直腸癌MRI分期以及規(guī)范化掃描和報告

1、直腸癌MRI分期以及規(guī)范化掃描和報告直腸癌治療的重要進展是全直腸系膜切除術(shù)(TME),它將 腫瘤及其周圍包含淋巴組織的直腸系膜完整切除。其他方法有化療和放療，在控制局部復(fù)發(fā)率和延長生存率 都得到了改善。問題是直腸癌患者是否只做TME或術(shù)前放 化療加TMEo磁共振成像可以解決這一問題，因為它是直腸癌的局部分 期的最準(zhǔn)確的方法。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除。 然而其局部復(fù)發(fā)率可高達40%o 1982年，外科醫(yī)生 Richard John Heald開展了全直腸系膜切除術(shù)。多年以來 TME已被人們廣泛接受，局部復(fù)發(fā)率從40%下降到11%。磁共振成像的目的是要確定TME手術(shù)是否可行

2、以及判斷腫 瘤是否是晚期，應(yīng)該對其先進行放、化療治療而后再施行TMEoTMEMRIChemo-Radiation外科學(xué)上,將盆筋膜臟層包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜。直腸癌TME手術(shù)環(huán)狀切緣即為直腸系膜筋膜(mesoretal fascia, MRF)。直腸癌環(huán)周切緣(circum ferential resection, CRM)是一個外科學(xué)概念,是指圍繞直腸系膜的盆腔臟層筋膜,直腸系膜筋膜。直腸系膜筋膜是直腸與周圍鄰近器官之間的重要屏障，可以有效防止直腸炎癥或 腫瘤等病變向其它腹膜外間隙擴散，對阻止腫瘤的局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移具有重要意義。全直腸系膜切除術(shù)全直腸

3、系膜切除術(shù)(TME)已被證明是直腸癌根治的最佳外 科手術(shù)方法。TME中的全直腸系膜包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及其包膜，即直腸系膜筋膜完全切除(圖)。這可以減少腫 瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機會。右邊冠狀面圖 是直腸腫瘤通 過直腸壁進入 系膜脂肪和周 圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系 膜邊緣切除達 到施行腫瘤的 根治。請注意肛門邊 緣（藍色箭 頭）。 MRI上腸系膜脂肪在T1WI和T2WI加權(quán)圖像上都 表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn) 為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜 筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋 膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣（CRM）。這是局 部復(fù)發(fā)最常見的部位。MR可以

4、高度準(zhǔn)確的評估 CRM范圍。當(dāng)距筋膜1毫米內(nèi)有腫瘤細胞是肯定 切除邊緣或CRM+o當(dāng)距離筋膜的距離 1毫米則是 CRM-。直腸周圍的系膜脂肪及筋牘（紅色箭頭）。P:前列腺；V:精囊。直腸環(huán)周切緣 示意圖：T2腫瘤限于腸 壁T3腫瘤T3 CRMT3 CRM + （紅 色箭頭）T4腫瘤浸潤精 囊和前列腺 當(dāng)筋膜1亳米內(nèi) 出現(xiàn)淋巴結(jié)時 則需要報告， 尤其是大的（藍色箭頭）。 MRI需要確定的有：腫瘤的位置：是低位、中位還是高位直腸癌;腫瘤的大??；周圍生長情況T分期：T1/T2.T3 還是 T4;直腸環(huán)周切緣;腫瘤是否生長達環(huán)周筋膜以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié); N分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直

5、腸系膜。Questions to be answered by MRI1 Location of the tumor2 T _ stage3 Free resection margin for TME4. N stage腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門 輕y咨毛之內(nèi)。超過15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸 7豊冷申于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角 開始測車。直腸癌可以分為：低位直腸癌：從肛門邊緣05厘米之間部分;中位直腸癌：從肛門邊緣5 J0厘米之內(nèi);高位直腸癌：從肛門邊緣10-15厘米部分。低位直腸癌低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠端的脂肪逐漸變 細意味

6、著低位直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根 治腫瘤將會更難。千分期和CRM當(dāng)知道腫瘤的確切位置時，下一步就是進行T分期。MR不能區(qū)分腫瘤 是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和T2期腫瘤進 行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認(rèn)為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因 此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。這些情 況下直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。T stage of rectal cancerT1 Tumor limited to submucosaT2 Tumor invading the muscularis propriaT3 Invasion into

7、 meso recta I fatT4 Invasion into - surrounding organs-surround!ng structures-perforates visceral peritoneumT1和T2期TfJT孕腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。MR可 Q準(zhǔn)確地識別，因為直腸壁表現(xiàn)為完整的里色線 條即肌層。八、下圖是一個黑色肌層完全包圍的直腸腫瘤。這是一個T2期腫瘤。 T3 CRM期T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍 的脂肪組織。這期腫瘤重要的是要確定是否涉及 直腸環(huán)周切緣。右圖是一個可 能浸潤直腸系 膜脂肪即T3期 腫瘤（箭頭）。 腫瘤周圍的切 除邊緣廣泛， 毗

8、鄰直腸系膜 筋膜內(nèi)沒有淋 巴結(jié)。這個腫 瘤歸類為T3CRM期。在大 多數(shù)歐洲國家， 這位病人將進 行短期術(shù)前放 療接著進行TMEO金直腸環(huán)周切緣MRI檢測直腸周圍組織受侵的敏感性在82%以上。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜表現(xiàn)可以是腫瘤組織，也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。為了安全起見，避免低估，將涉及直腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。下圖是兩個 MR表現(xiàn)類似的腫瘤oA腫瘤周圍浸潤。B腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤。后一種情況直腸周筋膜是促纖維増生性反應(yīng)的 結(jié)果。因為治療方法相同，沒有必要對T2 CRM和T3 CRM-腫瘤做出準(zhǔn)確的區(qū)分。 兩種腫瘤都采取術(shù)前進行放療治療 后施行TME手術(shù)。這個

9、腫瘤歸為T3如杲治療成功 T3 CRM+吾豊書一'個連甲系i膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭） 體鶯蠱箔於麗須進行較長時間的放療和化疫T4期T4號是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、 列辱、膀胱或精囊的晚期腫瘤。這些病人需要_ 丫長期嚴(yán)療和大范圍的手術(shù)。對鄰近器官侵犯， 影像顯示敏感性相同：直腸超聲為70%、CT為' 72% 和MRI為74%0下圖是個侵犯前列腺的T4期月中瘤。N 分期N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。不幸的是MR 和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和 特異性都較低。當(dāng)淋巴結(jié)短徑5毫米或者有毛刺、 邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時，顯然這時可以確信 這些淋巴結(jié)含有腫瘤組織

10、。但并不是所有淋巴結(jié) 都能滿足這些條件。TNMJN-stageTNM7Nx Nodes cannot be assessed No No lymph node metastasis N1 >3 nodes -一N2 Metastasis 耳 4Nia Metastasis in t nodeNiB Metastasis in 2 - 3N1C Tumor deposit in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal metas

11、tasisNza Metas-tasis in 4一6甚至在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）oRisk for N+T15-10%T215-20%T3> 30%T4> 50%9%的12毫米的淋巴結(jié)和17 %的25 m m淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。下表中所標(biāo)出大小是15毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。為了不低估, 所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為 可能的 惡性。Size criteria for N+Size Posit:ive Total nodes 下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。這對病人的 預(yù)后有著較大的影響，這是CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會因0.5 -

12、1 mm5%of 145 nodes1-2 mm9%of 268 nodes I1 25 mm17%of 327 nodes |5 10 mm62%of 54 nodes< 0.5 mm2% of 169 nodes> 10 mm 100% of 9 nodes此需要接受更具侵襲性的新】重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。 這些遠處淋巴結(jié)的重要是因為他們可能是局部復(fù) 發(fā)的原因。當(dāng)MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術(shù)計 劃就必須做出調(diào)整。下圖是一例伴有遠處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。在標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)過程中這些遠處淋巴結(jié)不會被切除。這意味著TME手 術(shù)后并不是所有腫瘤細胞都

13、將被都清除。遠處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一 個更廣泛的手術(shù)方法來清除所有癌細胞，或增加該區(qū)域的放療。否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（如圖所示）將迫在眉睫。下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。這些病例說明了準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)的重要性。最左邊圖描繪了一個小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)， 右邊也有遠處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。盡管這兩絡(luò)患者的淋巴結(jié)在大小、 邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點，但它們都被證明是惡性。Jt腸癌可在小淋巴結(jié)龜米）中發(fā)現(xiàn)隱匿性MR檢査方案FSE T2和平掃最重要的序列是T2加權(quán)快速自旋回波序列。MR 軟對比增強并不能提高診斷的準(zhǔn)確性。掃描序列 包括矢狀面、

14、冠狀面和橫斷面。定位掃描，在腫 瘤層面設(shè)計與直 腸壁垂直的橫斷 位圖像（藍線）。 冠狀位圖像定位 垂直于橫斷位（黃色線）。用 這種方式可以避 免部分容積效應(yīng)， 并能夠準(zhǔn)確地評 估腫瘤侵襲的深 度。這可以幫助 外科醫(yī)生根據(jù)MR 圖像判斷腫瘤的 水平位置。頭側(cè) 的視野（FOV）是 L5,尾側(cè)低于肛 管邊緣。掃描片度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應(yīng)。如 果橫斷面角度不正確會導(dǎo)致一個錯誤的印象，直腸周圍筋膜將偏 向前一側(cè)（紅圈中）。經(jīng)過適當(dāng)?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。小FOV高分辨掃描，上下覆蓋直腸全段無脂肪抑制和無腸道準(zhǔn)備脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?；颊卟恍枰瞿c道

15、 或任何其他準(zhǔn)備。不建議使用直腸對比劑，因為 拉長的腸壁可能導(dǎo)致所涉及的CRM的高估。此外遠端直腸系膜上的系膜淋巴結(jié)也不能很好地 評價。 1、全盆腔掃描，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔及骨盆轉(zhuǎn) 移灶。 2、DWI, DWI的引入提高jMRI對直腸癌 的N分期能力。DWI對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有 較高的陰性預(yù)測值。直腸掃描方案 1、Sag T2 FSE2、Ax T2 FSE小FOV高分辨掃描，層厚5mm, 包括直腸全段。令3、全盆腔T1 FSE ；壓脂T2 FSE4、Ax DWI5、Cor T2 FSE6、Ax LAVA+C7、Cor LAVA +C令需注意的是放療后MRIT分期準(zhǔn)確性由85%降低至I 50%動態(tài)增

16、強及DWI有幫助放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面低位.中位還是高位腫瘤 ®腫瘤長度環(huán)形/半環(huán)形環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。T分期：T1 /T2:腫瘤僅限于腸壁T3:直腸周圍脂肪受侵T4:周圍結(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個結(jié)構(gòu)受侵。直腸環(huán)周切緣的前、后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離,尋找直腸魏以 外的淋巴結(jié)。t M 總公2 J OT% C治療各國和各機構(gòu)對直腸癌的治療方法各異。但一致認(rèn)為TME是根 治直腸癌的最佳治療方法。大多數(shù)歐洲國家一樣，多數(shù)患者在 TME術(shù)前給予短期放射治療，這在大的TME手術(shù)中尤其有益。有一些機構(gòu)，對像預(yù)后較好的高位直腸T1N0和T2N0期腫瘤不 給予術(shù)前放療。術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會使得病變降期，因此 不適合晚期腫瘤。 、亠、人+ 這就是為什么所有T4腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊彳 附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療的O 二 T 莎 因限腫情 原僅對矽Zasel Casel放射學(xué)報告:在肛門直腸交界處0.5厘米以上背側(cè)直腸壁腫瘤。腫瘤長度是35厘米。腫瘤侵入直腸周圍脂肪，尤其與右側(cè)盆底肌肉關(guān)系密切。在7點、鐘方向CRM是