血漿置換及臨床的應(yīng)用業(yè)內(nèi)特制

1、血漿置換及臨床的應(yīng)用血漿置換及臨床的應(yīng)用 劉慎微劉慎微1醫(yī)療醫(yī)學(xué)l血漿置換的定義血漿置換的定義 l血漿置換的機(jī)制血漿置換的機(jī)制 l血漿分離技術(shù)和方法血漿分離技術(shù)和方法l血漿置換的不良反應(yīng)血漿置換的不良反應(yīng)l血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用l血漿置換在膿毒癥和多臟器功能障礙中的應(yīng)用血漿置換在膿毒癥和多臟器功能障礙中的應(yīng)用2醫(yī)療醫(yī)學(xué) 血漿置換(plasma exchange pe ) 是血漿治療中最傳統(tǒng)的一種方法，是指用離心或血漿分離器的方法，從全血中分離出血漿，以清除其中含有的致病因子，同時(shí)向體內(nèi)補(bǔ)充等量新鮮血漿或其他替代品的治療方法一一.定義定義3醫(yī)療醫(yī)學(xué)二二.機(jī)制機(jī)制清除致病

2、因子清除致病因子 血漿中存在各種分子質(zhì)量不等的生理物質(zhì)和致病因子 ,pe能夠迅速清除這些因子，并能夠排除異常血漿成分（如毒性物質(zhì)、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等），達(dá)到暫時(shí)減輕和治療疾病的目的。4醫(yī)療醫(yī)學(xué)機(jī)制機(jī)制5醫(yī)療醫(yī)學(xué)機(jī)制機(jī)制通過pe能有效清除的物質(zhì)通常分布容積小、代謝半衰期長(zhǎng) ，對(duì)于分布容積大、半衰期短、生成快的物質(zhì)，血漿置換清除率低，且體內(nèi)很快再生，很難使其濃度很快下降。6醫(yī)療醫(yī)學(xué)機(jī)制機(jī)制 pe對(duì)大多數(shù)疾病都并非病因性治療，只是比藥物更迅速、更有效的降低致病因子濃度，終止由此導(dǎo)致的損害，使疾病得以暫時(shí)性緩解，故不能忽視針對(duì)性的病因治療。 7醫(yī)療醫(yī)學(xué)機(jī)制機(jī)制補(bǔ)充血漿因子 pe治療通過輸入正常的新鮮

3、血漿，可補(bǔ)充正常血漿中含有的生理因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、調(diào)理因子及其他重要的生物活性因子。8醫(yī)療醫(yī)學(xué)機(jī)制機(jī)制免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用 通過去除細(xì)胞免疫和體液免疫的抑制因子，可暫時(shí)達(dá)到恢復(fù)免疫功能的作用，并促進(jìn)t細(xì)胞亞群恢復(fù)正常比例。輸入的免疫球蛋白分子的fc段可暫時(shí)性封閉單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的fc受體，減少單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)合有特異性抗體的靶細(xì)胞的結(jié)合和損傷。同時(shí)，通過排除腫瘤細(xì)胞的封閉因子，可以恢復(fù)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫。 9醫(yī)療醫(yī)學(xué)三三.血漿分離的方法和技術(shù)血漿分離的方法和技術(shù) pe最重要的步驟是分離血漿，即將血漿與血細(xì)胞分離，血漿分離有膜式血漿分離膜式血漿分離和離心式血漿分

4、離離心式血漿分離兩種方法10醫(yī)療醫(yī)學(xué) 1.膜式血漿分離膜式血漿分離 膜式血漿分離器是用高分子生物膜制成的中空纖維型濾器，具有膜材料穩(wěn)定、生物相容性好和通透性高的特點(diǎn)。通常的生物膜材料包括雙醋酸纖維素、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等。 （一）血漿分離的法（一）血漿分離的法 11醫(yī)療醫(yī)學(xué)膜式血漿分離器的特點(diǎn)膜式血漿分離器的特點(diǎn)面積相對(duì)較小，為0.2-0.5，纖維較為粗短，直徑為 270-370um，長(zhǎng)13.5-26cm,使得在血流量較小的情況下，避免血細(xì)胞過度濃縮導(dǎo)致纖維堵塞。 膜的通透性高，孔徑可達(dá)0.2-0.5 um，對(duì)白蛋白（66kd）的篩選系數(shù)大于0.95，對(duì)

5、igg(150kd)的篩選系數(shù)大于0.9，對(duì)igm（970kd）的篩選系數(shù)大于0.8，但對(duì)分子量較大的免疫復(fù)合物和冷球蛋白的通透性差。血漿分離的方法血漿分離的方法 12醫(yī)療醫(yī)學(xué) 血漿濾過量與血流量成正比，與血球壓積成反比 受跨膜壓( tmp)的影響：血漿濾過率隨tmp增加而升高，但tmp增至一定程度，血漿濾過率不再增加并維持平臺(tái)效應(yīng)，繼續(xù)增加tmp則有可能導(dǎo)致破膜漏血。 血漿分離的方法血漿分離的方法 13醫(yī)療醫(yī)學(xué)離心式血漿分離離心式血漿分離 是根據(jù)血液中各種成分比重的差異，通過離心分成不同層次，然后根據(jù)需要取舍。血漿分離的方法血漿分離的方法 14醫(yī)療醫(yī)學(xué)（二）（二） 血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù)

6、1.血管通路血管通路 血流量通常設(shè)為50-100ml/min,多數(shù)患者可選擇經(jīng)外周靜脈建立血管通路，少數(shù)患者也可經(jīng)股靜脈穿刺。合并腎功能損害（如急性腎炎）的患者，可進(jìn)行中心靜脈置管建立血管通路，以保護(hù)外周血管，并為腎臟替代治療提供通路。15醫(yī)療醫(yī)學(xué)2.抗凝劑抗凝劑 肝素抗凝：首量0.5-1.0mg/kg,追加量3-12mg/h，推薦活化凝血時(shí)間（act）維持在正常值的2-2.5倍。低分子肝素抗凝枸櫞酸抗凝, 與血流量的比例為1:12-30 重癥肌無力患者盡可能減少枸櫞酸的用 量，以免血鈣過低加重肌無力。血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 16醫(yī)療醫(yī)學(xué)3.置換液置換液 pe時(shí)必須保持血漿的容量和膠體滲透壓

7、的平衡，以免發(fā)生致命性的體內(nèi)液體丟失。常用的置換液有白蛋白和血漿。血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 17醫(yī)療醫(yī)學(xué)人白蛋白溶液：人白蛋白溶液：常用的濃度為4%-5%。配置過程中必須注意保持電解質(zhì)平衡。人白蛋白溶液不會(huì)導(dǎo)致感染和過敏反應(yīng)，但價(jià)格昂貴，不含凝血因子、免疫球蛋白，可能導(dǎo)致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏，必要時(shí)可在治療的最后，補(bǔ)充總置換量20%的新鮮血漿。血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 18醫(yī)療醫(yī)學(xué)新鮮血漿新鮮血漿：對(duì)缺乏凝血因子和其他血漿蛋白（如免疫球蛋白、補(bǔ)體）的患者，需要以新鮮血漿為置換液，其鉀和鈉等電解質(zhì)濃度正常，含補(bǔ)體、凝血因子、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理需要的置換液。血漿置換

8、技術(shù)血漿置換技術(shù) 19醫(yī)療醫(yī)學(xué)其他：其他：右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體代替溶液也用作置換液，以減少治療的費(fèi)用，但這些膠體替代物在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí)，其總量不能超過總置換血漿量的20%，并且應(yīng)該在治療的起始階段使用，適合于高粘血癥患者血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 20醫(yī)療醫(yī)學(xué)4.pe的劑量的劑量血漿容量的計(jì)算：根據(jù)患者的性別，血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算：血漿容量血漿容量=（1-血細(xì)胞比容）血細(xì)胞比容）b+(c體重體重)其中：血漿容量的單位為ml,體重的單位為kg。b值在男性為1530，女性為864；c值男性為41，女性為47.2。血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 21醫(yī)療醫(yī)學(xué) 在血容量相同

9、的情況下，血球壓積較低者的血容量高于血細(xì)胞比容正常者。 以體重60kg、血細(xì)胞比容為0.42的成年男性為例，其血漿容量為2314ml。 其中：c為治療后蛋白質(zhì)濃度（g/l）;血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 22醫(yī)療醫(yī)學(xué)置換的血漿量越大，蛋白質(zhì)濃度越低。置換量相當(dāng)于1倍總血漿量時(shí)，其濃度降至治療前的50%左右；置換2倍總血漿量降至治療前的25%左右。繼續(xù)增大置換量，則換出的廢血漿中含原有的血漿的比例下降，效率降低。 故單次置換總血漿量的1-2倍為宜，其置換的效率最高。以體重60kg，血細(xì)胞比容為0.42的成年男性為例，單次置換2000血漿，即相當(dāng)于單倍血漿量。血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 23醫(yī)療醫(yī)學(xué)pe

10、的療程：血漿置換后蛋白濃度在24-48小時(shí)后血管內(nèi)外平衡，故每隔1-2天做一次血漿置換優(yōu)于一次分離同等量血漿，連續(xù)5次為一療程對(duì)于半衰期較長(zhǎng)的物質(zhì)(如igg),可48小時(shí)置換一次；而半衰期短的物質(zhì)（如igm,ldl）,則療程適當(dāng)延長(zhǎng)。血漿置換技術(shù)血漿置換技術(shù) 24醫(yī)療醫(yī)學(xué)四四 .雙濾過血漿置換雙濾過血漿置換 在分離出的血漿中，除了致病因子外，還含有少量人體必須的物質(zhì)，如白蛋白、凝血因子、生長(zhǎng)因子等，需要外源性補(bǔ)充，由此產(chǎn)生了雙濾雙濾過血漿置換（過血漿置換（double filtration plasmapheresis）. 雙濾過血漿置換時(shí)，丟棄的球蛋白部分通常被濃縮5倍，故需要補(bǔ)充置換液量?jī)H

11、為分離血漿量的1/5,特別適用于巨球蛋白血癥及家族性高脂蛋白血癥的治療。25醫(yī)療醫(yī)學(xué)三三 .雙濾過血漿置換雙濾過血漿置換26醫(yī)療醫(yī)學(xué)1.過敏和變態(tài)反應(yīng)2.低血壓3.感染4.出血傾向5.枸櫞酸抗凝相關(guān)的并發(fā)癥五五. .血漿置換的不良反應(yīng)血漿置換的不良反應(yīng)27醫(yī)療醫(yī)學(xué) 此外，血漿置換能非選擇性清除血漿中的物質(zhì)，包括各種藥物，因此對(duì)于血漿蛋白結(jié)合率高的藥物的血藥濃度影響較大，如潑尼松、地高辛、萬古霉素，必須檢測(cè)其血液濃度，及時(shí)調(diào)整劑量。血漿置換的不良反應(yīng)血漿置換的不良反應(yīng)28醫(yī)療醫(yī)學(xué) 血漿置換在臨床中的應(yīng)用血漿置換在臨床中的應(yīng)用 美國(guó)血液分離學(xué)會(huì)（美國(guó)血液分離學(xué)會(huì)（american society

12、for aphesis）將血漿置換的療效分為四類：）將血漿置換的療效分為四類：第第i類類：pe是經(jīng)典的治療之一，得到對(duì)照性臨床研究的證實(shí)。需行次方法治療的常見疾病包括冷球蛋白血癥、goodpasture綜合癥、血栓性血小板減少性紫癜、guillain-barre綜合癥、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)病、高粘血癥、refsum綜合癥等。29醫(yī)療醫(yī)學(xué)血漿置換在臨床中的應(yīng)用血漿置換在臨床中的應(yīng)用第第ii類類：pe有效但非首選，只是對(duì)其他更有效的治療措施的補(bǔ)充。常見的疾病包括溶血尿毒綜合癥、多發(fā)性骨髓瘤和副蛋白血癥、快速進(jìn)展行腎小球腎炎（抗gbm除外）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副蛋白相關(guān)的周圍神經(jīng)元病，家族性高脂血癥

13、、中毒等。30醫(yī)療醫(yī)學(xué)第第iii類類：僅個(gè)案報(bào)道pe有效，現(xiàn)有的研究結(jié)果尚不足以證實(shí)其有效。常見的疾病包括多發(fā)性硬化、進(jìn)行性系統(tǒng)硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、grave病，免疫性血小板減少癥等。第第iv類類：對(duì)照的臨床研究證實(shí)pe無效。如腎移植排斥反應(yīng)等。 血漿置換在臨床中的應(yīng)用血漿置換在臨床中的應(yīng)用 31醫(yī)療醫(yī)學(xué) 抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的疾病抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的疾病 抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的疾?。╣oodpasture syndrome）臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎和肺出血，由抗腎小球基底膜抗體（抗gbm抗體）所介導(dǎo)。推薦的治療劑量為每次置換2倍血漿量，連續(xù)治療7-14天為一療程，如抗gbm抗體滴度人居高

14、不下，則必須繼續(xù)pe。血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用 32醫(yī)療醫(yī)學(xué) 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 免疫復(fù)合物在腎組織中沉積，是狼瘡性腎炎的重要發(fā)病機(jī)制之一。pe可以清除循環(huán)中針對(duì)細(xì)胞核成分、細(xì)胞成分和凝血因子的自身抗體及其免疫復(fù)合物，輸入新鮮血漿可以補(bǔ)充補(bǔ)體成分。血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用 33醫(yī)療醫(yī)學(xué)溶血尿毒綜合癥溶血尿毒綜合癥/栓塞性血小板減少性紫癜栓塞性血小板減少性紫癜（hus/ttp） hus和ttp均表現(xiàn)為溶血性微血管病和腎功能損害，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能衰竭、溶血性貧血和血小板減少。其發(fā)病機(jī)制不明，可能與血管內(nèi)凝血、血漿因子缺乏等因素有關(guān)。 治療方案

15、是pe或輸注血漿聯(lián)合抗血小板藥物。輸血漿僅能補(bǔ)充缺乏的凝血因子，而采用新鮮血漿行pe能有效去除促使血小板聚集的物質(zhì)。 血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用 34醫(yī)療醫(yī)學(xué)抗磷脂抗體（抗磷脂抗體（antiphosphlipid antibody）綜合癥）綜合癥apa陽性患者臨床上可表現(xiàn)為動(dòng)脈靜脈血栓、反復(fù)流產(chǎn)、血小板較少及腎臟損害等。有報(bào)道血漿置換治療可避免自發(fā)性流產(chǎn)。 寡免疫復(fù)合物新月體腎炎寡免疫復(fù)合物新月體腎炎寡免疫復(fù)合物新月體腎炎臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球腎炎，是一大類疾病的總稱，包括wegner肉芽腫、微型多動(dòng)脈炎等 血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用 35醫(yī)療醫(yī)

16、學(xué)多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤50%骨髓瘤患者有腎臟受累，輕鏈的腎毒性和管型腎病是其損害腎功能的重要原因之一。pe能迅速降低輕鏈水平。血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用 混合性冷球蛋白血癥混合性冷球蛋白血癥混合性冷球蛋白血癥的腎臟損害發(fā)生率高，病理表現(xiàn)多為增生性腎炎。pe治療可清除體內(nèi)的冷球蛋白，有效緩解腎功能損害、融合性紫癜和神經(jīng)系統(tǒng)損害 36醫(yī)療醫(yī)學(xué)iga腎病和過敏性紫癜腎病和過敏性紫癜原發(fā)性和繼發(fā)性iga腎病在腎臟組織和腎外組織中有大量的iga，其預(yù)后較差，約1/4患者在六年內(nèi)進(jìn)入終末期腎炎；另有10%的iga腎病可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球腎炎，pe通過清除循環(huán)中含iga的免疫復(fù)

17、合物，對(duì)急性和慢性病變都有所改變。膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎ii型型此類腎炎患者大多進(jìn)展至終末期腎衰，有作者報(bào)道pe對(duì)這類疾病有一定療效。血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用 37醫(yī)療醫(yī)學(xué)血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用 腎移植腎移植1.腎移植術(shù)前高度致敏者 部分等待腎移植患者體內(nèi)預(yù)先存在高滴度抗hla抗體，難以達(dá)到滿意的配型效果，特別是部分再次一致的患者。pe可有效清除抗hla抗體，使患者能夠接受手術(shù)，但遠(yuǎn)期預(yù)后尚難以預(yù)料。2. 移植腎復(fù)發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化3.腎移植排斥反應(yīng) 無論急性排斥反應(yīng)還是慢性排斥反應(yīng)，均可進(jìn)行pe治療。38醫(yī)療醫(yī)學(xué)七七.血漿置換在膿毒血癥和多臟器血漿置換在膿毒血癥和多臟器 功能功能 障礙綜合癥的應(yīng)用障礙綜合癥的應(yīng)用 膿毒血癥膿毒血癥是由于感染導(dǎo)致的臨床綜合癥，致病因素在體內(nèi)激活各條通路，導(dǎo)致細(xì)胞因子、凝血和纖溶系統(tǒng)的活化，并激活白細(xì)胞和血小板。其治療措施通常使用抗生素，解毒劑、抗體及強(qiáng)力利尿、血液濾過、血液灌流和手術(shù)等，以清除致病因素。 39醫(yī)療醫(yī)學(xué)血漿置換在膿毒血癥和多臟器功能血漿置換在膿毒血癥和