中國(guó)腦出血診治指南

1、中國(guó)腦出血診治指南中國(guó)腦出血診治指南 2018 2018中國(guó)腦出血診治指南概述概述 腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率12-15/10萬(wàn)人年。在西方國(guó)家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%-30%，我國(guó)的比例更高，為18.8%-47.6%。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過70%的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，3月內(nèi)死亡率為20%-30%。腦出血也導(dǎo)致了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2003年我國(guó)統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為137.2億/年。因此臨床醫(yī)生需要更多關(guān)注腦出血的診治。近年來(lái)在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進(jìn)展，早期、積

2、極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，同時(shí)國(guó)內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組總結(jié)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，參考了相關(guān)的國(guó)際指南，在對(duì)中國(guó)腦血管病指南第一版腦出血診治部分更新修訂的基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)性腦出血（繼發(fā)性外傷的腦出血不在本指南討論范圍）。本指南主要適用于原發(fā)性腦出血，繼發(fā)性外傷的腦出血不在本指南討論范圍。中國(guó)腦出血診治指南院前處理院前處理 院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病。常表現(xiàn)為頭痛、惡性、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙和肢體癱瘓。中國(guó)腦出血診治指南院前處理推薦意見院前處理推薦意見 對(duì)

3、突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就進(jìn)有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南診斷與評(píng)估診斷與評(píng)估 腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷與病因分型等。中國(guó)腦出血診治指南一、病史與體征一、病史與體征 一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中（NIHSS）量表；（3）腦出血評(píng)分量表。中

4、國(guó)腦出血診治指南二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是：腦腦CTCT檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。中國(guó)腦出血診治指南二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查1.腦出血灶檢查： （1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75-80Hu；在血腫被吸收后顯示低密度影。通過CT影響圖譜，可使用簡(jiǎn)易公式結(jié)算血腫的大小血腫量=0.

5、5 最大面積長(zhǎng)軸（cm） 最大面積短軸（em）層面數(shù)，掃描層厚1cm，但對(duì)于不規(guī)則血腫病灶，則欠準(zhǔn)確。 （2）增強(qiáng)CT和灌注CT：需要時(shí)，可做此2項(xiàng)檢查。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。灌注CT能夠反映腦出血后腦組織的血流動(dòng)力學(xué)變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。中國(guó)腦出血診治指南二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查 （3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性，且MRI費(fèi)用高、耗時(shí)較長(zhǎng)，尤其在某些情況下（如患者有心臟起搏器、亞金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識(shí)障礙、嘔吐、躁

6、動(dòng)等）不如CT適應(yīng)性好。 （4）多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)少或微量腦出血十分敏感。中國(guó)腦出血診治指南二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查2.腦血管檢查： 腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、TCD等。 （1）DSA：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科

7、手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當(dāng)前血管病變檢查的（金標(biāo)準(zhǔn)）。 （2）CTA和MRA：兩者是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在。CTA上出現(xiàn)的“斑點(diǎn)征”是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因子。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRA或CTA檢查。中國(guó)腦出血診治指南三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)腦出血患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解基本狀況，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的?？茩z查明確病因。 常規(guī)檢查通常包括：（1）血糖、肝素功能和電解質(zhì)；（2）心電圖

8、和心肌缺血標(biāo)志物；（3）全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）；（5）氧飽和度，如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因?yàn)闊o(wú)血性腦積液不能排除腦出血。中國(guó)腦出血診治指南四、疾病診斷四、疾病診斷 腦出血可依據(jù)： （1）急性起病； （2）局灶神經(jīng)缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙； （3）頭顱CT或MRI顯示出血灶； （4）排除非血管性腦病病因。中國(guó)腦出血診治指南五、卒中單元五、卒中單元 腦出血早期進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，及時(shí)的病情評(píng)估和診斷至關(guān)重要。一項(xiàng)納入13個(gè)隨

9、機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括缺血性和出血性卒中共3570例）顯示，與普通病房相比，進(jìn)入卒中單元監(jiān)護(hù)治療可減少患者死亡及生活依賴；亞組分析表明，對(duì)腦出血患者效果同樣顯著。中國(guó)腦出血診治指南六、分型六、分型 目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。中國(guó)腦出血診治指南六、分型六、分型 1、按部位出血 （1）基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血、尾狀核頭出血 （2）丘腦出血 （3）腦葉出血：額葉出血、頂葉出血、顳葉出血、枕葉出血 （4）腦干出血 腦橋出血、中腦出血、延髓出血 （5）垂體出血 （6）小腦出血 （7）腦室出血中國(guó)腦出血診治指南腦干出血小腦

10、出血丘腦出血破入腦室丘腦出血基底節(jié)出血中國(guó)腦出血診治指南腦室出血腦室出血腦室出血腦室鑄型中國(guó)腦出血診治指南顳葉出血顳葉出血尾狀核頭出血中國(guó)腦出血診治指南六、分型 2 按病因分型： （1）原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血（占80%以上），少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血 （2）繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。中國(guó)腦出血診治指南七、診斷流程 腦出血診斷流程包括如下步驟： 第一步，是否腦卒中？ 第二步，是否為腦出血

11、？行腦CT或腦MRI明確診斷。 第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)GCS或NIHSS量表評(píng)估。 第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見 （1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（

12、I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大、加重神經(jīng)功能損傷、應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spotsign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（ II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI或DSA檢查，以明確診斷（ II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（ II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南腦出血的治療腦出血的治療 腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如

13、果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)癥者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。中國(guó)腦出血診治指南一、內(nèi)科治療（一）一般治療（二）血壓管理（三）血糖管理（四）體溫管理（五）藥物治療（六）病因治療（七）其他中國(guó)腦出血診治指南（一）一般治療（一）一般治療 腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)、包括袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014.中國(guó)腦出血診治指南（二）血壓管理（二）血壓管理 腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血

14、腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最近一項(xiàng)中國(guó)的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后12h內(nèi)收縮壓超過140-150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明血壓升高可能促進(jìn)血腫周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，這些都會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之間的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)。腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格的控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。中國(guó)腦出血診治指南（二）血壓管理（二）血壓管理 急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT）為腦出血患者早期降壓提供了重

15、要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對(duì)3個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。中國(guó)腦出血診治指南（二）血壓管理（二）血壓管理 一項(xiàng)共納入自發(fā)性腦出血6h內(nèi)的患者2839例，均伴有收縮壓升高的研究表明，積極降壓治療沒有顯著降低主要結(jié)局死亡率；而再次進(jìn)行有序分析表明積極積極降壓治療降低了改良Rankin量表評(píng)分，可改善功能預(yù)后；歐洲五維度健康量表評(píng)定結(jié)果表明積極降壓能改善患者自理、日?；顒?dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預(yù)后。其后續(xù)研究提示：收縮壓的變異性似可以預(yù)測(cè)急性腦出血患者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)的控制好血壓，

16、特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強(qiáng)早期積極降壓的重要性。早期積極降壓治療措施的臨床獲益。說(shuō)明在腦出血早期平穩(wěn)管理血壓的重要性。早期積極降壓治療僅限于個(gè)體化進(jìn)行，尚不能常規(guī)普遍使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見（1）應(yīng)綜合考慮腦出血患者的血壓，分寫血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物降低血壓；但患者收縮壓180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值（ III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改

17、善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（ III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（三）血糖管理（三）血糖管理（1）高血糖：無(wú)論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高。目前認(rèn)為應(yīng)對(duì)腦出血后高血糖進(jìn)行控制，但還需進(jìn)一步研究明確應(yīng)采用的降糖藥物種類及目標(biāo)血糖值。（2）低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見 血糖值可控制在7.

18、7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理： （1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療； （2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。中國(guó)腦出血診治指南（四）體溫管理（四）體溫管理 腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。入院72h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無(wú)資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕度低溫對(duì)嚴(yán)重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴(kuò)大。但低溫治療腦出血的療效和安全性

19、還有待深入研究。需注意的是。發(fā)病3d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)該針對(duì)病因治療。中國(guó)腦出血診治指南（五）藥物治療（五）藥物治療 1、止血治療：重組VIIa因子II期I臨床試驗(yàn)IIIo顯示，腦出血發(fā)病后4h內(nèi)應(yīng)用rFVIIa治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進(jìn)行的rFVIIa的III期臨床試驗(yàn)FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴(kuò)大。但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但大劑量組動(dòng)脈血栓栓塞事件較安慰組顯著增多。目前應(yīng)用rFVIIa的對(duì)腦出血患者的益處（無(wú)論是否接受口服抗凝劑治療）尚未得到證實(shí)，對(duì)于特定的腦出血患者亞組是否

20、有益，仍然有待進(jìn)一步研究。 其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者黏膜出血時(shí)有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦出血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上并不能改善患者的預(yù)后。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見 由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（五）藥物治療（五）藥物治療 2、神經(jīng)保護(hù)劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但為改善臨床預(yù)后。鐵螯合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依

21、達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極的作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告。中國(guó)腦出血診治指南（五）藥物治療（五）藥物治療 3、中藥制劑：中藥制劑在我國(guó)也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用藥腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見 神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（六）病因治療（六）病因治療1.口服抗凝要（OACs）相關(guān)腦出血2.肝素相關(guān)腦出血3

22、.溶栓治療相關(guān)的腦出血4.抗血小板藥物相關(guān)腦出血中國(guó)腦出血診治指南1.1.口服抗凝藥（口服抗凝藥（OACOACS S）相關(guān)腦出血）相關(guān)腦出血 腦出血是服用華法林最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有12%-14%的腦出血是由OACs所致。隨著患有心房纖顫、植入人工瓣膜及需要預(yù)防深靜脈血栓的老年人越來(lái)越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大（當(dāng)INR3時(shí)），血腫擴(kuò)大的時(shí)間窗更長(zhǎng)，預(yù)后更差。中國(guó)腦出血診治指南1.1.口服抗凝藥（口服抗凝藥（OACOACS S）相關(guān)腦出血）相關(guān)腦出血治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)

23、上是用維生素K，對(duì)抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€(gè)小時(shí)。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時(shí)間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）和凝血因子rFqIIa可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全性和有效性尚需進(jìn)一步證實(shí)。PCC所含的凝血因子濃度高，可以迅速使INR值正?；瑹o(wú)感染的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)便宜，可能是一個(gè)有用的選擇。 rFVIIa亦可以迅速糾正升高INR值，但它不能補(bǔ)充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國(guó)血液病學(xué)會(huì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)不推薦常規(guī)使用。 rFVIIa以對(duì)抗華法林的作用。中國(guó)腦出血診治指南2.2.肝素相關(guān)腦出血肝素相關(guān)腦出血 關(guān)于肝素相關(guān)性

24、腦出血只有流行病學(xué)資料可以參考?？梢杂昧蛩狒~精蛋白是ATPP恢復(fù)正常。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時(shí)間越長(zhǎng)，拮抗所需用量越少。推薦劑量是1mg/100U肝素，需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。如用肝素后30-60分鐘，需0.5-0.75mg和1mg肝素，2小時(shí)后只需0.25-0.375mg肝素。中國(guó)腦出血診治指南3.3.溶栓治療相關(guān)的腦出血溶栓治療相關(guān)的腦出血 目前研究證實(shí)，對(duì)缺血性腦卒中患者，采用rt-PA溶栓治療時(shí)，癥狀性腦出血的發(fā)生率3%-9%；采用動(dòng)靜脈同時(shí)溶栓時(shí)為6%；而采用動(dòng)脈尿激酶溶栓時(shí)為10.9%。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預(yù)后差，因?yàn)檠[有持續(xù)增大

25、傾向，且呈多位點(diǎn)出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板（6-8個(gè)單位）和包含凝血因子VIII的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。中國(guó)腦出血診治指南4.4.抗血小板藥物相關(guān)腦出血抗血小板藥物相關(guān)腦出血 抗血小板藥物在卒中一級(jí)二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的人群明顯增加，但這可能增加阿司匹林相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每10000人中腦出血增加12例。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。但腦出血血腫擴(kuò)大或臨床預(yù)后不良與服用阿司匹林和血小板功能障礙的關(guān)系尚

26、無(wú)一致結(jié)論。目前尚無(wú)證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確，還有待開展進(jìn)一步研究。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K （I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC （II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物 。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見推薦意見（4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出

27、血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。（6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（七）其他（七）其他 目前已有關(guān)于針刺治療腦出血的臨床試驗(yàn)，但研究設(shè)計(jì)多存在局限性。一項(xiàng)關(guān)于頭皮針刺治療急性高血壓性腦出血的薈萃分析表明，其療效及安全性仍有待進(jìn)一步證實(shí)；根據(jù)當(dāng)前的主要結(jié)局指標(biāo)，沒有證據(jù)證實(shí)頭皮針刺可用于急性腦出血的治療。但針刺似是能夠改善上述患者的神

28、經(jīng)功能缺損癥狀。仍然缺乏高質(zhì)量、大樣本RCT。中國(guó)腦出血診治指南（八）并發(fā)癥治療（八）并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓增高的處理2.癇性發(fā)作的處理3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治中國(guó)腦出血診治指南一、顱內(nèi)壓增高的處理 有研究表明顱內(nèi)壓出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良后果相關(guān)，腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后。有條件情況下，重癥患者可以對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。中國(guó)腦出血診治指南一、顱內(nèi)壓增高的處理（1）抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情

29、觀察。對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蝾愃破渌僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐漸加量，盡可能減少疼痛和減低顱內(nèi)壓，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：?jiǎn)岱?、阿芬太尼等。中?guó)腦出血診治指南一、顱內(nèi)壓增高的處理（3）脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該

30、酌情個(gè)體化應(yīng)用。國(guó)外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究，但有效性及安全性尚未明確，在我國(guó)仍缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。（4）腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大），且藥物脫水治療無(wú)明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見 顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給與甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 中國(guó)腦出血診治指南2.癇性發(fā)作 腦出血，尤其腦葉出血，更易引起癇性發(fā)作，出血

31、后2周內(nèi)發(fā)生率在2.7%-17.0%。遲發(fā)型癇性發(fā)作（腦卒中后2-3個(gè)月）是卒中后癲癇的預(yù)測(cè)因子，大多數(shù)的癇性發(fā)作在卒中后2年發(fā)生。腦出血后癇性發(fā)作與較高的NIHSS評(píng)分，較大的腦出血體積、既往癲癇病史、中線移位相關(guān)。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)28%-31%患者于腦出血后出現(xiàn)腦電圖癇樣放電?；谌巳旱那罢靶匝芯匡@示未發(fā)現(xiàn)臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化和死亡有關(guān)。一項(xiàng)腦出血患者癲癇相關(guān)研究表明，既往無(wú)癲癇病史的腦出血患者接受抗癲癇治療無(wú)明顯獲益，但尚無(wú)RCT證實(shí)。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)（II級(jí)推薦，B

32、級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南3.3.深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治 腦出血患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很高，在女性和非洲非洲裔美國(guó)人中該風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。2個(gè)全球性的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦出血后3個(gè)月深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率分別為1.1%3.7%和1.1%1.8%。中國(guó)腦出血診治指南3.深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治 （1）外部壓迫裝置：一項(xiàng)隨

33、機(jī)試驗(yàn)研究，彈力襪與間歇性空氣壓縮裝置聯(lián)合應(yīng)用在降低腦出血后無(wú)癥狀DVT發(fā)生率方面的效果優(yōu)于單用彈力襪（4.7%對(duì)15.9%）。單用梯度壓縮彈力襪對(duì)預(yù)防DVT無(wú)效。 （2）藥物：如何在預(yù)防DVT的基礎(chǔ)上不增加再出血的危險(xiǎn)性，是使用抗凝劑（肝素與低分子肝素）需要解決的問題。在腦出血發(fā)病后第二天開始抗凝治療的非對(duì)照研究表明，血栓栓塞性疾病減少，而再出血未增加。兩項(xiàng)小樣本隨機(jī)試驗(yàn)在腦出血發(fā)生發(fā)病后第四天或第10天開始皮下注射小劑量肝素的患者中，與對(duì)照組相比，未能發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生率存在差異，也未發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)于每一位患者來(lái)說(shuō)還是需要權(quán)衡肺栓塞致死（致死率50%）與再出血的風(fēng)險(xiǎn)（腦出血再出血的發(fā)生與

34、出血部位和年齡相關(guān)，如由淀粉樣血管病造成的腦葉出血具有較高的再出血發(fā)生率）。 （3）其他：下腔靜脈濾網(wǎng)置入在最初的幾周可降低已發(fā)生的近端DVT患者出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期使用可能增加靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)腦出血診治指南推薦意見 （1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可以進(jìn)行D-二聚體監(jiān)測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（ IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 （3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸?/p>

35、排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南二、外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療（二）腦室出血的外科治療（三）腦積水的外科治療中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療 外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢(shì)成為高血壓腦出血治療的重要方法； 1、開顱血腫清除術(shù) 2、微創(chuàng)手術(shù) 3、去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療1、開顱血腫清除術(shù) 多中心大型臨床試驗(yàn)STICH研究早在2005年發(fā)表初步結(jié)果，認(rèn)為早期實(shí)施外科手術(shù)并不能使患者

36、明顯獲益，僅亞組分析顯示早期外科手術(shù)對(duì)距離腦表面1cm的腦葉血腫患者可能有益，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后進(jìn)行的STICH II研究共納入601例不伴有腦室出血的自發(fā)性淺表腦出血患者，僅發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)病12H內(nèi)的患者早期手術(shù)治療沒有增加患者死亡和殘疾率，或許有微弱的臨床相關(guān)的生存優(yōu)勢(shì)。2項(xiàng)STICH研究并未獲得令人鼓舞的研究結(jié)果，究其原因可能是手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷抵消了獲益。關(guān)于小腦出血，以往研究認(rèn)為對(duì)那些血腫大于3cm，伴腦干受壓或腦積水的患者行手術(shù)治療預(yù)后較好。中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療2.微創(chuàng)手術(shù) 具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，局部麻醉操作降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)精準(zhǔn)立體定向

37、穿刺設(shè)備的應(yīng)用、溶栓藥物促進(jìn)血腫液化引流，手術(shù)通道建立后局部藥物應(yīng)用、局部監(jiān)測(cè)等在腦出血的微創(chuàng)診治研究中得到了發(fā)展。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均開展了一些MIS相關(guān)臨床研究。 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)早期的RCT研究對(duì)比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療30-80ml基底節(jié)區(qū)腦出血的療效與安全性，納入了22個(gè)中心的304例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶顯著降低了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)（8.8%比21.4%）和90天時(shí)的死亡率，顯著改善了患者90天時(shí)的日常生活能力。中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療2.微創(chuàng)手術(shù)（MIS） 另一項(xiàng)研究對(duì)比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與內(nèi)科治療小量基底節(jié)腦出血（2540ml）的療效，納入了來(lái)自

38、24個(gè)中心的465例患者，證實(shí)微創(chuàng)治療明顯改善了腦出血患者發(fā)病14天時(shí)的神經(jīng)功能和3月時(shí)的功能預(yù)后，不增加病死率。 此外，一項(xiàng)薈萃分析比較了微創(chuàng)術(shù)與其他方法（內(nèi)科治療、外科開顱手術(shù)）治療自發(fā)性幕上腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與其他治療方式相比，患者從微創(chuàng)術(shù)治療中獲益較大，尤其是年齡在3080歲伴表淺血腫、GCS評(píng)分9分、血腫體積2540ml、發(fā)病72小時(shí)的患者。中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療2.微創(chuàng)手術(shù)（MIS） 由于微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，目前各臨床中心在操作前均實(shí)施頭MRA /CTA 或DSA檢查進(jìn)行病因篩查，以最大限度降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。目前中國(guó)每年有超過萬(wàn)例的高血壓

39、腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療，有數(shù)以百計(jì)的關(guān)于其有效性及安全性的研究報(bào)告，然而目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的大樣本高質(zhì)量RCT或隊(duì)列研究證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究。中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療3.去骨瓣減壓術(shù) 目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣減壓術(shù)或可減少死亡率，但尚需大樣本前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估其安全性及有效性。中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦 對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分肯定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： 1、出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或

40、腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 2、對(duì)于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?；蛭?chuàng)手術(shù)清除血腫（II級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦 3、發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、血腫體積2040ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可以應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 4、40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（II級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 5、病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。中國(guó)腦出血診治指南（二）腦室出血 1、腦室引流/溶栓藥物：腦室出血可見于45%的自發(fā)性腦出血患者，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，