心房顫動抗凝治療中國專家共識97406722

1、心房顫動抗凝治療中國專家共識 心房顫動抗凝治療中國專家共識 心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77，其中80歲以上人群中患病率達30以上1,2。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的每年發(fā)生率（約5）是非房顫患者的27倍3-6。預防卒中的新發(fā)與復發(fā)應成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。越來越多的研究證實，對于發(fā)生卒中風險增高的患者，合理應用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率，然而在我國大多數(shù)房顫患者未得到抗凝治療1,2。進一

2、步增強對房顫及其并發(fā)癥危害性的認識、加強血栓栓塞并發(fā)癥（特別是卒中）的預防對于改善患者預后進而減輕與之相關的社會經(jīng)濟和家庭負擔具有重要意義。目前已有多種口服抗凝藥物應用于臨床，如華法林、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。為促進與規(guī)范房顫患者的抗凝治療，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率，中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會、中國生物醫(yī)學工程學心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會、與心律失常聯(lián)盟（中國）組織國內(nèi)專家制定了此專家共識。1 房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則    合理的抗凝治療是

3、預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險水平與其基線特征密切相關，根據(jù)基線特征對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎7。目前chads2評分系統(tǒng)是臨床應用最為廣泛的評估工具，其計分方法如表1所示8。隨著chads2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有chads2評分2分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者chads2評分為1分，可應用阿司匹林（100

4、mg300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。chads2評分為0分時一般無需抗凝治療。    雖然已有確鑿研究證據(jù)表明，為血栓栓塞事件風險增高的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預后，但我國大多數(shù)房顫患者并未應用抗凝藥物。而在應用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測國際標準化比率（inr），或inr保持在無效的低水平（1.3-1.5）。導致這一現(xiàn)狀的原因是多方面的，其中臨床醫(yī)生對于血栓栓塞性并發(fā)癥危害性的認識不足以及對傳統(tǒng)抗凝藥物華法林治療所伴隨的出血風險增加的過度擔憂可能是其主要原因。實際上，只要遵照相關指南原則正確掌握適應證并按要求監(jiān)測

5、凝血功能，房顫患者抗凝治療的獲益遠超過其抗凝治療相關并發(fā)癥的風險。2 房顫患者的抗凝治療2.1 華法林在房顫患者抗凝治療中的應用    60余年以來，華法林一直廣泛應用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過減少凝血因子ii、vii、ix與x的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素k的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。2.1.1 研究證據(jù)    迄今已有多項隨機化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級預防與二級預

6、防中的作用，結(jié)果顯示在密切監(jiān)測inr的情況下，為中高危房顫患者長期應用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風險，其療效顯著優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷9-11。對現(xiàn)有研究進行薈萃分析表明12，華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險度降低64，每年發(fā)生卒中的絕對風險降低2.7。若僅計算缺血性卒中，應用劑量調(diào)整的華法林治療可使其相對風險降低67，且在預防卒中初發(fā)與復發(fā)時獲益幅度相同。華法林治療可使全因死亡率顯著降低26，而顱內(nèi)出血發(fā)生率很低。這項薈萃分析同時發(fā)現(xiàn)，房顫患者應用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增高發(fā)生卒中的風險。2. 1.2 用藥方法 

7、   雖然美國等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/d13，但由于種族和體重差異，我國人群達到inr目標值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者，因此在應用華法林治療時應從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療inr不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測inr，直至其達到目標值。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）應從更低劑量（如<1.5mg/d）開始用藥。    在應用華法林治療過程中，應

8、定期監(jiān)測inr并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將inr控制在2.0-3.0之間。雖然上述inr的目標值主要來自于歐美國家的臨床研究結(jié)果，但目前并無證據(jù)顯示中國患者需要采用較低的inr目標值。若inr不達到上述范圍，可能會因抗凝作用不足而不能有效的預防血栓栓塞事件。一些學者認為老年患者應用華法林治療時宜采用較低的inr目標值（1.8-2.5），但這一觀點缺乏大型臨床研究證據(jù)。隊列研究提示，接受華法林治療的房顫患者，inr在1.5-2.0范圍時卒中風險增加2倍。因此，本共識推薦老年患者應與一般成年人采取相同的inr目標值（2.0-3.0）。    inr的監(jiān)測頻度應視患者具體情

9、況而定。應用華法林治療初期，至少應每3-5日檢測一次inr。當inr達到目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可。如患者在接受華法林治療過程中患者應用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，則應增加檢測頻度，并視情況對華法林劑量做出調(diào)整。增強華法林抗凝作用的常用藥物主要包括：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥, 奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。一些廣譜抗菌素可因減少維生素k的合成而增強華法林的作用。減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素k，雌激素，制酸劑，緩瀉劑，利福平，氯噻酮，螺內(nèi)酯等。一些中藥（如丹參、人參、當歸、銀杏等）可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影

10、響，故同時接受中藥治療時亦應加強監(jiān)測。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜等）也可增強或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意。2.1.3 inr增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理    在華法林治療過程中，若患者inr高于目標值或出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，應予以積極處理。具體處理方法參見表2。2.1.4 禁忌證    下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓160/100 mmhg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性

11、潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。2.1.5 局限性    雖然華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性。首先，不同個體之間應用華法林后凝血機制受影響的程度存在很大差異且無法預測，因此其有效劑量變異幅度較大。其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監(jiān)測凝血功能并及時調(diào)整藥物劑量，這可影響患者長期治療的依從性。建立健全房顫門診或抗凝治療門診，由經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師對接受抗凝治療的房顫患者進行系統(tǒng)化管理，有助于在一定程度上克服其局限性。2.1.6 應用口服抗凝藥物時出血風險的評估    抗凝治療可增加患者出血

12、性并發(fā)癥風險，因此在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險進行評估，并據(jù)評估結(jié)果確定相應的治療方案。目前有多種評估方法應用于臨床，其中has-bled評分系統(tǒng)被認為是最為簡便可靠的方案（表3）。評分為02分者屬于出血低風險患者，評分3分時提示患者出血風險增高。    需要指出的是，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證（chads2評分2分）仍應進行抗凝藥物治療，而不應將has-bled評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，并需進一步加強監(jiān)

13、測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對凝血指標的監(jiān)測頻度亦應增加。啟動華法林治療時或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測inr，inr達標后每2周檢測1次。2.2 inr的即時檢測與患者自我管理    按要求監(jiān)測inr是房顫患者安全有效的抗凝治療的重要保障。目前我國房顫患者的inr檢測主要在醫(yī)院的中心實驗室完成，這種模式雖然能夠保證監(jiān)測質(zhì)量，但因流程較為復雜、等候時間較長、需使用靜脈血標本等局限性，在一定程度上影響了患者的依從性。新近我國開始引進inr即時檢測技術（point-of-care test, poct），該技術易于操作，只需一滴

14、指血，可即時報告檢測結(jié)果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為inr的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利。臨床研究顯示，與每月進行一次高質(zhì)量的臨床檢測相比，服用華法林的患者應用poct技術進行家庭自我監(jiān)測同樣有效14。    規(guī)范化的poct技術操作時保證檢測結(jié)果可靠性的關鍵，因此需對poct儀器使用者進行必要的技術培訓，確保其技術操作的標準化。若發(fā)現(xiàn)poct結(jié)果異常增高或降低，建議在醫(yī)院中心實驗室采集靜脈血復核檢測結(jié)果，并視情況對抗凝治療方案作出必要的調(diào)整。    歐美國家的經(jīng)驗表明，建立房顫?？崎T診或抗凝治療門診是提高房顫患

15、者抗凝治療覆蓋率、預防血栓栓塞并發(fā)癥的有效措施。目前我國部分大型醫(yī)院已對此進行了有益的嘗試與探索，并取得了較好效果，值得在國內(nèi)大中型醫(yī)院繼續(xù)推廣。2.3 阿司匹林在預防房顫患者血栓栓塞事件中的作用    關于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價值一直存在爭議。雖然一些學者認為對于血栓風險較低（chads2評分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療，但這一建議缺乏充分證據(jù)。新近一項納入132,372例非瓣膜性房顫患者的大型隊列研究提示，無論阿司匹林單獨應用或與華法林聯(lián)合應用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風險15。因此，關于阿司匹林在房顫患者血栓事件預防中的作用仍有

16、待進一步探討。 2.4 新型口服抗凝劑    新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。目前正在研發(fā)或已經(jīng)上市的新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑、xa因子抑制劑、ix因子抑制劑、組織因子抑制劑以及新型維生素k拮抗劑，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯以及直接xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。新型口服抗凝藥物治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，更便于患者長期治療。2.4.1 達比加群酯    直接凝血酶抑制劑達比加群酯作用于凝血酶（即iia因子）發(fā)揮抗凝療效16, 17。達

17、比加群酯為前體藥物，其活性形式是達比加群。re-ly研究(randomized evaluation of long term anticoagulant therapy)提供了達比加群酯在房顫患者長期抗凝治療中的臨床證據(jù)18。該研究旨在評估房顫患者應用兩種劑量的達比加群的療效和安全性及其與華法林的比較。共入選18,113例患者，研究前6個月之內(nèi)經(jīng)心電圖證實存在房顫，受試者chads2評分平均為2.1。將患者隨機分為三組，分別接受達比加群酯110mg bid、150mg bid以及華法林治療，根據(jù)inr值（目標值2.0-3.0）調(diào)整華法林劑量，中位數(shù)隨訪時間2.0年。研究結(jié)果顯示，達比加群酯1

18、10 mg bid組、150 mg bid組和華法林組一級有效性終點（卒中或體循環(huán)血栓）發(fā)生率分別為1.53、1.11、1.69。華法林組的一級安全性終點（大出血）發(fā)生率高于達比加群酯110 mg組（p=0.003），但達比加群150 mg組與華法林組大出血事件發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異（p=0.31）。在二級終點卒中發(fā)生率方面，達比加群酯150mg組低于華法林組（p0.001），但110 mg組與華法林組比較沒有減少卒中發(fā)生率（p=0.41）。本研究提示，在房顫患者中應用達比加群酯（150 mg bid）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達比加群酯劑量為110 mg bid時

19、出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。    達比加群酯治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但對于高齡（75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監(jiān)測，以免引起嚴重出血事件19, 20。2.4.2 利伐沙班    利伐沙班對游離型和結(jié)合型xa因子以及凝血酶原酶復合物均有強效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效21-24。rocket-af研究（rivaroxaban once-daily oral direct factor xa inhibition compared with vitamin k

20、antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation）對利伐沙班預防房顫患者血栓栓塞事件的療效進行了評估25。該研究采用隨機化、雙盲、雙模擬、臨床終點事件驅(qū)動設計，旨在論證利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者卒中事件方面的療效不劣于華法林。共納入14,264例受試者，入選的房顫患者均有卒中、短暫腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞病史、或存在至少2種發(fā)生卒中的獨立危險因素（包括慢性心力衰竭、高血壓、年齡75歲、糖尿病）。將受試者隨機分配至利伐沙班組（20 mg qd）或華法林組（根據(jù)inr目標值為2.0-3.0調(diào)

21、整華法林劑量），隨訪至共發(fā)生405次主要終點事件時研究結(jié)束。結(jié)果顯示，與調(diào)整劑量的華法林組患者相比，利伐沙班組主要有效性終點事件（卒中與非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件）發(fā)生率降低21（p<0.001）；利伐沙班組患者血管性死亡、卒中與非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞發(fā)生率降低14（p=0.034），且出血性卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件發(fā)生率均顯著降低。在安全性終點方面，利伐沙班組患者大出血和有臨床意義的非大出血事件發(fā)生率與華法林組相當（p=0.442）。利伐沙班治療組患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率降低33（p=0.019），關鍵器官出血發(fā)生率降低31（p=0.007），出血相關死亡減少50（p=0.003）?，F(xiàn)有證據(jù)表

22、明利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。2.4.3 阿哌沙班    阿哌沙班是另一種直接xa因子抑制劑。averroes研究（apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent strokes in af patients who have failed or are unsuitable for vitamin k antagonist treatment）表明，對于不適于華法林治療的患者，應用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加

23、嚴重出血的風險26。該研究共納入5,599例至少存在1種卒中危險因素且不適合接受華法林治療的房顫患者，隨機分為阿哌沙班（5 mg，b.i.d）治療或阿司匹林（81324 mg/d）治療，平均隨訪期為1.1年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿哌沙班組患者主要終點(卒中和體循環(huán)栓塞)發(fā)生率為每年1.6，顯著低于阿司匹林組（每年3.7，p<0.001）。阿哌沙班組與阿司匹林組大出血發(fā)生率相似（分別為每年1.4與1.2，p=0.57）。由于中期分析結(jié)果顯示阿哌沙班組獲益幅度顯著優(yōu)于阿司匹林組，本研究被提前終止。aristotle(apixaban for reduction in stroke and other t

24、hromboembolic events in atrial fibrillation)研究采用雙盲雙模擬隨機化對照研究設計，其主要目的旨在論證阿哌沙班預防主要復合終點（缺血性或出血性卒中與體循環(huán)栓塞）的療效不劣于華法林，次要目標是探討阿哌沙班是否較華法林更為有效的預防由缺血性或出血性卒中、體循環(huán)栓塞以及全因死亡所組成的復合終點事件的發(fā)生27。共納入18,201例具有卒中高危因素的房顫患者，將其隨機分配至阿哌沙班（5 mg，bid，部分患者應用劑量為2.5 mg，bid）治療組或劑量調(diào)整的華法林治療組（inr目標值為2.0-3.0），最短治療時間為12個月。平均隨訪1.8年后顯示，與華法林組相

25、比，阿哌沙班可使主要復合終點風險降低21（p<0.001），嚴重出血風險降低31(p<0.001)，全因死亡率降低11（p=0.047），出血性腦卒中減少49（p<0.001），顱內(nèi)出血減少58（p<0.001）。這一研究結(jié)果表明，與調(diào)整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效的降低卒中或體循環(huán)血栓發(fā)生率與出血事件危險性，并降低全因死亡率。    毋庸置疑，新型口服抗凝劑的臨床應用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預防提供了安全有效的新選擇。然而，由于此類藥物上市時間尚短，仍需加強上市后安全性監(jiān)測并積累臨床應用經(jīng)驗。此外，迄今關于新型口服抗凝劑的臨床

26、研究證據(jù)主要來自于非瓣膜性房顫患者，關于其在瓣膜性房顫與人工瓣膜置換和瓣膜修補術后患者的應用價值尚有待探討，這些患者的抗凝治療仍應選擇劑量調(diào)整的華法林。在我國（特別是經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)）仍然存在為數(shù)眾多的瓣膜性房顫患者，因而華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應用價值。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。3 特殊人群的抗凝治療目前關于特殊人群抗凝治療的研究證據(jù)主要來自于關于華法林的臨床試驗，在此領域尚缺乏關于新型口服抗凝劑的大型臨床研究。參照2010年歐洲房顫治療指南7，對特殊人群的抗凝治療作出如下推薦：3.1 圍手術期抗凝治療    正在接受華法林治療的

27、房顫患者在手術或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，使inr降低至1.5以下。若inr>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素k，使inr盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。3.2 穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病    房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學者建議為此類患者聯(lián)合

28、應用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風險。穩(wěn)定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。 3.3 急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術    不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術后的患者應用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個月）可顯著降低不良心血管事件風險。當房顫患者合并上述情況時，在華法林治療基礎上加用雙聯(lián)抗血小板藥物治療亦可減少血栓栓塞事件的發(fā)生。現(xiàn)有

29、證據(jù)提示，與僅應用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比，但長期應用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑

30、或h2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。    若無禁忌證，非st抬高心肌梗死患者應聯(lián)合應用阿司匹林與氯吡格雷進行雙重抗血小板療法。若患者伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白iib/iiia抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。此后單獨應用華法林長期治療。急性st段抬高

31、心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白iib/iiia抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在inr>2時不應常規(guī)使用糖蛋白iib/iiia抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非st抬高心肌梗死相同。3.4 急性缺血性卒中    迄今關于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復發(fā)的風險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周

32、以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。3.5 心房撲動    回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。3.6 房顫復律    在房顫持續(xù)時間>48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經(jīng)食道超聲檢查時應使用劑量調(diào)整的華法林（inr2.0-3.0）進行至少3周的抗栓治療。由于復律后常存在左心房功能障礙（心房頓抑），患者發(fā)生心房內(nèi)血栓的風險顯著增加，故復律后應繼續(xù)

33、進行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)作<48小時的患者可直接進行心臟復律，但須同時應用普通肝素預防血栓。具有腦卒中高風險因素的患者中應在復律后開始應用口服抗凝藥物并持續(xù)終生，無血栓栓塞高危因素者中無需常規(guī)應用口服抗凝藥物。房顫發(fā)生>48小時且伴血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應立即進行心臟復律，且在復律前應用肝素治療，復律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療?？诜鼓委煹某掷m(xù)時間（4周或終生）取決于患者是否存在腦卒中的高危因素。4 結(jié)語    腦卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死致殘的主要原因，合理的抗凝治療對于改善房顫患者生活質(zhì)量和遠期預后具有重要

34、意義。雖然國內(nèi)外相關指南均建議為高危房顫患者進行血栓預防治療，但迄今多數(shù)患者并未得到相應處理，因此在今后臨床工作中應著力加強房顫患者的規(guī)范化抗凝治療，降低血栓栓塞事件的危險性。新型口服抗凝藥物的臨床應用將為房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥的預防提供新手段。這些藥物具有用法簡便、藥代動力學特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標、藥物作用較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點，對于有效提高房顫患者的抗凝治療覆蓋率和依從性必將起到積極促進作用。參考文獻1. 周自強，胡大一，陳捷，等. 中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究. 中華內(nèi)科雜志 2004,43:491 2. hu d and sun y. epidemiology,

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50、 n engl j med 2011,365:883 26. connolly sj, eikelboom j, joyner c, et al. apixaban in patients with atrial fibrillation. n engl j med 2011,364:806 27. granger cb, alexander jh, mcmurray jj, et al. apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.n engl j med 2011,365:981   說明：

51、“高血壓”系指收縮壓>160 mm hg；“腎功能異常”系指長期透析或腎移植或血清肌酐200mol/l者；“肝功能異常”指慢性肝?。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“藥物”是指同時應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強華法林作用的藥物。                     

52、;          中華醫(yī)學會心血管病學分會                              中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會        

53、                      中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會                         &

54、#160;    中國生物醫(yī)學工程學心律分會                              中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會            &

55、#160;                 心律失常聯(lián)盟（中國） 蚅蠆肁膂薁螈膄莈蕆螇袃膀莃螇肆莆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒃蒞螂膄芅蚄袂襖蒁薀袁羆芄蒆袀腿葿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇袇肅莀薃袆膅膃葿羆裊荿蒞羅羇膁蚃羄肀莇蕿羃節(jié)膀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆羀羋芆薂聿羈蒂蒈蚅肀芅莄蚄膃蒀螞蚃羂芃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁螈膄莈蕆螇袃膀莃螇肆莆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒃蒞螂膄芅蚄袂襖蒁薀袁羆芄蒆袀腿葿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇袇肅

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62、荿蒞羅羇膁蚃羄肀莇蕿羃節(jié)膀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆羀羋芆薂聿羈蒂蒈蚅肀芅莄蚄膃蒀螞蚃羂芃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁螈膄莈蕆螇袃膀莃螇肆莆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒃蒞螂膄芅蚄袂襖蒁薀袁羆芄蒆袀腿葿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇袇肅莀薃袆膅膃葿羆裊荿蒞羅羇膁蚃羄肀莇蕿羃節(jié)膀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆羀羋芆薂聿羈蒂蒈蚅肀芅莄蚄膃蒀螞蚃羂芃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁螈膄莈蕆螇袃膀莃螇肆莆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒃蒞螂膄芅蚄袂襖蒁薀袁羆芄蒆袀腿葿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇袇肅莀薃袆膅膃葿羆裊荿蒞羅羇膁蚃羄肀莇蕿羃節(jié)膀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆羀羋芆薂聿羈蒂蒈蚅肀芅莄蚄膃蒀螞蚃羂

63、芃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁螈膄莈蕆螇袃膀莃螇肆莆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒃蒞螂膄芅蚄袂襖蒁薀袁羆芄蒆袀腿葿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇袇肅莀薃袆膅膃葿羆裊荿蒞羅羇膁蚃羄肀莇蕿羃節(jié)膀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆羀羋芆薂聿羈蒂蒈蚅肀芅莄蚄膃蒀螞蚃羂芃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁螈膄莈蕆螇袃膀莃螇肆莆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒃蒞螂膄芅蚄袂襖蒁薀袁羆芄蒆袀腿葿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇袇肅莀薃袆膅膃葿羆裊荿蒞羅羇膁蚃羄肀莇蕿羃節(jié)膀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆羀羋芆薂聿羈蒂蒈蚅肀芅莄蚄膃蒀螞蚃羂芃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁螈膄莈蕆螇袃膀莃螇肆莆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒃蒞螂膄芅蚄袂襖蒁薀袁羆芄蒆袀腿葿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇袇肅莀薃袆膅膃葿羆裊荿蒞羅羇膁蚃羄肀莇蕿羃節(jié)膀薅羂羂