上消化道出血臨床路徑表單

1、年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 710 日上消化道出血臨床路徑表單p 日期住院第 1 天住院第 2 天適用對象：第一診斷為 上消化道出血的患者（ ICD-10 ： K92.204 ）患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 詢問病史及體格檢 上級醫(yī)師查房查 完成入院檢查 完成病歷書寫 根據(jù)病情決定是主 安排入院常規(guī)檢查否輸血要 上級醫(yī)師查房及病 完成上級醫(yī)師查情評估房記錄等病歷書寫p診 根據(jù)病情決定是否 完成內(nèi)鏡檢查，療輸血必要時內(nèi)鏡下止血工 簽署輸血、內(nèi)鏡和 仍有活動性出作搶救同意書血，無法控制者，須 請相關(guān)科室（外科、 仍有活動性出血，放射科、 ICU）會無

2、法控制者，須請相診，必要時轉(zhuǎn)入其他關(guān)科室（外科、放射 科、 ICU）會診，必要 時轉(zhuǎn)入其他流程流程長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：重 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)點(diǎn) 一級 / 特級護(hù)理 一級 / 特級護(hù)理醫(yī) 病重 / 病危 病重囑 禁食水，記出入量 禁食水，記出入 量 靜脈輸液（方案視 靜脈輸液（方案患者情況而定） 靜脈抑酸藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、 大便常規(guī) +潛血 肝腎功能、電解 質(zhì)、凝血功能 輸血前檢查（血 型、 Rh因子，可經(jīng)輸 血傳播的常見病相關(guān) 指標(biāo)） 胸部 X 線檢查、心 電圖、腹部超聲 胃鏡檢查前感染篩 查項(xiàng)目 止血藥（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要 時） 心電監(jiān)護(hù)（必要 時） 吸氧（必要時

3、） 保留胃管記量（必 要時） 建立靜脈通路，必 要時插中心靜脈導(dǎo) 管，監(jiān)測中心靜脈壓 （必要時） 血?dú)夥治觯ū匾?時）視患者情況而定） 靜脈抑酸藥 臨時醫(yī)囑： 止血藥（必要 時） 吸氧（必要時） 監(jiān)測血色素變化 輸血醫(yī)囑（必要時） 保留胃管記量（必要時） 心電監(jiān)護(hù)（必要 時） 監(jiān)測中心靜脈（必要時） 胃鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血主要 介紹病房環(huán)境、設(shè) 施和設(shè)備 宣教（消化道出 血和胃鏡檢查的知p護(hù)理識）工作 入院護(hù)理評估病情無有，原因：無有，原因：p變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 4-10 天 日期 住院第 39 天（出院日） 已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢 查，病因已經(jīng)明 確，根據(jù)病因進(jìn)入 相

4、關(guān)流程 上級醫(yī)師查房， 明確是否出院 通知患者及其家 屬今天出院 觀察有無胃鏡檢診 上級醫(yī)師查房， 決定將患者轉(zhuǎn)入其 療 他疾病流程，制定 后續(xù)診治方案要 查并發(fā)癥 完成出院記錄、 病案首頁、出院證 明書 向患者及其家屬 交待出院后注意事 項(xiàng) 住院醫(yī)師完成病 程記錄 決定能否拔除胃 管，允許患者進(jìn)流 食 將出院小結(jié)及出 院證明書交患者或 其家屬 繼續(xù)監(jiān)測重要臟 器功能 仍有活動性出 血，無法控制者， 須請相關(guān)科室（外 科、放射科、 ICU） 會診，必要時轉(zhuǎn)入 其他流程出院醫(yī)囑： 出院帶藥長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級 / 一級 / 特級 護(hù)理 抑酸藥 既往用藥 開始進(jìn)流食（出 血已止者）重點(diǎn) 醫(yī) 囑 靜脈輸液（出血 已止者可適當(dāng)減少 輸液量）臨時醫(yī)囑： 針對上消化道出 血的病因治療（必 要時） 止血藥（必要 時） 根據(jù)病情，酌情 復(fù)查血常規(guī) 記 24小時出入量 上腹部 CT（必要 時） 觀察患者病情變 主要 化護(hù)理 心理