顱腦損傷護(hù)理(本)幻燈[1][1]

1、教學(xué)目的和要求教學(xué)目的和要求1、熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)、熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)、 診斷和治療原則診斷和治療原則 ,掌握其護(hù)理措施（特別是腦脊液漏掌握其護(hù)理措施（特別是腦脊液漏 的護(hù)理）的護(hù)理） 2、了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、熟悉臨床表現(xiàn)、診了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、熟悉臨床表現(xiàn)、診 斷和治療原則斷和治療原則 、掌握臨床觀察與護(hù)理、掌握臨床觀察與護(hù)理 3、掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀 察與護(hù)理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。察與護(hù)理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。 重點(diǎn)和難

2、點(diǎn)重點(diǎn)和難點(diǎn) 原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、病理類型和臨床表現(xiàn)、原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、病理類型和臨床表現(xiàn)、 顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、 觀察和護(hù)理觀察和護(hù)理一、頭皮損傷一、頭皮損傷(hematoma of scalp) (一一)頭皮血腫頭皮血腫 1、頭皮下血腫、頭皮下血腫 2、帽狀腱膜下血腫、帽狀腱膜下血腫 3、骨膜下血腫、骨膜下血腫(二二)頭皮裂傷頭皮裂傷(三三)頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷二、顱骨骨折（二、顱骨骨折（Skull fracture)1、定義、定義2、分類：、分類： (一一) 按部位分：顱蓋骨與顱底骨骨折按部位分：顱蓋骨與顱底骨骨折

3、 (二二) 按骨折形態(tài)分：線性與凹陷性骨折按骨折形態(tài)分：線性與凹陷性骨折 (三三) 按骨折是否與外界相通：開(kāi)放性與閉合性骨折按骨折是否與外界相通：開(kāi)放性與閉合性骨折 （主要學(xué)習(xí)線性和凹陷性骨折）（主要學(xué)習(xí)線性和凹陷性骨折） (一一)線形骨折線形骨折(linearty fracture)1、顱蓋骨線形骨折、顱蓋骨線形骨折 可引起：可引起： 硬膜外血腫硬膜外血腫 顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣2、顱底線形骨折、顱底線形骨折 顱前窩骨折顱前窩骨折 a、熊貓眼征、熊貓眼征 b 、腦脊液鼻漏、腦脊液鼻漏 c、I ，II對(duì)顱神經(jīng)損傷對(duì)顱神經(jīng)損傷 顱中窩骨折顱中窩骨折a、鼻出血或腦脊液鼻漏、鼻出血或腦脊液鼻漏b、腦脊液耳

4、漏、腦脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷d、傷及頸動(dòng)脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼、傷及頸動(dòng)脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼 及顱內(nèi)雜音及顱內(nèi)雜音 顱后窩骨折顱后窩骨折a、Battle征征b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑、枕下部腫脹及皮下瘀血斑c、后組顱神經(jīng)損傷、后組顱神經(jīng)損傷1、顱蓋骨骨折、顱蓋骨骨折 X線診斷率為線診斷率為90%以上以上2、顱底骨骨折、顱底骨骨折 根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷， X線診斷率為線診斷率為30%-50%顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則1 、不堵不堵、不掏不掏、不沖洗不沖洗、不作腰穿

5、、不作腰穿2 、預(yù)防感染治療預(yù)防感染治療3 、腦脊液漏一般在一周內(nèi)停止，若超過(guò)一腦脊液漏一般在一周內(nèi)停止，若超過(guò)一 月則需手術(shù)修補(bǔ)月則需手術(shù)修補(bǔ)(二二) 凹陷性顱骨骨折凹陷性顱骨骨折(depressed skull fracture)1、合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi)、合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi) 壓增高壓增高2、凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引、凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引 起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3、開(kāi)放性顱骨粉碎性骨折、開(kāi)放性顱骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折壓迫大靜脈竇若引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)、凹陷性骨折壓迫大靜脈竇若引起神經(jīng)體征或顱內(nèi) 壓增高者術(shù)前做好處理大出血的準(zhǔn)備壓增高者術(shù)前做好

6、處理大出血的準(zhǔn)備5、骨折凹陷超過(guò)、骨折凹陷超過(guò)1cm手手 術(shù)術(shù) 指指 征征凹陷性顱骨骨折手術(shù)適應(yīng)證凹陷性顱骨骨折手術(shù)適應(yīng)證 護(hù)理護(hù)理1、護(hù)理評(píng)估：、護(hù)理評(píng)估：健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況2、護(hù)理問(wèn)題：、護(hù)理問(wèn)題：感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺陷、潛在并發(fā)癥感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺陷、潛在并發(fā)癥3、護(hù)理措施、護(hù)理措施防止顱內(nèi)感染防止顱內(nèi)感染腦脊液漏的護(hù)理：腦脊液漏的護(hù)理：病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出液流出，通知醫(yī)生，協(xié)助檢查是否有腦脊液漏病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出液流出，通知醫(yī)生，協(xié)助檢查是否有腦脊液漏。確定是腦脊液漏，注意：確定是腦脊液漏，注意：a 臥位，前臥位，前37天患側(cè)處于低位，取頭高臥

7、位，起到自行減壓作用，天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起到自行減壓作用，b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。c抬高頭部，體位維持到腦脊液漏停止后三天。抬高頭部，體位維持到腦脊液漏停止后三天。d每日清潔，消毒鼻前庭或外耳道每日清潔，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球過(guò)濕使液體逆流入次，切忌棉球過(guò)濕使液體逆流入顱內(nèi)。顱內(nèi)。e 禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。 f 禁忌從鼻腔吸痰或插胃管。禁忌從鼻腔吸痰或插胃管。g 病人應(yīng)避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動(dòng)作，可引起腦膜炎。病人應(yīng)避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動(dòng)作，可引起腦

8、膜炎。 h 遵醫(yī)囑使用抗生素，并加強(qiáng)口腔護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素，并加強(qiáng)口腔護(hù)理 多數(shù)漏口在傷后多數(shù)漏口在傷后12周自行愈合，若超過(guò)一月仍未停止漏液的可周自行愈合，若超過(guò)一月仍未停止漏液的可考慮行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)?？紤]行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。（2）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合 病情觀察病情觀察維持特定體位至停止漏液后維持特定體位至停止漏液后35天，患側(cè)、半臥位、天，患側(cè)、半臥位、30（3）病情觀察）病情觀察 顱內(nèi)繼發(fā)性感染顱內(nèi)繼發(fā)性感染 高顱壓綜合征高顱壓綜合征 低高顱壓綜合征低高顱壓綜合征(一一)閉合性顱腦損傷閉合性顱腦損傷 1、接觸力、接觸力2、慣性力、慣性力三、腦三、腦 損損 傷傷

9、(二二) 原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱 腦損傷腦損傷a、意識(shí)障礙不超過(guò)半小時(shí)、意識(shí)障礙不超過(guò)半小時(shí)b、逆性行遺忘、逆性行遺忘c(diǎn)、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐d、無(wú)異常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)體征、無(wú)異常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)體征e、腦脊液、腦脊液、CT未未2、彌散性軸索損傷、彌散性軸索損傷 機(jī)理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系機(jī)理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： a、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、昏迷時(shí)間長(zhǎng) b、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大 c、顱內(nèi)壓增高癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀 d、生命體征改變、生命體征改變 e、神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 3、腦挫裂傷、腦挫裂傷

10、a、病理：腦挫傷，腦裂傷b、臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 局灶癥狀和體征 頭痛與惡心嘔吐 顱內(nèi)壓增高和腦疝4、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性腦干損傷5、下丘腦損傷、下丘腦損傷(三三) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 按部位分為按部位分為按時(shí)間分為按時(shí)間分為分分 類類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫急性血腫亞急性血腫慢性血腫a、形成機(jī)制、形成機(jī)制 硬腦膜動(dòng)脈出血 靜脈竇出血 顱骨板障出血 1、 外傷史 2、 意識(shí)障礙 3、 瞳孔改變 4、 錐體束征 5、 生命體征 6、 CT檢查：顱骨內(nèi)板與 腦表面之間有雙凸鏡 或弓形密度增高影b、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 中間清醒期 意識(shí)好轉(zhuǎn)期 意識(shí)障礙加重期2、硬膜下血

11、腫、硬膜下血腫 (1) 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 a、形成機(jī)理：、形成機(jī)理： 皮層動(dòng)脈或靜脈破裂皮層動(dòng)脈或靜脈破裂 腦內(nèi)血腫破入硬膜下腦內(nèi)血腫破入硬膜下 橋靜脈斷裂橋靜脈斷裂 分為：分為： 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫b、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 顱內(nèi)壓增高和腦疝其它征象均進(jìn)行性加重 若為亞急性，其顱內(nèi)壓增高和腦疝征象可 在72小時(shí)后出現(xiàn) CT檢查：內(nèi)板與腦表面之 間高密度,等密度 或混合密度的新 月形或半月形影 (2)慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫a、形成機(jī)理、形成機(jī)理老年病人（腦萎縮） 輕微腦外傷或無(wú)腦外傷 橋靜脈撕裂出血 硬膜下小血腫 形成包膜 新生毛細(xì)血管破裂出血 血腫再擴(kuò)大

12、b、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 腦萎縮、腦供血不全癥狀腦萎縮、腦供血不全癥狀3、腦內(nèi)血腫、腦內(nèi)血腫1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷2、深部血腫多見(jiàn)于老年人， 血腫位于白質(zhì)深部。 急性腦血管病也可引起 深部血腫4、腦室內(nèi)出血與血腫、腦室內(nèi)出血與血腫1、血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水2、腦室受血液刺激 可引起高熱5、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫多出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高遲發(fā)性外傷性顱

13、內(nèi)血遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血(四四) 開(kāi)放性顱腦損傷開(kāi)放性顱腦損傷l1、非火器所致開(kāi)放性顱腦損傷、非火器所致開(kāi)放性顱腦損傷l2、火器所致開(kāi)放性顱腔損傷、火器所致開(kāi)放性顱腔損傷(五五) 腦損傷的處理腦損傷的處理 1、病情觀察、病情觀察 a、意識(shí)：傳統(tǒng)的意識(shí)分類，、意識(shí)：傳統(tǒng)的意識(shí)分類， Glasgow昏迷評(píng)分法昏迷評(píng)分法 b、瞳孔、瞳孔 c、神經(jīng)體征、神經(jīng)體征 d、生命體征、生命體征 e、其他、其他睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動(dòng)作 5刺痛睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無(wú)反應(yīng) 1肢體過(guò)神 2無(wú)反應(yīng) 1Glas

14、gow昏迷評(píng)分法昏迷評(píng)分法 2、特殊監(jiān)測(cè)、特殊監(jiān)測(cè) a、CT檢查檢查 b、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) c、腦誘發(fā)電位、腦誘發(fā)電位3、腦損傷分類、腦損傷分類 a、按傷情輕重分級(jí)、按傷情輕重分級(jí) b、按、按Glasgow昏迷評(píng)分方法昏迷評(píng)分方法4、昏迷病人的護(hù)理治療、昏迷病人的護(hù)理治療l a、呼吸道、呼吸道l b、頭位與體位、頭位與體位l c、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)l d、尿潴留、尿潴留l e、促醒、促醒5、腦水腫治療、腦水腫治療l a、脫水療法、脫水療法l b、激素、激素l c、過(guò)度換氣、過(guò)度換氣 6、手術(shù)治療、手術(shù)治療(1)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：顱內(nèi)血腫手術(shù)指征： a、意識(shí)障礙程度逐漸加重、意識(shí)障礙程度逐漸加重

15、b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa以上以上 c、有局灶性腦損害體征、有局灶性腦損害體征 d、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫顯示幕上血腫40ml，幕下血腫，幕下血腫10ml，或血腫，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓 e、非手術(shù)治療無(wú)效者、非手術(shù)治療無(wú)效者l a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大l b、CT顯示中線移位明顯，腦室受壓顯示中線移位明顯，腦室受壓l c、非手術(shù)治療無(wú)效、非手術(shù)治療無(wú)效(2)重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指

16、征：重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：l a、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)l b、去骨瓣減壓術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)l c、鉆孔引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)l d、腦室引流術(shù)、腦室引流術(shù)l e、鉆孔探查術(shù)、鉆孔探查術(shù)(3)常用的手術(shù)方式常用的手術(shù)方式 (1)高熱高熱(2)躁動(dòng)躁動(dòng)(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(4)外傷性癲癇外傷性癲癇(5)消化道出血消化道出血(6)尿崩尿崩(7)急性神經(jīng)源性肺水腫急性神經(jīng)源性肺水腫7、對(duì)癥和并發(fā)癥處理、對(duì)癥和并發(fā)癥處理四、護(hù)理四、護(hù)理l護(hù)理顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)護(hù)理顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)l（1）正確判斷病人的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙加重、減輕正確判斷病人的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙加重、減輕

17、的表現(xiàn)的表現(xiàn)l（2）及時(shí)觀察瞳孔變化，分析判斷病情進(jìn)展，一側(cè)或及時(shí)觀察瞳孔變化，分析判斷病情進(jìn)展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義l（3）動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 綜合分綜合分析、判斷。析、判斷。l（4）運(yùn)動(dòng)及反射情況運(yùn)動(dòng)及反射情況 去皮質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)去皮質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn) 去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直狀態(tài)表現(xiàn)狀態(tài)表現(xiàn)l（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護(hù)理是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護(hù)理l（一）（一） 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估l 健康史健康史l 身體狀況身體狀況l 心理和社會(huì)支持情況心理和社會(huì)支持情況l （二）（二） 護(hù)理診斷護(hù)理診斷l(xiāng) 意

18、識(shí)模糊意識(shí)模糊 l 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效l 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) l 有廢用綜合征的有廢用綜合征的 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦疝腦疝 癲癇可能癲癇可能l1：迅速迅速了解，了解，盡快盡快作出正確判斷，作出正確判斷，及及時(shí)時(shí)做進(jìn)做進(jìn)一步評(píng)估，給予有效的護(hù)理。一步評(píng)估，給予有效的護(hù)理。l 首先判斷是顱傷還是腦傷首先判斷是顱傷還是腦傷l 確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性l 區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性l 有無(wú)腦干損傷所致的表現(xiàn)有無(wú)腦干損傷所致的表現(xiàn)l 有無(wú)癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)有無(wú)癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)l 除此之外還應(yīng)注意評(píng)估：除此之外還應(yīng)注意評(píng)

19、估：（三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施 現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救1 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 2 妥善處理傷口妥善處理傷口 3 防治休克防治休克 4 做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄 l病情觀察病情觀察l觀察內(nèi)容包括：觀察內(nèi)容包括：l 意識(shí)意識(shí) 、瞳孔、瞳孔 、生命及神經(jīng)系統(tǒng)體征、生命及神經(jīng)系統(tǒng)體征 ，其，其中意識(shí)觀察最為重要。中意識(shí)觀察最為重要。l1 意識(shí)意識(shí) l 傳統(tǒng)的意識(shí)分類傳統(tǒng)的意識(shí)分類為為：l 清清醒醒 模糊模糊 淺昏迷淺昏迷 昏迷昏迷 深昏迷。深昏迷。l 總分總分15分，表示分，表示 意識(shí)清醒，意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，分以下為昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意識(shí)障礙越分以下罕有生存。分值越低表

20、示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。嚴(yán)重?；杳裕夯杳裕簂 淺淺昏迷：意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但昏迷：意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但不能正確回答問(wèn)題，對(duì)強(qiáng)烈刺激有逃避動(dòng)作，不能正確回答問(wèn)題，對(duì)強(qiáng)烈刺激有逃避動(dòng)作，深淺發(fā)射存在。深淺發(fā)射存在。l 昏迷：意識(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激昏迷：意識(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。角膜，吞咽發(fā)射尚存。l 深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或

21、輕度增強(qiáng)。四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。lGCS昏迷記分法：昏迷記分法：l睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 計(jì)分計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng) 記分記分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 記分記分l自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4 回答正確回答正確 5 遵醫(yī)囑活動(dòng)遵醫(yī)囑活動(dòng) 6 l呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位刺痛定位 5 l刺痛睜眼刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次語(yǔ)無(wú)倫次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 l不能睜眼不能睜眼 1 只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 l 不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 l 不能活動(dòng)不能活動(dòng) 1 l2：生命體征：生命體征l 生命體征包括：意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、生命體征包括：意識(shí)、血壓、呼吸、

22、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。l 血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。l 呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸

23、深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。l 脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中腦慢而有力，晚期則快而弱。到中腦慢而有力，晚期則快而弱。l3、瞳孔：、瞳孔：l 評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。高危象非常重要。l 中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜

24、，橋腦損傷，雙對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。高熱。l 腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。l 中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。l 晚期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)晚期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失。光反射消失。l藥物性瞳孔：雙側(cè)

25、瞳孔散大：阿托品中毒。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。l 雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱龋下热╇p側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱龋下热┲卸?。中毒。l注意綜合分析判斷病情變化。注意綜合分析判斷病情變化。l4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：l 原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。l 繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。則在傷后逐漸出現(xiàn)。l 若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。慮為小腦幕切跡疝。l5消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)

26、：l 下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無(wú)腹部體征。顏色，性狀，有無(wú)腹部體征。l6泌尿系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：l 下丘腦變損可引起尿崩，應(yīng)評(píng)估每小時(shí)尿量。下丘腦變損可引起尿崩，應(yīng)評(píng)估每小時(shí)尿量。l另外，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)泌尿系感染，另外，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)泌尿系感染，l應(yīng)定期查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)等。應(yīng)定期查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)等。l7CT檢查：檢查：l 不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無(wú)合并不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無(wú)合并腦損傷。腦損傷。la 傷后傷后

27、6小時(shí)以內(nèi)的小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)多次重復(fù)顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。性血腫。lb早期早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病人無(wú)明顯意識(shí)障礙加重的，應(yīng)多次人無(wú)明顯意識(shí)障礙加重的，應(yīng)多次lCT復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無(wú)擴(kuò)大，腦室有無(wú)受復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無(wú)擴(kuò)大，腦室有無(wú)受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等。壓以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等。lc有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散

28、以及后期有無(wú)腦積水、了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無(wú)腦積水、腦萎縮的改變。腦萎縮的改變。l8顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)l9、昏迷病人的護(hù)理：昏迷病人的護(hù)理：l a 確保呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌確保呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。物。l b 抬高床頭抬高床頭3045，每，每2小時(shí)變換一次體位，小時(shí)變換一次體位，有效翻身叩背。有效翻身叩背。l c 尿潴留，在膀胱高度膨脹時(shí)，用熱敷，按尿潴留，在膀胱高度膨脹時(shí)，用熱敷，按摩，誘導(dǎo)方法促進(jìn)排尿，必要時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操摩，誘導(dǎo)方法促進(jìn)排尿，必要時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置導(dǎo)尿管，定期行尿常規(guī)檢查、細(xì)菌培作，留置導(dǎo)尿管，定期行尿常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏

29、試驗(yàn)，以防止泌尿系感染。養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以防止泌尿系感染。l 10、營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)：l a，早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，以維持身體需要，早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。l b 超過(guò)一個(gè)月以上的腸道營(yíng)養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，超過(guò)一個(gè)月以上的腸道營(yíng)養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。l c 以總熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日以總熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日8400kJ和和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時(shí)酌情增加。時(shí)酌情增加。l d定時(shí)測(cè)體重，肌豐滿度及血白蛋白，氮定時(shí)測(cè)體重，肌豐滿度及血白蛋白，氮平衡，血糖，電解質(zhì)等生化指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)平衡，血糖，電解質(zhì)等生化指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整熱量及其他營(yíng)養(yǎng)成分。整熱量及其他營(yíng)養(yǎng)成分。l11、促醒護(hù)理。促醒護(hù)理。l12、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理l a 消化道出血消化道出血 l * 留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。留置尿管，禁