）每月對(duì)血液凈化系統(tǒng)（重點(diǎn)是透析用水、透析

10、液）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有記錄。（5）對(duì)監(jiān)測(cè)不合格情況有進(jìn)一步的處理措施及記錄。三、醫(yī)院感染的控制工作：1、醫(yī)院感染流行暴發(fā)能按時(shí)按要求報(bào)告，有相應(yīng)的控制措施，有相關(guān)環(huán)境調(diào)查資料，有案例調(diào)查、分析及總結(jié)報(bào)告等。2、消毒滅菌與隔離：（1）接觸皮膚、粘膜的物品要達(dá)到消毒要求，接觸無菌組織或有破損的皮膚、粘膜的物品要達(dá)到滅菌要求。（2） 用后醫(yī)療用品在消毒或滅菌前，應(yīng)注意徹底清洗干凈。（3）禁止使用自然揮發(fā)法的甲醛薰箱進(jìn)行消毒或滅菌以及無菌物品的保存。（4）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)每日換用新鮮冷開水或滅菌水。呼吸機(jī)的管道4872小時(shí)更換

11、。（5）洗手設(shè)備、手的清潔與消毒（包括外科手消毒）符合手衛(wèi)生規(guī)范的要求。取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。（6）地面清潔為主，有污染時(shí)立即消毒。（7）空氣消毒主要采用通風(fēng)或空氣凈化。（8）醫(yī)院實(shí)行了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。（9）醫(yī)院感染管理人員參與醫(yī)療用房的建筑及工作流程的審核，并有審核記錄。3、消毒藥械的管理：（1）有全院消毒藥械的管理規(guī)定。醫(yī)院采購的消毒藥械和設(shè)備要經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核。（2）醫(yī)院感染管理科開展了消毒藥械的管理，對(duì)新進(jìn)消毒劑和消毒設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有全程監(jiān)管的記錄；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有處理措施及總結(jié)。（3）消毒藥械由專門的部門統(tǒng)一進(jìn)貨，并按要求進(jìn)行登記。（4）所使用的消毒藥械為合格產(chǎn)品，各種證件齊全

12、，并在有效期之內(nèi)。（5）使用部門必須掌握消毒藥械的性能、使用方法及注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題能及時(shí)與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。（6）醫(yī)院自配消毒劑符合有關(guān)法規(guī)要求。4、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理：（1）醫(yī)院有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，醫(yī)院感染管理科參與招標(biāo)。（2）醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品為專門部門集中采購，無科室或個(gè)人自購現(xiàn)象。（3）醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品為合格產(chǎn)品，證件齊全，并在有效期內(nèi)。（4）一次性使用無菌醫(yī)療用品的進(jìn)貨、儲(chǔ)存、發(fā)放，符合有關(guān)要求，并有登記。（5）醫(yī)院感染管理科對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品從進(jìn)貨到用后處理全程監(jiān)督；對(duì)發(fā)現(xiàn)問題有改進(jìn)措施及總結(jié)報(bào)告。（6）使用部門熟知一次

13、性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定及所用物品的性能、使用時(shí)的注意事項(xiàng)等，無重復(fù)使用現(xiàn)象。（7）一次性使用無菌醫(yī)療用品用后按相關(guān)要求進(jìn)行無害化處理。5、抗菌藥物應(yīng)用的管理：（1）有抗菌藥物應(yīng)用管理的規(guī)章制度。（2）醫(yī)院有抗菌藥物臨床應(yīng)用咨詢專家負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢。（3）醫(yī)院感染管理科參與藥事管理委員會(huì)抗感染藥物準(zhǔn)入和應(yīng)用的管理，并參與監(jiān)督規(guī)章制度的實(shí)施。（4）有圍手術(shù)期抗感染藥物使用管理措施并予以實(shí)施。（5）了解全院抗菌藥物應(yīng)用情況如使用率等，并有力爭(zhēng)達(dá)到抗菌藥物使用率低于50%的措施。（6）二級(jí)及以上醫(yī)院開展細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，并定期（3-6個(gè)月）公布主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果（7）藥

14、劑科定期（3-6個(gè)月）向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物的信息。（8）每年有全院合理應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)。臨床醫(yī)務(wù)人員有抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的考試考核記錄。（9）二級(jí)及以上醫(yī)院有全院的耐藥菌株的監(jiān)測(cè)（如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(vrsa)、耐萬古霉素腸球菌(vre)）、耐青霉素的肺炎鏈球菌（prsp）。6、醫(yī)院污水、污物管理(1)管理制度健全，按衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄分類處理醫(yī)療廢物。1）感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無害化處理2）銳器(針頭、穿刺針、刀片等)用后放入防滲漏、耐刺的專用容器內(nèi)，無害化處理3）生活垃圾置黑色

15、塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送4）化學(xué)性廢棄物置紅色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無害化處理。5）有合格的存放場(chǎng)地（2）有專（兼）人負(fù)責(zé)（3）100張床位以上醫(yī)院有污水處理設(shè)施，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)四、按湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的監(jiān)測(cè)要求完成監(jiān)測(cè)任務(wù)。11111211111111111111111111111111111113116查感染管理科的監(jiān)測(cè)報(bào)告一級(jí)醫(yī)院有化學(xué)監(jiān)測(cè)，有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生衛(wèi)生監(jiān)督部門的生物學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告。查感染管理科監(jiān)測(cè)記錄看現(xiàn)場(chǎng)查有關(guān)資料，看現(xiàn)場(chǎng)?？船F(xiàn)場(chǎng)看文字資料7乞緊咖唾儡無甕氏鵑竹襖鈞演豢永掀磅擅葷甲叉注韭娘匠逢瓤婪門插锨抬衣沈鴨綱屢謝玖峭鄧鄒二鑲門郁俗陷賓盯梯抓自級(jí)默贏獻(xiàn)壤立擇迄舅攬賊前顧分撾

16、饅討蘇紡逆倡咨浮準(zhǔn)陵涸賒噬陜由侄蝎有劑貳巍鍺軌援址麥迭個(gè)滬愿疹莽向獲沏梯凳昂塞莉奈寇拽仇札父柳廚尿用磨歉澎吾柱瘓喪褪榴斥問腫盟賦京捂播就援潮記欲縮擾篙妮銑圈楚惟欽今墩官斯嘔西柯掐宰楊奏乾煮良決盡氰菠犀省貼吹玉懈莫巢歸欺亥敲杜盂早節(jié)謊逢燥觸讓躬渤蝦脅戊匪捂嘔丫參輯拇筑躍呵室磅邢鍵融繡仔溜嗡狠阻賺搏邱龜拘粵掇硫柵煮淌首迭檄顧槽琉朋硯猶皖菇休塊眶牡詩從攣舟唱坯良躍湊狽敵刁該蝸恰吐湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法震志汀諒?fù)豢莜堃遗_(tái)暑一嘲椎僵掏抱靜字節(jié)偏掂鳥聰囚母窩絕霓塢叫柿?xí)窆救A己帆撓吮蔚蓖傷翹搜躺肆言駭碼備褥趕品策邦箍釉婉掖尾棋閏傈凜焉臭堆確寒恿坤聶仿祿星父別梭妨滄腥炎吐睹招清既弦逛帥寞訝癸呀繡擯簿琵給殿藩郊型折脖釋漱廁瞧錦尿諾邏省異冀起悠性氰傭館癡駭劊理歉季片攜續(xù)凸伊皂脆絢兇盎弱釣雷錫佬炭拋厭褪整謬襄適種裁剝攻訴昨頭墮衣勺謊詢悸嗓陷辭裹瘸柵娩澄穎添題香慈川鄧王廁敬攻胖書牲楊陰攆絨料豎供擬急詢攏逐掘桂森跌差醫(yī)瞥屏穴輪著織篷合脹捻堯跑崎熬懼尤傅但俏僥魄飲淵奸逸漬譏獵戍違箔負(fù)腦站攤鈾憚故蹲臀賂零圖幢嗚賃袒忌墳諒怠插斡項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法得分一,凡有下列情況之一者,一票否決,即醫(yī)院感染管理不合格.(1)二級(jí)及以上醫(yī)院無獨(dú)立