肝門(mén)部膽管癌ppt業(yè)內(nèi)特制

1、肝門(mén)部膽管癌診治進(jìn)展與問(wèn)題肝門(mén)部膽管癌診治進(jìn)展與問(wèn)題海南省人民醫(yī)院海南省人民醫(yī)院 李灼日李灼日1醫(yī)療醫(yī)學(xué) 高位膽管癌（肝門(mén)部膽管癌）：高位膽管癌（肝門(mén)部膽管癌）： 累及膽囊管開(kāi)口以上肝管的上累及膽囊管開(kāi)口以上肝管的上1/3 肝外膽管肝外膽管,并常擴(kuò)展至并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤 19541954年，年，brownsbrowns行第一例手術(shù)切除行第一例手術(shù)切除 19651965年，年，klatskinklatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點(diǎn)，故又稱理特點(diǎn)，故又稱klatskinklatskin瘤瘤2醫(yī)療醫(yī)學(xué)

2、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn) 膽管癌占人類(lèi)癌癥膽管癌占人類(lèi)癌癥2%2% 美國(guó)報(bào)告：美國(guó)報(bào)告：75007500例例/ /年年 肝門(mén)部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上肝門(mén)部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%67%56%67%） 術(shù)前術(shù)前1/31/3患者評(píng)估不可切除患者評(píng)估不可切除 2/32/3術(shù)前評(píng)估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)術(shù)前評(píng)估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除，根治性切除，20%20%病理報(bào)告為陽(yáng)性切緣病理報(bào)告為陽(yáng)性切緣 根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%33%，其手術(shù)死，其手術(shù)死亡率為亡率為3%18%3%18%3醫(yī)療醫(yī)學(xué)診診 斷斷4醫(yī)療醫(yī)學(xué)臨床特征肝門(mén)部膽管癌病理生物學(xué)特點(diǎn)所帶來(lái)的挑戰(zhàn)：高

3、度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除5醫(yī)療醫(yī)學(xué)診 斷 肝門(mén)部膽肝門(mén)部膽管癌管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無(wú)痛臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸等性黃疸等影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：mrcp、ercp、b超、超、ct、pet-ct等等腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原膽管癌相關(guān)抗原(ccra) 、cea等等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查細(xì)胞檢查 、或組織檢查等、或組織檢查等6醫(yī)療醫(yī)學(xué)肝門(mén)部膽管癌分型及分期肝門(mén)部膽管癌分型及分期 7醫(yī)療醫(yī)學(xué)bismuth-corlette 分型 bismuth-corlette 分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助

4、，但沒(méi)有考慮到癌腫對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)浸潤(rùn)情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。8醫(yī)療醫(yī)學(xué)腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門(mén)靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門(mén)靜脈主干或者雙側(cè)門(mén)靜脈均受累jarnagin-blumgart 臨床t分期分期 標(biāo) 準(zhǔn)t1期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管t2期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管 同時(shí)合并同側(cè)門(mén)靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮 mslcc分期依據(jù)腫瘤的周?chē)涂v向侵襲范圍，對(duì)判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。jarnagin wr et al. staging

5、, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. ann surg 2001;234:507519t3期9醫(yī)療醫(yī)學(xué)幾種分型分期的優(yōu)缺點(diǎn)比較（1） bismuth-corlette分型分型 應(yīng)用最早、最廣泛應(yīng)用最早、最廣泛 只是定位，不是分期只是定位，不是分期 未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素 未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見(jiàn)術(shù)后病理有差距術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見(jiàn)術(shù)后病理有差距 與切除率，生存率之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系與切除

6、率，生存率之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系 早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮10醫(yī)療醫(yī)學(xué) ajcc分期分期 考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 生存率相關(guān)密切生存率相關(guān)密切 適用于術(shù)后隨訪適用于術(shù)后隨訪 未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響 n2與與n1視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大 術(shù)前難以判斷，對(duì)腫瘤切除的可能性判斷幫助不大術(shù)前難以判斷，對(duì)腫瘤切除的可能性判斷幫助不大 只是腫瘤的只是腫瘤的tnm分期，未突出本疾病的特點(diǎn)分期，未突出本疾病的特點(diǎn)11

7、醫(yī)療醫(yī)學(xué)blumgart分期分期 近幾年提出的一種分型方法近幾年提出的一種分型方法 是在多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積基礎(chǔ)上提出的是在多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積基礎(chǔ)上提出的 考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響，對(duì)臨床有很大指導(dǎo)意義考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響，對(duì)臨床有很大指導(dǎo)意義 與切除率和根治切除率相關(guān)密切與切除率和根治切除率相關(guān)密切 與生存率相關(guān)較密切與生存率相關(guān)較密切 過(guò)分強(qiáng)調(diào)了門(mén)靜脈受侵犯的作用，對(duì)擴(kuò)大根治幫助不大過(guò)分強(qiáng)調(diào)了門(mén)靜脈受侵犯的作用，對(duì)擴(kuò)大根治幫助不大 未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 對(duì)雙側(cè)二級(jí)膽管受累及的處理態(tài)度消極對(duì)雙側(cè)二級(jí)膽管受累及的處理態(tài)度消極12醫(yī)療醫(yī)學(xué)術(shù)前

8、處理腹腔鏡參與分期 盡管有了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍 然有相當(dāng)一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無(wú)法達(dá)到根 治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù) 創(chuàng)傷，weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合mskcc分期，發(fā)現(xiàn) 36%的t2/t3 期存在隱匿病灶，提示對(duì)t2/t3 期患者選擇 性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價(jià)值。13醫(yī)療醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈栓塞術(shù)（pve）該研究認(rèn)為對(duì)患者施行pve可以增加術(shù)后殘肝體積和功能術(shù)前pve標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時(shí) 考慮術(shù)前進(jìn)行pve；而對(duì)于肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期 的flr小于全肝體積的40%時(shí)，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前pve。 黃志強(qiáng)教授

9、認(rèn)為，當(dāng)肝切除量大于肝實(shí)質(zhì)總量的 60%時(shí)，需行術(shù)前一側(cè)門(mén)靜脈栓塞術(shù)。 kinoshita h, sakai k, hirohashi k, et al. preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. world j surg. 1986;10:803 808.14醫(yī)療醫(yī)學(xué)肝門(mén)部膽管癌的診斷和治療方案肝門(mén)部膽管癌的診斷和治療方案 15醫(yī)療醫(yī)學(xué)手術(shù)切除成果與爭(zhēng)議“手術(shù)禁區(qū)”；r0切除率增加；并發(fā)癥和死亡率下降；長(zhǎng)期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝

10、門(mén)膽管癌的唯一希望16醫(yī)療醫(yī)學(xué)治治 療療 一般狀況一般狀況 患者的一般健康狀況患者的一般健康狀況肝功能肝功能膽道感染狀況膽道感染狀況腫瘤可切除性的評(píng)估腫瘤可切除性的評(píng)估腫瘤的評(píng)估腫瘤的評(píng)估腫瘤大小腫瘤大小 血管侵犯血管侵犯肝葉萎縮肝葉萎縮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17醫(yī)療醫(yī)學(xué)手術(shù)相對(duì)禁忌證手術(shù)相對(duì)禁忌證18醫(yī)療醫(yī)學(xué)19醫(yī)療醫(yī)學(xué)要注意根治性切除的手術(shù)原則要注意根治性切除的手術(shù)原則 避免觸摸與擠壓技術(shù)避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touch technique） 腫瘤連系組織的一并腫瘤連系組織的一并清除清除-“膽管系膜膽管系膜”即肝十二指腸韌帶即肝十二指腸韌帶（“holy plane”） 縱向、橫向及三維空縱向

11、、橫向及三維空間內(nèi)（間內(nèi)（15cm）無(wú)）無(wú)癌細(xì)胞殘留的切緣癌細(xì)胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？膽汁外溢傳播？20醫(yī)療醫(yī)學(xué)根治與擴(kuò)大根治術(shù)klatskinklatskin瘤切除瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉尾狀葉切除肝葉尾狀葉切除門(mén)靜脈和門(mén)靜脈和/ /或肝動(dòng)脈切除等或肝動(dòng)脈切除等 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃 聯(lián)合胰十二指腸及周?chē)K器切除等聯(lián)合胰十二指腸及周?chē)K器切除等21醫(yī)療醫(yī)學(xué) 日本學(xué)者及部分學(xué)者主張行擴(kuò)大根治術(shù)日本學(xué)者及部分學(xué)者主張行擴(kuò)大根治術(shù) 價(jià)值：價(jià)值：可提高根治切除率可提高根治切除率有望提高遠(yuǎn)期生存率有望提高遠(yuǎn)期生存率 有報(bào)道有報(bào)道5 5年生存率可達(dá)年生存率

12、可達(dá)50%50%左右左右 風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)：具有手術(shù)創(chuàng)傷大具有手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后并發(fā)癥多術(shù)后并發(fā)癥多仍難以全部達(dá)到根治性切除仍難以全部達(dá)到根治性切除術(shù)后長(zhǎng)期生存率未得到進(jìn)一步提高術(shù)后長(zhǎng)期生存率未得到進(jìn)一步提高22醫(yī)療醫(yī)學(xué) 我們認(rèn)為：我們認(rèn)為： 有條件應(yīng)盡量做到根治切除有條件應(yīng)盡量做到根治切除 術(shù)中冰凍盡量保證切緣陰性術(shù)中冰凍盡量保證切緣陰性 必要時(shí)在保證安全情況下應(yīng)行擴(kuò)大根必要時(shí)在保證安全情況下應(yīng)行擴(kuò)大根治術(shù)治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)價(jià)值與風(fēng)23醫(yī)療醫(yī)學(xué)聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管 左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管

13、右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前 門(mén)靜脈栓塞 左內(nèi)葉肝段膽管 左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管 右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管 尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部 肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級(jí)以上肝段膽管 全肝切除加肝移植 癌腫累計(jì)范圍切除范圍24醫(yī)療醫(yī)學(xué)淋巴結(jié)清掃 肝門(mén)部膽管癌常見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。 kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%47%35%35%17%17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率五年生存率30%3

14、0%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%25醫(yī)療醫(yī)學(xué)淋巴結(jié)清掃 肝門(mén)部膽管癌常見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。 kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%47%35%35%17%17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%26醫(yī)療醫(yī)學(xué)依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時(shí)解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)）同時(shí)解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)） 27醫(yī)療醫(yī)學(xué)手術(shù)并發(fā)癥感染（50%80%）圍手術(shù)期主要并發(fā)癥

15、出血 膽瘺肝衰竭28醫(yī)療醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈切除和重建 門(mén)靜脈切除和重建治療效果存在爭(zhēng)議。 三種觀點(diǎn)：1、作”整塊切除”，常規(guī)門(mén)靜脈切除和重建；2、根據(jù)門(mén)靜脈受累情況選擇性行門(mén)靜脈切除和重建；3、門(mén)靜脈切除不能提高生存率和r0切除率，不主張行門(mén)靜脈切除。29醫(yī)療醫(yī)學(xué)肝外型膽管癌應(yīng)注意肝外型膽管癌應(yīng)注意( (橫向橫向) )殘癌殘癌 bismuth i,ii型術(shù)后局部癌型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)復(fù)發(fā)率高達(dá)76%且無(wú)一生且無(wú)一生存達(dá)存達(dá)5年者年者 骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù) 肝移植肝移植+部分胰十二指腸部分胰十二指腸切除術(shù)切除術(shù)(93%) 術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化

16、療有效術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效(neuhaus annsurg1999;230:808)(surgl one clin of north am 2002;11;909)(am j clin oncol 2005;28:21-23)30醫(yī)療醫(yī)學(xué)右三葉切除及肝移植右三葉切除及肝移植+ +部分胰十部分胰十二指腸切除根治性最佳二指腸切除根治性最佳 根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年 肝門(mén)切除肝門(mén)切除14例例;肝切除肝切除66例例;ltpp-15例例 總總5年生存率年生存率r0;r1;r2分別為分別為37%,9%,0% 根治性切除率：肝門(mén)根治性切除率：肝門(mén)29%；左半肝；左半

17、肝59%；右半肝右半肝55%；右三葉右三葉65%；ltpp最高為最高為93% (5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)neuhaus p ann surg1999;230:808neuhaus p ann surg1999;230:80831醫(yī)療醫(yī)學(xué)肝移植 優(yōu)勢(shì)：達(dá)到r0切除 缺點(diǎn)：長(zhǎng)期生存率低（五年生存率約30%） 復(fù)發(fā)率高（約53%） 供肝缺乏、價(jià)格昂貴 近期研究：通過(guò)對(duì)患者的嚴(yán)格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療hcc可以得到良好效果，但仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。32醫(yī)療醫(yī)學(xué)33醫(yī)療醫(yī)學(xué)bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系 曾經(jīng)認(rèn)為曾經(jīng)認(rèn)為bismuthiii型與型

18、與iv型預(yù)后較差。型預(yù)后較差。 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)bismuthiii型或型或iv型的根治性切除率明顯高型的根治性切除率明顯高于于i型與型與ii型，其預(yù)后也較好。型，其預(yù)后也較好。 根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率 i型型 33% 0% ii型型 50% 0% iiia型型 63% 48% iiib型型 59% 40% iv型型 72% 34% neuhaus(ann.surg1999;230:808)34醫(yī)療醫(yī)學(xué)手術(shù)治療結(jié)果1、r0切除率增加2、五年生存率增加3、手術(shù)死亡率和并發(fā) 癥下降總體圍手術(shù)期外科治療水平提高35醫(yī)療醫(yī)學(xué)肝門(mén)部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較肝門(mén)部膽管癌不同手術(shù)方式生

19、存率比較36醫(yī)療醫(yī)學(xué)肝門(mén)部膽管癌的生存分析病理因素肝門(mén)部膽管癌的生存分析病理因素kaplan-meier survival estimates, by group analysis time0123456789100.000.250.500.751.00group 1group 2group 3group 1. 高分化腺癌高分化腺癌group 2. 中分化腺癌中分化腺癌group 3. 低分化腺癌低分化腺癌group 1 vs 2 p0.05group 1 vs 3 p0.0537醫(yī)療醫(yī)學(xué)肝門(mén)部膽管癌的生存分析病理因素肝門(mén)部膽管癌的生存分析病理因素38醫(yī)療醫(yī)學(xué)blumgart 分期對(duì)手術(shù)切除判斷有價(jià)值分期對(duì)手術(shù)切除判斷有價(jià)值術(shù)前影像學(xué)對(duì)分型判斷僅供參考，術(shù)中探查往往更改術(shù)前分型分期術(shù)前影像學(xué)對(duì)分型判斷僅供參考，術(shù)中探查往往更改術(shù)前分型分期