老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題專家講座

老年小區(qū)取得性肺炎幾個(gè)熱點(diǎn)問題南華大學(xué)從屬第二醫(yī)院呼吸科奉婷婷老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第1頁(yè)定義小區(qū)取得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義肺間質(zhì)）炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎老年CAP：指年紀(jì)超出65歲患者CAP老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第2頁(yè)當(dāng)前我國(guó)60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝?0%以上，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)我國(guó)在北京等九城市經(jīng)過對(duì)60歲以上老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)覺在所患常見病中有26%為肺炎我國(guó)現(xiàn)實(shí)狀況老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第3頁(yè)老年CAP流行病學(xué)超出75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡獨(dú)立危險(xiǎn)原因男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第4頁(yè)熱點(diǎn)問題1老年CAP危險(xiǎn)原因老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第5頁(yè)老年CAP危險(xiǎn)原因年紀(jì)相關(guān)改變口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛去除下降免疫功效下降其它危險(xiǎn)原因營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功效障礙綜合征（包含間質(zhì)性肺疾?。┳罱股刂委熇夏晟鐓^(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第6頁(yè)熱點(diǎn)問題2老年CAP臨床特點(diǎn)老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第7頁(yè)老年CAP臨床特點(diǎn)(1)基礎(chǔ)疾病多常合并各種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功效不全等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn):意識(shí)狀態(tài)下降、活動(dòng)能力降低、不適和社會(huì)性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如糖尿病、心衰惡化呼吸增快、心動(dòng)過速是老年肺炎常見早期表現(xiàn)老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第8頁(yè)老年CAP臨床特點(diǎn)(2)臨床表現(xiàn)常不經(jīng)典患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，經(jīng)典表現(xiàn)可能被疏忽40%~60%患者可有發(fā)燒，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重大腦功效紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功效惡化，約20%~50%老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)改變NHAP患者病情更為復(fù)雜老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第9頁(yè)CAP影像學(xué)檢驗(yàn)胸部X線檢驗(yàn)可提供診療和判別診療依據(jù)胸部CT經(jīng)常能提供相關(guān)X線浸潤(rùn)病因主要附加信息病情進(jìn)展：病變累及一個(gè)肺葉以上出現(xiàn)空洞病灶快速擴(kuò)散出現(xiàn)胸腔積液老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第10頁(yè)老年CAP影像學(xué)特點(diǎn)(1)肺部陰影完全吸收患者百分?jǐn)?shù)(%)Y>70歲N=74El-solhetal.AmJRespirCritCareMed.Mar;163(3Pt1):645-51.吸收遲緩肺炎：提議等候12~14周肺部陰影仍不吸收時(shí)才考慮難吸收肺炎診療老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第11頁(yè)老年CAP影像學(xué)特點(diǎn)(2)影響肺部陰影吸收原因基礎(chǔ)疾病初始肺部累及范圍功效狀態(tài)病原菌累及多葉和G-桿菌肺炎CAP患者肺部陰影吸收速度顯著減慢多元回歸分析顯示合并基礎(chǔ)疾病和超出一葉以上多葉病變對(duì)肺部陰影吸收速率含有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第12頁(yè)熱點(diǎn)問題3老年ＣＡＰ診療老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第13頁(yè)老年CAP診療同CAP診療注意老年CAP臨床特點(diǎn)異同性臨床癥狀和胸片表現(xiàn)不經(jīng)典性基礎(chǔ)疾病對(duì)CAP癥狀掩蓋CAP嚴(yán)重程度判斷對(duì)合并癥診療老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第14頁(yè)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)燒肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢驗(yàn)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP臨床診療依據(jù)老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第15頁(yè)以上1~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等可建立臨床診療CAP臨床診療依據(jù)老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第16頁(yè)兩個(gè)誤區(qū)咳嗽咳痰發(fā)燒≠肺炎肺部滲出性病變≠肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第17頁(yè)熱點(diǎn)問題4老年CAP病原學(xué)老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第18頁(yè)老年CAP病原學(xué)診療CAP病原學(xué)診療十分主要但病原學(xué)分離率極少超出50%老年CAP與非老年CAP區(qū)分：G-桿菌及金黃色葡萄球菌分布有增加趨勢(shì)影響分離率原因分離前有沒有使用抗生素標(biāo)本起源分離和培養(yǎng)技術(shù)送檢痰標(biāo)本是否合格是否用血清檢測(cè)及尿液病原菌抗原老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第19頁(yè)病原體

≤30歲

31～50歲

51～70歲

≥71歲（116例)(151例)

(193例)(150例)χ2

值P值肺炎鏈球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血桿菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯桿菌0.05.37.89.311.4440.010金黃色葡萄球菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大腸桿菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原體32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體6.04.66.29.32.8850.410嗜肺軍團(tuán)菌3.54.65.26.71.4890.685劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志年1月第29卷第1期年紀(jì)對(duì)610例CAP病原體分布影響老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第20頁(yè)老年CAP常見病原菌：肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.Aug;39(8):333-40.老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第21頁(yè)老年CAP常見病原菌

非經(jīng)典病原菌增多非經(jīng)典病原菌(如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌)數(shù)目在增多血清學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺非經(jīng)典病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12%西班牙報(bào)道非經(jīng)典病原體甚至高達(dá)32%老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第22頁(yè)結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療(強(qiáng)地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療>7天營(yíng)養(yǎng)不良特殊病原感染危險(xiǎn)原因

銅綠假單胞菌老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第23頁(yè)老年CAP特殊危險(xiǎn)原因老年CAP多合并吸入原因60%以上存在誤吸，尤其是因CNS疾患造成吞咽功效障礙患者通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引發(fā)老年CAP及HAP主要危險(xiǎn)原因NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.February;247(2):255-259老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第24頁(yè)CNS疾患對(duì)肺炎影響靜止性腦?；颊撸浞窝装l(fā)生率較正常對(duì)照組顯著增高（19.8%vs4.9%），且深部腦梗患者，其肺炎發(fā)生率較淺表腦梗患者顯著增高（29.2%vs7.0%），兩疾病組之間有顯著性差異靜止性腦梗正常對(duì)照組深部腦梗淺表腦梗老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第25頁(yè)吸入性肺炎特點(diǎn)

更年輕

更可能去ICU

需要機(jī)械通氣

住院時(shí)間更長(zhǎng)

病死率更高RezaShariatzadehM，老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第26頁(yè)吸入危險(xiǎn)原因小區(qū)取得性吸入性肺炎（CAAP）康復(fù)院取得性吸入性肺炎（CCF-AP）因酒精,藥品或肝衰引發(fā)意識(shí)損害為主72%有神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)吞咽障礙80％采取針對(duì)厭氧菌抗生素有效治療RezaShariatzadehM，老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第27頁(yè)老年人胃管對(duì)菌落影響分離致病菌落(以G-桿菌或金葡菌為主）SegalR,老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第28頁(yè)老年CAP特殊危險(xiǎn)原因吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)原因老年人口咽部寄殖病原菌金黃色葡萄球菌、G-桿菌（如肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希氏桿菌）顯著增加治療老年人CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙篩選，及早發(fā)覺有沒有存在著誤吸可能老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第29頁(yè)熱點(diǎn)問題5老年CAP嚴(yán)重程度判斷老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第30頁(yè)衛(wèi)生部CAP臨床路徑滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，提議進(jìn)入普通病房：（1）年紀(jì)≥65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)原因之一：慢性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功效不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液??；取得性免疫缺點(diǎn)綜合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在輕易發(fā)生吸入原因；近１年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；長(zhǎng)久應(yīng)用免疫抑制劑。老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第31頁(yè)（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min；脈搏≥120次/min；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；體溫≥40℃或<35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第32頁(yè)（4）存在以下試驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L；呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%；血漿白蛋白<25g/L；有膿毒血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板降低；X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶快速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第33頁(yè)CURB—65評(píng)分系統(tǒng)神志尿素氮呼吸頻率血壓老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第34頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第35頁(yè)美國(guó)ATS重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)()主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；2.感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率≥30次/分；2.氧合指數(shù)≤250；3多肺葉浸潤(rùn)；4.意識(shí)障礙/定向障礙；5.氮質(zhì)血癥；6.白細(xì)胞降低；7.血小板降低；8.低體溫；9.低血壓。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診療為重癥肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第36頁(yè)老年CAP治療策略熱點(diǎn)問題6老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第37頁(yè)老年CAP治療策略一旦呼吸道感染發(fā)生，快速診療和馬上給與經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)治療，能夠降低病死率和縮短住院時(shí)間應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡退幮约坝行赃x擇抗菌藥如有誤吸原因，要考慮到厭氧菌感染可能依據(jù)近幾年來老年CAP發(fā)展改變，除了十分嚴(yán)重患者均可采取經(jīng)驗(yàn)治療老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥品治療選擇時(shí)要充分考慮到藥品安全性原因老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第38頁(yè)老年CAP治療策略近年來許多研究認(rèn)為單用一個(gè)新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療提升臨床療效縮短住院時(shí)間改進(jìn)預(yù)后老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第39頁(yè)老年CAP治療策略對(duì)于能夠在門診或小區(qū)進(jìn)行治療患者使用新喹諾酮類抗菌藥有利于到達(dá)該目標(biāo)生物利用度高，門診病人能夠口服治療，防止住院藥品易于吸收、生物利用度好，適合用于序貫治療，縮短住院時(shí)間并降低醫(yī)療費(fèi)用老年社區(qū)獲得性肺炎的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第40頁(yè)最近住過院或已住護(hù)理院老年CAP治療易發(fā)生以下