食品流通許可證申請(qǐng)書(shū)(完整版)(2016329)

1、 NO：  食品流通許可申請(qǐng)書(shū)名  稱：  敬  告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5. 填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。如有疑問(wèn)，請(qǐng)登錄寶雞市食品藥品監(jiān)督管

2、理局網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。申請(qǐng)日期： 填報(bào)說(shuō)明  1.主體類型按照申請(qǐng)注冊(cè)登記的類型填寫(xiě)，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)：合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個(gè)體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的

3、執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。3.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4.名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)核準(zhǔn)的名稱或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。5.填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。6.外籍人員無(wú)需填寫(xiě)民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫(xiě)國(guó)籍。7.申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打

4、，經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。8.本申請(qǐng)書(shū)一式兩份，一份報(bào)局存檔，一份留所監(jiān)管檔案。指 定（委 托）書(shū)茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品藥品管理機(jī)關(guān)辦理 （名稱）的食品流通許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。

5、委托事項(xiàng)及權(quán)限：1. 同意 不同意 核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2. 同意 不同意 修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3. 同意 不同意 修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4. 同意 不同意 領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書(shū)；5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話 指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處（正反面）指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指

6、定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。食品流通許可申請(qǐng)表名 稱 照片經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所  省 市 區(qū)（縣） 住 所  省 市 區(qū)（縣） 負(fù) 責(zé) 人聯(lián)系電話固定電話郵政編碼移動(dòng)電話主體類型 申請(qǐng)副本數(shù)量份經(jīng)營(yíng)面積  平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用期限房屋使用方 式自有 租賃 無(wú)償使用E-mail食品包裝、貯存等場(chǎng)所許可范圍經(jīng)營(yíng)方式： 1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 3、預(yù)包裝食品兼散裝食品 4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）本單位（本人）承諾申請(qǐng)食品流通許可

7、證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。  申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）： 年 月 日 年 月 日 負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住 址 身份證件名稱及號(hào)碼 職 務(wù) 任免單位 聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話身份證件復(fù)印件粘貼處（正反面） 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字或加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可

8、證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日 注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第2頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第2項(xiàng)。 食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話食品安全專業(yè)技術(shù)人員人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字或加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單

9、位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明復(fù)印件粘貼處姓名_ 職務(wù)_身份證號(hào)碼_ 姓名_職務(wù)_身份證號(hào)碼_身份證件復(fù)印件粘貼處身份證件復(fù)印件粘貼處姓名_職務(wù)_身份證號(hào)碼_姓名_職務(wù)_身份證號(hào)碼_身份證件復(fù)印件粘貼處身份證件復(fù)印件粘貼處注：填寫(xiě)不下的，可另備頁(yè)面載明，并由指定代表或共同委托代理人簽字確認(rèn)。食品流通許可審核意見(jiàn)表名 稱 負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 許可范圍 審 查 意 見(jiàn) 經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊

10、全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字： 年  月  日核 準(zhǔn) 意 見(jiàn)經(jīng)審核，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法的要求。同意準(zhǔn)予許可。審核人員簽字： 年  月  日備 注   核發(fā)食品流通許可證及歸檔情況許可證編號(hào) 許可證副本數(shù) 發(fā)證人員簽字發(fā)證日期領(lǐng)取許可證情 況  本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。 領(lǐng)取人簽字（蓋章

11、）：年 月 日領(lǐng)取人聯(lián)系電話歸檔日期 歸檔人  領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）歸檔情況 備 注注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時(shí)，可不再提交領(lǐng)取人身份證復(fù)印件。食品流通許可證經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查登記表名 稱：  經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：  經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人： 核查日期：   年   月  日  使 用 說(shuō) 明1.本核查表適用于對(duì)申請(qǐng)、變更或延續(xù)食品流通許可證的經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查評(píng)價(jià)。2.每一個(gè)核查項(xiàng)目的評(píng)價(jià)意見(jiàn)為“符合”或“不符合”。3.核查評(píng)價(jià)意見(jiàn)的確定標(biāo)準(zhǔn)：不符合項(xiàng)

12、目數(shù)為0項(xiàng)，為合格；不符合的項(xiàng)目數(shù)1項(xiàng)，為不合格。4.核查人員應(yīng)針對(duì)不合格的項(xiàng)目提出相應(yīng)的整改要求。5.核查人員應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)本核查表中的內(nèi)容。6.本表一式兩份，一份報(bào)局存檔，一份留所監(jiān)管檔案。序號(hào)核查項(xiàng)目核查內(nèi)容核查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)意見(jiàn)核查記錄1人員管理有食品安全專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。符合：有專職或兼職的食品安全專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。不符合：無(wú)專職或兼職的食品安全專業(yè)技術(shù)人員或管理人員。符合 不符合  2場(chǎng)地要求1、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)所。食品與非食品應(yīng)分區(qū)陳列，不得與洗滌用品、日雜用品等混放；不得經(jīng)營(yíng)有毒、有害的化學(xué)

13、物品;食品經(jīng)營(yíng)分類擺放，整齊美觀，離地30厘米，離墻10厘米; 食品貯存隔墻隔地存放，離地10厘米，離墻10厘米，有異味或易吸潮的食品密封保存或分庫(kù)存放；經(jīng)營(yíng)非常溫保存的食品配備有冷藏(凍)設(shè)備;預(yù)包裝食品應(yīng)上貨架擺放，散裝裸裝食品應(yīng)有信息公示牌，有“防蠅、防塵、防鼠”三防設(shè)施。2、保持經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所環(huán)境整潔，并與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定的距離。（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所必須與人員食宿分離，并與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持25米以上距離。）符合：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所完全符合兩項(xiàng)要求的條件。   不符合：有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上條件不符合。符合  不符合 3制度

14、建立有保證食品安全的規(guī)章制度。符合：已建立制度，并形成書(shū)面材料。不符合：未建立制度或未形成書(shū)面材料。符合 不符合 4進(jìn)貨臺(tái)賬的建立食品進(jìn)貨嚴(yán)格按要求對(duì)供貨商進(jìn)行索證索票，查驗(yàn)供貨者的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、許可證和食品和合格的證明文件，建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄臺(tái)賬，索取票據(jù)能如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供（進(jìn)）貨者名稱、經(jīng)營(yíng)地址、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和許可證編號(hào)、聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等相關(guān)信息內(nèi)容。符合：已建立進(jìn)貨臺(tái)賬，并按要求進(jìn)行索證索票，規(guī)范記錄、粘貼。不符合：未建立臺(tái)賬，規(guī)范索證索票。符合 不符合 序號(hào)核查項(xiàng)目核查內(nèi)容核查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)意見(jiàn)核查記錄5設(shè)施要求1、具

15、有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)設(shè)備或者設(shè)施，有相應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲(chóng)、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。2、具有合理的設(shè)備布局和工藝流程，防止待加工食品與直接入口食品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有毒物、不潔物。符合：經(jīng)營(yíng)設(shè)施完全符合兩項(xiàng)要求的條件。 不符合：有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上條件不符合。符合 不符合 6人員健康要求負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員應(yīng)全部具備健康證明。符合：全部人員具有健康證明。不符合：沒(méi)有或部分人員具有健康證明。符合 不符合核查評(píng)價(jià)   食品藥品監(jiān)督管理局（所）執(zhí)法人員 、 根據(jù)中華人民共和國(guó)食品安全法、中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例、食品流通許可證管理辦法有關(guān)規(guī)定，對(duì)該單位的人員管理、場(chǎng)地要求、制度建立、設(shè)施要求進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查。核查意見(jiàn)如下：合格  不合格所長(zhǎng)簽字：（加蓋公章）年  月 日經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)