[word格式] 急性肺損傷的中醫(yī)藥治療進展

1、急性肺損傷的中醫(yī)藥治療進展2008年第12卷第2期實用臨床醫(yī)藥雜志journalofclinicalmedicineinpractice?113?急性肺損傷的中醫(yī)藥治療進展謝玉寶,梁子敬,黃偉青(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科,廣東廣州,510120)關鍵詞:中醫(yī)藥;急性肺損傷;治療中圖分類號:r563.8文獻標識碼:a文章編號:1672-2353(2008)02-0113-02急性肺損傷(ali)是急性呼吸窘迫綜合征(arbs)的早期階段.常在嚴重感染,休克,創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞受損,形成彌漫性肺間質及肺泡水腫,從而導致的急性低氧性呼吸功能不全或

2、衰竭,是1種常見而嚴重的呼吸急癥.早在1992年,在美國邁阿密與西班牙巴塞羅納召開的美國,歐洲有關急性呼吸窘迫綜合征的共識會議上,明確al1與ards并非特殊獨立的疾病,而是在1個或多個危險因素作用下形成以肺部炎癥,肺毛細血管通透性增加為特征的病理過程連續(xù)體.其臨床主要表現(xiàn)為急性發(fā)作,持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,進行性缺氧性呼吸衰竭,對單純氧療抵抗,且伴有彌漫性,非均一性的滲出性病變肺部浸潤放射學表現(xiàn).ali與ards僅僅是病變程度的差異,ali是ards的早期階段,ards是ali嚴重末期的表現(xiàn),2者主要區(qū)別在于動脈氧合情況.不管使用的呼氣末正壓通氣(peep)水平如何,all的診斷標準為動脈氧分壓(p

3、ao2)假入氧分數(shù)(fi02)>200mmhg,300mhg;而ards則為pao2/fio2200mmhg_j.自1967年ashbaugh等_3j首先報道ards以來,經(jīng)過30多年的臨床和基礎研究,隨著對ali/ards發(fā)病機制研究的不斷深入和臨床綜合治療水平的進一步提高,使all/ards的病死率呈現(xiàn)下降趨勢,但ali/ards的病死率仍高于50%_4j,至今尚無特殊有效的治療方法.如何早期有效地治療,降低病死率,防止all1發(fā)展到ards是關鍵.近年來,臨床上通過積極治療原發(fā)病和抗感染,糾正早期的肺水腫,改善肺和組織的缺氧狀況以及應用激素,氧自由基清除劑和免疫療法等諸多綜

4、合療法,都已收到一定的效果.中醫(yī)雖無急性肺損傷病名的記載,但對all1所引起臨床癥狀有相應的認識,在治療上也有其獨到之處.根據(jù)中醫(yī)整體觀念,從肺臟的生理病理特點聯(lián)系all1的發(fā)病特點,認為肺失宣降是all1發(fā)生的病理基礎,痰熱瘀閉是ali加重的病理因素,肺不主氣是ali轉危之關鍵_5j.因此,中醫(yī)防治ali應立足于從整體出發(fā),盡可能早期消除或終止多種病理因素對肺臟的損害,恢復機體內環(huán)境的動態(tài)平衡,才能有效截斷和扭轉病情的惡性發(fā)展.中醫(yī)認為ali的病機為外邪犯肺,邪熱傳人陽明,與收稿日期:20071219作者簡介:謝玉寶(1972一),男,廣東廣州人,主治醫(yī)師.腸中積滯相結而致熱結腸燥,氣機壅滯

5、,上逆則喘,中阻則滿,熱迫血瘀,瘀熱互結,壅滯于肺,致肺通調水道功能失司,水液內停.因此從中醫(yī)的角度看,all的病機關鍵在于熱,瘀,水(濕),虛4個方面l6j.根據(jù)對al1的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)的中醫(yī)辯證,所選藥物發(fā)揮的傳統(tǒng)功效可分為以下幾種方法:清熱解毒法,益氣扶正法,宣肺利水法,通里攻下法,活血化瘀法.清熱解毒法:中醫(yī)辯證認為,肺主氣,司呼吸,開竅于鼻,外合皮毛,且肺為嬌臟,不耐寒熱,故感受外邪,首先犯肺.由此可見,all的發(fā)病多因感受外邪(如外傷,邪毒六淫,癘氣等),辨證屬”溫熱癖毒”之證,應根據(jù)衛(wèi)氣營血階段的不同,早期運用清熱解毒方藥急挫熱勢,阻止邪毒由外犯內.曹慧玲等_7j以大鼠油酸型

6、all1的模型研究形式表明:具有清熱解毒的清開靈注射液可降低丙二醛(mda),超氧化物歧化酶(t-sod),谷光甘肽(gsh)和谷光甘肽過氧化物酶(gsh-px)等氧自由基水平,減輕肺組織水腫程度,對all1起到有效的保護作用.羅明等人_8j的實驗也得出相似的結果,他們采用金銀花,大青葉,薄公英,魚腥草等組成的熱毒清,治療內毒索引起的兔ali模型.發(fā)現(xiàn)早期應用熱毒清,能明顯降低急性肺損傷兔子血漿中的tnfa及il一1的升高,改善呼吸窘迫,且有清除氧體內自由基作用.益氣扶正法:中醫(yī)認為肺不主氣是ali轉危的病理關鍵_5j,體內正氣不足,外邪便會長驅直入.在ali的轉歸中,肺氣虛弱是關鍵因素.近年

7、來王今達9提出危重患者及急性衰竭患者并發(fā)的急性營養(yǎng)衰竭和急性免疫功能低下等,均屬”急性虛證”范疇,其有別于中醫(yī)傳統(tǒng)理論”久病多虛”之虛證,”急性虛證”是危重患者急救成敗的重要環(huán)節(jié).這充分說明了對危重患者進行扶正治療的重要性.因此,根據(jù)中醫(yī)辨證,選用相應方藥進行扶正固本治療,可在短期內使”急性虛證”逆轉,達到益氣補陽或益氣固脫,養(yǎng)陰生津.補益中藥,無論健脾,溫腎,還是滋陰補陽等(如益氣升陽之參附注射液,黃芪注射液,益氣養(yǎng)陰之生脈注射液,參麥注射液),通過辨證論治,有機地聯(lián)合,只要用藥對證,均可提高細胞免疫,增強機體抵抗力,逆轉al1的進展.即所謂”正氣存內,邪不可干”.黃翠萍等【mj選用脂多糖誘

8、導大鼠急性肺損傷為模型,探討?114?實用臨床醫(yī)藥雜志第12卷參麥注射液對ali的防護機制.研究提示參麥注射液不僅能抑制促炎因子表達,還能調節(jié)促炎因子和抗炎因子之間的平衡,從而發(fā)揮對肺組織的防護作用.同樣顧儉勇等人f1【j在研究黃芪注射液對脂多糖誘導大鼠急性肺損傷的結果顯示,黃芪注射液在改善呼吸窘迫,低氧血癥,減輕肺水腫,降低血漿中tnf_a及il一1p的濃度等方面,均較對照組有效.研究提示黃芪注射液能減輕lps所致的呼吸窘迫,減少肺組織中炎癥細胞的浸潤,減少促炎因子tn卜a及il-t的釋放,抑制肺泡上皮細胞的凋亡.艾宇航等【12采用尾靜脈注射內毒素致急性肺損傷大鼠模型,發(fā)現(xiàn)參附注射液能顯著降

9、低內毒素引起的肺組織濕干重比的提高,減少肺水含量;而病理結果亦顯示,參附注射液能減少炎癥細胞的肺內積聚,減少肺泡萎陷以及肺實變的發(fā)生.通過對肺組織中nf-b及血液中炎性介質tnf-a的觀察,發(fā)現(xiàn)參附注射液能使肺損傷時活化的nf-v.j3明顯下降,并且能有效降低tnf-a在血液中的含量.這提示參附注射液對肺具有保護作用,其機制可能是通過抑制肺組織nf-rj3的激活,進而減少nf-v.j3的產生而起到肺保護作用.宣肺利水法:中醫(yī)認為,肺為水之上源,有通調水道,調節(jié)三焦水液代謝和氣化功能.肺失宣降,通調失職,氣化失司,則精微失布,水液運行障礙,水聚成痰,成飲或水泛為腫,導致”濕肺”的形成;現(xiàn)代醫(yī)學認

10、為ali的病理基礎是:由于肺內炎癥反應失控,導致的肺泡毛細血管膜損傷,肺毛細血管通透性增高,形成彌漫性肺間質及肺泡水腫.兩者互有共通之處.黃念秋等【bj應用東莨菪堿治療內毒素誘導家兔的急性肺損傷,結果提示對革蘭氏陰性桿菌敗血癥和內毒素所致的肺損傷有明顯的保護效果,其機制可能是抑制pmn在肺內聚集,降低毛細血管通透性,改善微循環(huán)減輕肺水腫.通里攻下法:中醫(yī)理論認為,肺與大腸相表里,肺熱邪甚而移于大腸;肺為嬌臟,陽明腑實,大便不通,極易導致肺失宣降而致肺臟損傷.因此,用中醫(yī)藥通里攻下治法,以釜底抽薪,達到治陽明大腸而防治肺臟損傷的目的.加減陷胸桃承湯由大陷胸湯(傷寒論)合桃仁承氣湯(溫病條辨)加減

11、而成.大陷胸湯主以瀉熱逐水,桃仁承氣湯主以化瘀通腑.諸藥合用共奏瀉熱逐水化瘀解毒之功.基于上述認識,開展了陷胸桃承湯(及其加減方)以防治ali的研究.馬超英等【mj在觀察加減陷胸桃承湯治療作用時,選用sd大鼠為實驗對象,采取盲腸結扎穿孑l術造成大鼠ards模型,分別以生理鹽水,加減陷胸桃承湯合參麥注射液(合方組),加減陷胸桃承湯,參麥注射液預處理動物,進行對照觀察.結論提示加減陷胸桃承湯合參麥注射液能顯著改善氣體交換,減少肺組織細胞nf-kb的表達,減輕肺組織細胞的損傷.中藥大黃在本草綱目上具有瀉下攻積,清熱瀉火,解毒活血的功效,現(xiàn)代醫(yī)學認為大黃具有促進腸蠕動,改善胃腸道血液循環(huán),而且能加快微

12、循環(huán)血流速度,降低毛細血管通透性,從而改善肺臟微循環(huán)障礙,提高肺通氣和換氣的功能.基于述上述理論,劉慧卿等【j通過觀察雙黃灌腸液(大黃,黃苓)對急性肺損傷患者的療效,發(fā)現(xiàn)治療組患者隨著大便的通暢,其胸悶氣促,腹脹,煩躁等癥均得以明顯改善,呼吸漸趨平順,而臨床收效滿意.揭示大黃對急性肺損傷患者具有保護作用.活血化瘀法:中醫(yī)認為肺朝百脈,主治節(jié).全身的血液都通過經(jīng)脈而聚會于肺,通過肺的呼吸,進行體內外清濁之氣的交換,然后將富含清氣的血液輸送至全身的作用,即肺臟協(xié)助心臟推動血液在脈管內運行的作用.若肺失治節(jié),通調失職,氣血津液運行輸布障礙,病理產物日益蓄積,其結果是正虛邪盛,病變惡性循環(huán),機體內環(huán)境

13、紊亂,全身多臟腑受累.從而出現(xiàn)血行障礙,如胸悶心悸,唇舌青紫等癥狀.ali病理生理改變以肺順應性降低,肺內分流增加及通氣/血流比例失調,微循環(huán)障礙為主.這與中醫(yī)認為的各種病因導致的血液停滯,瘀結不散的”血瘀癥”相符.因此,在實驗及臨床研究中,不少研究者采用活血化瘀法治療ali,常用的方劑有血府逐瘀湯等,這些方法已取得較好療效.丹參具有活血,養(yǎng)血功效,能抗白細胞趨化和聚集及抗氧自由基損傷作用.劉松等i16通過內毒素靜脈注射造成au模型,觀察丹參對肺損傷的保護作用.結果表明,內毒素引起肺系數(shù),balf中蛋白和丙二醛(mda)及肺組織中中性粒細胞計數(shù)明顯增加,認為內毒素引起肺損傷病理是大量中性粒細胞

14、扣押和遷移于肺臟,激活后產生大量氧自由基,并釋放多種蛋白水解酶,引起肺血管內皮細胞及肺泡上皮細胞變性壞死,毛細血管通透性增加,肺泡及間質滲出水腫.丹參對上述指標有明顯降低作用,可減輕肺損傷的程度.他們認為丹參對內毒素性肺損傷防治作用的機制可能與其抑制中性粒細胞肺內聚集和抗氧自由基有關.綜上所述,ali的發(fā)病機制錯綜復雜,中醫(yī)中藥對其治療有一定的療效,但目前尚無特效的治療方法,ali的中醫(yī)治療可能不是對單一致病因素的簡單拮抗,而是整體調節(jié).在現(xiàn)代icu綜合救治的基礎上,通過辨證論治,有機地聯(lián)合應用上述治法,可以取得更佳的療效,達到穩(wěn)定內環(huán)境,早期逆轉ali發(fā)展成ari)s.如何合理選用各種中醫(yī)藥

15、,一般在早期以通里攻下,清熱解毒法為主,活血化瘀法為輔;病情緩解,通下成功后,減少通里攻下藥,繼用清熱解毒藥,逐步轉向將益氣,回陽,救陰,開竅,活血等治法交叉聯(lián)合應用.涼血化瘀,清熱解毒藥尤宜早期應用.參考文獻1bernardgr,artiga,brighamkl,etai.theamericaneuropeanconnsusconferenceonard6.definitions,mechanlas,levantoutcomes,madclinicaltria1coordinatlonj.amjrpircfitcaremed,1994,149(3pt1):818.(下轉第118面)實用臨床醫(yī)

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