心律失常-西苑醫(yī)院課件

1、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心心 律律 失失 常常CARDIAC ARRHYTHMIAl概念概念l心律失常分類心律失常分類l心律失常診斷心律失常診斷l(xiāng)心律失常治療心律失常治療l心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。l所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。 竇房結(jié)（激動(dòng)起源）竇房結(jié)（激動(dòng)起源） 心房心房房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶纖維普肯耶纖維心室心室心律失常的發(fā)生心律失常的發(fā)生-電生理基礎(chǔ)電生理基礎(chǔ)l位于心外膜右心房界溝外側(cè)，上腔靜脈與右心

2、房連接處。l竇房結(jié)內(nèi)細(xì)胞包括：結(jié)細(xì)胞、過渡細(xì)胞、心房肌細(xì)胞。 結(jié)細(xì)胞：結(jié)細(xì)胞：也稱P細(xì)胞，正常沖動(dòng)的起源點(diǎn)。 過渡細(xì)胞：過渡細(xì)胞：也稱T細(xì)胞，是正常沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房肌的唯一功能通路。 心房肌細(xì)胞：心房肌細(xì)胞：是竇房結(jié)向外擴(kuò)展的延續(xù)。l神經(jīng)支配：節(jié)后腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)末梢支配。刺激迷走，釋放乙酰膽堿，減慢竇房結(jié)發(fā)放頻率，延長(zhǎng)結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間。腎上腺素能刺激加速竇性發(fā)放頻率。l竇房結(jié)傳導(dǎo)房室結(jié)有三條心房?jī)?nèi)通路。是否存在優(yōu)先通路尚有爭(zhēng)議。l房室結(jié)房室結(jié)位于右心房心內(nèi)膜下在冠狀竇口前方。l房室結(jié)及希氏束神經(jīng)支配：交感和迷走神經(jīng)。交感和迷走神經(jīng)支配能影響心律不齊的發(fā)展進(jìn)程。l過渡細(xì)胞帶：過渡細(xì)胞帶：是房室

3、傳導(dǎo)緩慢的解剖基礎(chǔ)。是房室傳導(dǎo)緩慢的解剖基礎(chǔ)。l致密部分：致密部分：及房室結(jié)本身，分為及房室結(jié)本身，分為:l (房結(jié)區(qū)房結(jié)區(qū))AN：具有傳導(dǎo)性及潛在自律性。：具有傳導(dǎo)性及潛在自律性。l （結(jié)區(qū)）（結(jié)區(qū)）N：具有傳導(dǎo)性和自律性：具有傳導(dǎo)性和自律性l （結(jié)希區(qū)）（結(jié)希區(qū)）NH：具有傳導(dǎo)性及潛在自律性：具有傳導(dǎo)性及潛在自律性。l希氏束：希氏束：從致密部分至室間隔內(nèi)分叉處，一般很從致密部分至室間隔內(nèi)分叉處，一般很少因缺血影響其功能。少因缺血影響其功能。u左束支：左束支：u 左前分支左前分支 前降支供血。前降支供血。u 左后分支左后分支 右冠脈后降支和回旋支供血。右冠脈后降支和回旋支供血。u 間隔支間隔

4、支 網(wǎng)狀分布供血不定。網(wǎng)狀分布供血不定。u右束支：右束支：前降支分支供血。前降支分支供血。u浦肯野纖維：浦肯野纖維：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覆蓋兩心室心內(nèi)膜的大部分。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覆蓋兩心室心內(nèi)膜的大部分。游離走形的浦肯野纖維也叫假腱索，具有收縮功能。游離走形的浦肯野纖維也叫假腱索，具有收縮功能。l按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常l按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常分類心律失常分類l沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)l沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2 2、折返（、折返（reentryreentry） 折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返

5、的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)起源異常竇性心律異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏：過速、過緩、不齊、停搏異位心率異位心率自動(dòng)異位心律自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性） 病理性：病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯 房室阻滯房室阻滯（第一度、第二度、第三度（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征房室

6、間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：期前收縮： 房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過速：陣發(fā)性心動(dòng)過速： 室上性、室性室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室：心房、心室心律失常分類心律失常分類 心律失常的診斷心律失常的診斷1. 認(rèn)真詢問病史，注意有否引起心律失常的因素及認(rèn)真詢問病史，注意有否引起心律失常的因素及癥狀。癥狀。2. 體格檢查：心率快慢及聲音強(qiáng)度改變。注意有否體格檢查：心率快慢及聲音強(qiáng)度改變。注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾病，注意心臟大小器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾病，注意心臟大小，有否雜音、三音律及附加音，有否大小循環(huán)瘀，有否雜音、三音律

7、及附加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。血表現(xiàn)等。3. 進(jìn)行必要的檢查如心臟進(jìn)行必要的檢查如心臟X線、超聲心動(dòng)圖、心電線、超聲心動(dòng)圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、經(jīng)食管心電圖、臨圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、經(jīng)食管心電圖、臨床心電生理檢查等。床心電生理檢查等。竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性心律不齊竇性停搏竇性停搏概念：概念：起起源于竇房結(jié)源于竇房結(jié)的心律。為的心律。為正常心律。正常心律。特點(diǎn)：特點(diǎn)：P P波在波在I I、IIII、 aVFaVF、V V4-6 4-6 直立；直立；正常竇性心律：心正常竇性心律：心率率60-10060-100次次/ /分分竇性心動(dòng)過速：心

8、率竇性心動(dòng)過速：心率100次次/分分主見于：運(yùn)動(dòng)、緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血容量、心肌炎、藥物。竇性心動(dòng)過緩：心率竇性心動(dòng)過緩：心率60次次/分分主見于：老年人，運(yùn)動(dòng)員；顱內(nèi)壓、迷走神經(jīng)張力高，甲減，-受體阻滯劑等藥物。竇性心律不齊：竇性心律不齊：P-P間期之差間期之差0.12S分兩種類型： 呼吸性（無臨床意義）；非呼吸性（常見于心臟病患者）。心率心率 100100次次/ /分分 6060次次/ /分分運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶 發(fā)熱、甲亢、貧血、發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等休克、心衰、藥物等健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻

9、塞性黃疸、阻塞性黃疸、 藥物等藥物等針對(duì)病因及誘發(fā)因素針對(duì)病因及誘發(fā)因素受體阻滯劑受體阻滯劑無癥狀者無需處理無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥物有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器心臟起搏器 臨床臨床 意義意義 處理處理 對(duì)策對(duì)策19ECG： 規(guī)則的規(guī)則的 P-P 間間距中突然出現(xiàn)距中突然出現(xiàn) P波脫漏，形成長(zhǎng)波脫漏，形成長(zhǎng)P-P 間距，間距， 與正與正常的常的 P-P 間距間距不不成倍數(shù)關(guān)系成倍數(shù)關(guān)系。定義：定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多 種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征治療：治療：1、無心動(dòng)過緩

10、相關(guān)癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療3、心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征者，起搏 器治療同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物治療l臨床癥狀：臨床癥狀： 重要器官供血不足。重要器官供血不足。l原因：原因： 起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，各種心臟病。起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，各種心臟病。 l一度竇房阻滯：一度竇房阻滯： ECG 無法觀察。無法觀察。l三三 度竇房阻滯：度竇房阻滯： 難與竇性停搏區(qū)別。難與竇性停搏區(qū)別。l二度竇房阻滯：二度竇房阻滯： 通過通過 P-QRS-T 間接分析。間接分析。 分為：二度分為：二度I 型，型，二度二度II 型型（多見）。（多見）。ECG： 在規(guī)律的竇性在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一

11、個(gè)間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇， 其長(zhǎng)度與其長(zhǎng)度與P-P間距成倍數(shù)關(guān)系。間距成倍數(shù)關(guān)系。脫漏一個(gè)脫漏一個(gè)P-QRS-TP-P2 P-P脫漏兩個(gè)脫漏兩個(gè)P-QRS-TP-P3 P-P概念：概念：指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)機(jī)制：機(jī)制：折返激動(dòng)；觸發(fā)活動(dòng)；異位起搏點(diǎn)的興奮性折返激動(dòng)；觸發(fā)活動(dòng)；異位起搏點(diǎn)的興奮性 增高增高種類：種類：房性期前收縮；房性期前收縮； 交界性期前收縮；交界性期前收縮； 室性期室性期 前收縮前收縮ECG： 提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的異位異位P波波，形態(tài)與竇性，形態(tài)與竇性P波不同；波不同； P-R間期間期 0.12 s

12、ec; 代償間歇代償間歇不完全。不完全。PAC不完全代償間歇：不完全代償間歇： PAC前后兩個(gè)竇性前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常波的間距小于正常P-P間距的間距的 兩倍。如本圖：兩倍。如本圖：P-P(1280) 150150次次/ /分可發(fā)生心絞痛、心衰分可發(fā)生心絞痛、心衰l房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大l房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒ECG: 無無P波，代以大小不等、形狀各異的波，代以大小不等、形狀各異的 f （顫動(dòng)顫動(dòng)）波，）波，V1 明顯；明顯； f 波頻率波頻率 350 600 次次/分；分； 心室律心室律絕對(duì)不規(guī)則絕

13、對(duì)不規(guī)則，QRS一般不增寬，但可有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。一般不增寬，但可有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。室內(nèi)差異傳導(dǎo)室內(nèi)差異傳導(dǎo)： 快速房顫中寬快速房顫中寬大畸形的大畸形的QRS波，波，出現(xiàn)在較長(zhǎng)的出現(xiàn)在較長(zhǎng)的 R-R間歇之后，聯(lián)律間間歇之后，聯(lián)律間距較短。距較短。須與室早鑒別須與室早鑒別： 無代償間歇；無代償間歇； 呈右束支傳導(dǎo)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形阻滯圖形, V1明顯。明顯。粗顫粗顫細(xì)顫細(xì)顫一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性：下的可能性：恢復(fù)竇性心律；轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過速；轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?固定的房室傳導(dǎo)比率)；發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速。如心室律變?yōu)槁?guī)則

14、(3060次分)，提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。治療策略的選擇取決于：治療策略的選擇取決于：（1 1）房顫的類型、癥狀及其嚴(yán)重程度；）房顫的類型、癥狀及其嚴(yán)重程度；（2 2）合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)；）合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)；（3 3）病人年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾??；）病人年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾??；（4 4）所選擇的治療策略的安全性和有效性；）所選擇的治療策略的安全性和有效性；（5 5）治療的長(zhǎng)期目的和短期目的，包括：降低死亡）治療的長(zhǎng)期目的和短期目的，包括：降低死亡率、減少心血管事件發(fā)生率、預(yù)防腦卒中，降低率、減少心血管事件發(fā)生率、預(yù)防腦卒中，降低住

15、院率及控制癥狀和改善生活質(zhì)量等。住院率及控制癥狀和改善生活質(zhì)量等。1、抗凝治療、抗凝治療根據(jù)CHADS2評(píng)分患者是否有近期心衰（1分）、高血壓（1分）、年齡75歲（1分）、糖尿?。?分）和血栓栓塞病史（2分），2分的患者應(yīng)接受華法林抗凝治療。2、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療3、控制心室率、控制心室率-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、胺碘酮及洋地黃 1 1、首選華法林，、首選華法林，INRINR維持在維持在：2.0-3.0 2.0-3.0 2 2、 CHADS2評(píng)分2分者，用華法林或阿司匹林者，用華法林或阿司匹林2 2、房顫、房顫24h24h內(nèi)者復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受

16、內(nèi)者復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3 3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-43-4周周4 4、緊急復(fù)律前用肝素、緊急復(fù)律前用肝素ECG: 提前提前出現(xiàn)的出現(xiàn)的QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳的相同，但波，形態(tài)與竇性下傳的相同，但其前其前無竇性無竇性P波波； 出現(xiàn)出現(xiàn)逆行逆行P波波 II、III、aVF 直立，直立，aVR倒置。倒置。 逆逆P的的位置位置： 可在可在 QRS前前（P-R0.12 sec)、后后(P-R 0.20 sec）、）、 或與或與QRS波波重疊重疊； 多數(shù)為多數(shù)為完全代償間歇完全代償間歇。 PPAC后的后的 PJCAMI 并發(fā)并發(fā) PJCPJC 二聯(lián)律二聯(lián)律

17、PJC變形的竇性變形的竇性P波波 定義定義： 心室出現(xiàn)長(zhǎng)間歇時(shí)，竇房結(jié)以下的次級(jí)節(jié)奏點(diǎn)心室出現(xiàn)長(zhǎng)間歇時(shí)，竇房結(jié)以下的次級(jí)節(jié)奏點(diǎn) 發(fā)出沖動(dòng)，發(fā)出沖動(dòng)， 避免心室停搏過久，為一種保護(hù)性機(jī)制。避免心室停搏過久，為一種保護(hù)性機(jī)制。 1 2 次為逸搏，連續(xù)次為逸搏，連續(xù)3次以上為逸搏心律。次以上為逸搏心律。 分類分類： 房性、房性、 交界性交界性(多見多見)、 室性。室性。 ECG特點(diǎn)特點(diǎn)： 形態(tài)與相應(yīng)的期前收縮相同。形態(tài)與相應(yīng)的期前收縮相同。 期前收縮期前收縮 主動(dòng)性異位節(jié)律主動(dòng)性異位節(jié)律 逸搏逸搏 被動(dòng)性被動(dòng)性異位節(jié)律異位節(jié)律ECG： QRS 正常下傳正常下傳型；型； 頻率頻率 4060次次/分。分

18、。臨床多見于：臨床多見于： 過緩性心律失常，過緩性心律失常，源于竇房結(jié)及房源于竇房結(jié)及房室結(jié)病變。室結(jié)病變。l分類分類： 房性、房性、交界性交界性、室性。、室性。 又稱為 加速的房性、交界性、或室性自主心律。l機(jī)制機(jī)制： 異位起搏點(diǎn)自律性過高。異位起搏點(diǎn)自律性過高。lECG：頻率：頻率慢于慢于陣發(fā)性心動(dòng)過速，陣發(fā)性心動(dòng)過速，快于快于逸搏心律。逸搏心律。 （交界性頻率交界性頻率 70 130次次/分；室性分；室性 60 100次次/分）分） 易發(fā)生易發(fā)生: 干擾性房室脫節(jié)、出現(xiàn)融合波、奪獲。干擾性房室脫節(jié)、出現(xiàn)融合波、奪獲。l臨床意義臨床意義：多見于器質(zhì)性心臟病。：多見于器質(zhì)性心臟病。 52EC

19、G：QRS呈室上性，呈室上性，頻率頻率88次次/分，分，P-R無固定關(guān)無固定關(guān)系。系。ECG：QRS呈室上性，呈室上性，頻率頻率97次次/分，分，P-R無固定關(guān)無固定關(guān)系。系。ECG： QRS 呈呈室性，頻率室性，頻率58次次/分。分。ECG： QRS 呈呈室性，頻率室性，頻率50次次/分。分。ECG： QRS 呈呈室性，頻率室性，頻率83次次/分。分。l分類分類：房性房性和和交界性交界性 心動(dòng)過速。心動(dòng)過速。l臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：突發(fā)、突止，突發(fā)、突止，HR 160250 次次/分，分， 節(jié)律規(guī)整，節(jié)律規(guī)整，QRS一般正常，也可增寬變形一般正常，也可增寬變形, 常無器質(zhì)性心臟病。常無器質(zhì)性心

20、臟病。l常見兩種類型常見兩種類型： 房室房室折返性心動(dòng)過速（折返性心動(dòng)過速（AVRT），源于），源于預(yù)激旁路預(yù)激旁路。 房室結(jié)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（折返性心動(dòng)過速（AVNRT），源于），源于房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路。 房性心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速： 包括房性自律性和房?jī)?nèi)折返性。包括房性自律性和房?jī)?nèi)折返性。 常見伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病。常見伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病。房室折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速（AV reentry tachycardia）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 由于存在由于存在解剖上的解剖上的房室房室旁路，形成一個(gè)旁路，形成一個(gè)折返環(huán)折返環(huán)，使，使沖動(dòng)在折返環(huán)中不停循環(huán)，沖動(dòng)在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生

21、產(chǎn)生AVRT。心房心房 傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng) 房室旁路房室旁路 心室心室順向型順向型AVRT逆向型逆向型AVRT快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 房室結(jié)在房室結(jié)在功能上功能上分離成分離成快、慢快、慢兩條徑兩條徑路，形成路，形成折返折返環(huán)環(huán)，使沖動(dòng)在，使沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)不停折返。環(huán)內(nèi)不停折返。折返環(huán)折返環(huán)1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA一一.急性期：急性期：l 若患者血壓和心功能好，可先嘗試刺激頸動(dòng)脈竇，若患者血壓和心功能好，可先嘗試刺激頸動(dòng)脈竇，Valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心等使迷走神經(jīng)興奮的方法；動(dòng)作，誘

22、導(dǎo)惡心等使迷走神經(jīng)興奮的方法；l藥物：藥物：1.腺苷和鈣離子拮抗劑腺苷和鈣離子拮抗劑 l 腺苷首選（腺苷首選（6-12mg),iv,起效快。副作用為胸部壓迫感，呼起效快。副作用為胸部壓迫感，呼吸困難，面部潮紅，竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，因半衰期短吸困難，面部潮紅，竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，因半衰期短于于6s，很快消失。腺苷無效選擇維拉帕米（首次，很快消失。腺苷無效選擇維拉帕米（首次5mg,無效無效時(shí)隔時(shí)隔10min再注再注5mg),或或 合心爽（合心爽（0.250.35mg/kg)。l 合并心衰，血壓低，或?yàn)閷捄喜⑿乃?，血壓低，或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，宜選腺苷。波心動(dòng)過速，宜選腺苷。2.洋地黃與洋地黃

23、與-受體阻滯劑受體阻滯劑l洋地黃在心衰者為洋地黃在心衰者為首選首選，余較少應(yīng)用。，余較少應(yīng)用。l-受體阻滯劑：受體阻滯劑： 心得安（開始心得安（開始0.25-0.5mg,iv,可增至可增至1.0mg）；艾司洛爾（）；艾司洛爾（50-200ug/(kg.min)更宜。更宜。l慎用與心衰者，禁用于支氣管哮喘者。慎用與心衰者，禁用于支氣管哮喘者。l3. 普羅帕酮普羅帕酮12mg/kg靜脈注射。靜脈注射。l4.其他：其他：如膽堿能抑制劑，升壓藥亦較少應(yīng)用。如膽堿能抑制劑，升壓藥亦較少應(yīng)用。l5.直流電復(fù)律直流電復(fù)律：患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，低血壓，心患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，低血壓，心力衰竭時(shí)，立即電復(fù)律。力衰

24、竭時(shí)，立即電復(fù)律。l6.食管心房起搏。食管心房起搏。（二）預(yù)防復(fù)發(fā)（二）預(yù)防復(fù)發(fā)l根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與電生理實(shí)驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與電生理實(shí)驗(yàn)結(jié)果，洋地黃，長(zhǎng)洋地黃，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，效鈣離子拮抗劑，-受體阻滯劑受體阻滯劑可首選?？墒走x。 地高辛地高辛 0.125-0.25mg/d, 緩釋維拉帕米緩釋維拉帕米 240mg/d, 合貝爽合貝爽 60-120mg/d， 普羅帕酮普羅帕酮100200mg，每日，每日3次，次， 氨酰心安氨酰心安 12.5-25mg/d.l對(duì)反復(fù)發(fā)作者，可行射頻消融術(shù)對(duì)反復(fù)發(fā)作者，可行射頻消融術(shù)。l定義：定義： 在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑外，沿房室在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑外，沿房室 環(huán)周圍

25、還存在有附加的房室傳導(dǎo)束（環(huán)周圍還存在有附加的房室傳導(dǎo)束（旁路旁路）。）。l分類：分類： 1、WPW綜合征：綜合征： 典型預(yù)激綜合征（多見）。典型預(yù)激綜合征（多見）。 2、LGL綜合征：綜合征： 短短P-R綜合征。綜合征。 3、Mahaim型綜合征：型綜合征：P-R 0.12sec解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ): 旁路直接連接房室（旁路直接連接房室（房室旁路房室旁路）; 旁路傳導(dǎo)快，旁路傳導(dǎo)快，預(yù)先激動(dòng)部分心室預(yù)先激動(dòng)部分心室; 正常下傳正常下傳激動(dòng)其余心室激動(dòng)其余心室； （最終（最終共同激動(dòng)心室共同激動(dòng)心室）。）。Delta 波P-J 正常方法：根據(jù)方法：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)delta波極性波極性和和QR

26、S主波方向主波方向向下，向下，右側(cè)，右側(cè)，B型型WPW向上，向上，左側(cè)，左側(cè)，A型型WPWECG： P-R 0.12 sec； 預(yù)激（預(yù)激（delta)波；波； P- J 正常；正常； 繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T改變。改變。定位：定位： V1 delta 波及波及QRS主波向下，主波向下， B型型WPW 右側(cè)旁路。右側(cè)旁路。V1 delta 波極性及波極性及QRS主波主波向上向上A型型WPW左側(cè)旁路。左側(cè)旁路。順向型順向型AVRT： 房室順傳房室順傳 - 旁路逆?zhèn)?；旁路逆?zhèn)鳎?QRS 呈房室傳導(dǎo)形態(tài)。呈房室傳導(dǎo)形態(tài)。隱匿性旁路隱匿性旁路： 旁路旁路只能逆?zhèn)髦荒苣鎮(zhèn)?，而無前，而無前傳功能；傳功能； 平

27、時(shí)平時(shí)ECG無無WPW表現(xiàn)；表現(xiàn)； 可可反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作AVRT（順（順向型）。向型）。逆向型逆向型AVRT： 房室逆?zhèn)鞣渴夷鎮(zhèn)?- 旁旁路前傳；路前傳； QRS 呈預(yù)激型呈預(yù)激型形態(tài)。形態(tài)。1、LGL綜合征綜合征（Lown-Ganong-Levine sydrome)： ECG： P-R 0.12 sec ，T波與波與QRS主波相反；主波相反； 3、完全代償間歇、完全代償間歇: 即即PVC前后兩前后兩個(gè)竇性個(gè)竇性P波間距等于正常波間距等于正常P-P間距的間距的兩兩倍倍。）。）代償間歇代償間歇 指異位搏動(dòng)后出現(xiàn)的一指異位搏動(dòng)后出現(xiàn)的一個(gè)比正常心動(dòng)周期長(zhǎng)的間歇。有完全、個(gè)比正常心動(dòng)周期長(zhǎng)的間歇。

28、有完全、不完全性。不完全性。聯(lián)律間期聯(lián)律間期代償間期代償間期單源性單源性 PVC： 起源于同一個(gè)起源于同一個(gè)起搏點(diǎn)；起搏點(diǎn)； 形態(tài)、聯(lián)律間形態(tài)、聯(lián)律間距相同。距相同。多源性多源性 PVC： 同一導(dǎo)聯(lián)，同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)，聯(lián)種以上形態(tài)，聯(lián)律間距不等。律間距不等。多形性多形性PVC： 聯(lián)律間距相同，聯(lián)律間距相同，形態(tài)不同。形態(tài)不同。 聯(lián)律間距聯(lián)律間距 指異位搏動(dòng)與其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。指異位搏動(dòng)與其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。 二聯(lián)律二聯(lián)律ECG： PVC與竇性與竇性 搏動(dòng)交替出現(xiàn)。搏動(dòng)交替出現(xiàn)。 PVC也可形成：也可形成： 三聯(lián)律（三聯(lián)律（trigeminy ) 四聯(lián)律四聯(lián)律 ( quadr

29、igeminy )插入性插入性PVC ： 插入兩個(gè)相插入兩個(gè)相鄰的正常竇性搏鄰的正常竇性搏動(dòng)之間的動(dòng)之間的PVC。trigeminyTPVCPPVCR on TR on Pl無器質(zhì)性心臟病室早的治療（生理性早搏） 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主需要處理的室性期前收縮（病理性早搏）：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次） 2. 多源室性期前收縮 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上 （R on T）l慢性器質(zhì)性心臟病

30、 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮l急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： QRS寬大畸形，時(shí)寬大畸形，時(shí)限限 0.12 sec ； 頻率頻率140200次次/分，分，節(jié)律稍不規(guī)整；節(jié)律稍不規(guī)整； 如可見如可見P波，波，P波頻波頻率慢于率慢于QDS波，并呈波，并呈房房室分離室分離； 偶見心房奪獲，或偶見心房奪獲，或室性融合波室性融合波。85lECG表現(xiàn)：表現(xiàn)： 一系列增寬變形的一系列增寬變形的QRS波群，以每波群，以每 3 10個(gè)心搏個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，其主波的正負(fù)方向， 持續(xù)數(shù)

31、秒到數(shù)十秒后自行終止，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒后自行終止， 但易但易反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作， 或惡化成或惡化成心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 反復(fù)心源性暈厥（阿反復(fù)心源性暈厥（阿- 斯綜合征）。斯綜合征）。補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD心室心室撲動(dòng)撲動(dòng)ECG： 無正常的無正常的QRS-T波，出現(xiàn)大的撲波，出現(xiàn)大的撲動(dòng)波，連續(xù)快速，相對(duì)規(guī)整；動(dòng)波，連續(xù)快速，相對(duì)規(guī)整； 頻率頻率 200 250 次次/分。分。心室心室顫動(dòng)顫動(dòng)ECG： QRS-T消失，出現(xiàn)低的顫動(dòng)波，大消失，出現(xiàn)低的顫動(dòng)波，大小不等，極不規(guī)整；小不等，極不規(guī)整； 頻率頻率 200 500 次次

32、/分。分。臨床意義：臨床意義：均為惡性心律失常，心臟喪失排血功能，須均為惡性心律失常，心臟喪失排血功能，須立即復(fù)律搶救立即復(fù)律搶救！六、六、 心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯 I 度：度： 傳導(dǎo)時(shí)間傳導(dǎo)時(shí)間延緩延緩 II 度：度： 部分部分傳導(dǎo)中斷傳導(dǎo)中斷 III 度：度： 傳導(dǎo)傳導(dǎo)完全完全中斷中斷按發(fā)生的時(shí)間：按發(fā)生的時(shí)間： 永久性、暫時(shí)性、永久性、暫時(shí)性、 交替性、漸進(jìn)性。交替性、漸進(jìn)性。發(fā)生原因：發(fā)生原因：傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損害，傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損害， 傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性抑制（迷走張力傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性抑制（迷走張力 ), 藥物作用，位相影響。藥物作用，位相影響。阻滯可能發(fā)生的部位：阻滯可能發(fā)生的部位： 房?jī)?nèi)

33、（前）結(jié)間束；房?jī)?nèi)（前）結(jié)間束； 房室結(jié)房室結(jié)-希氏束；希氏束； 左、右束支（或右束支左、右束支（或右束支 + 左左前、后分支）。前、后分支）。（臨床常見）（臨床常見）阻滯部位越低，危險(xiǎn)越大！阻滯部位越低，危險(xiǎn)越大！診斷：診斷： 根據(jù)根據(jù)P波與波與QRS波的關(guān)系波的關(guān)系分析（不完全性、完全分析（不完全性、完全性）。性）。ECG： P-R 間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) 0.2 sec （老人（老人 0.22 sec )； 兩次（心率相近）相比，兩次（心率相近）相比，P-R間期相差間期相差0.04 sec。0.24 secECG 主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)： P波后有波后有QRS波脫漏。波脫漏。分類分類： 二度二度

34、I 型型AVB （Morbiz I 型）型） ECG： P波規(guī)整，波規(guī)整，P-R逐漸延長(zhǎng)，直到脫漏一個(gè)逐漸延長(zhǎng)，直到脫漏一個(gè)QRS，周而，周而 復(fù)始。又稱復(fù)始。又稱文氏現(xiàn)象文氏現(xiàn)象（Wenckebach phenomenon )。 二度二度 II 型型AVB （Morbiz II 型）型） ECG： P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無波后無 QRS波。波。 3:1 或或 4:1 傳導(dǎo)的傳導(dǎo)的 AVB ，為，為高度高度AVB。臨床意義臨床意義： Morbiz I 型多為功能性，阻滯部位高，預(yù)后較好。型多為功能性，阻滯部位高，預(yù)后較好。 Morbiz II 型為

35、器質(zhì)性，阻滯部位低，預(yù)后較差型為器質(zhì)性，阻滯部位低，預(yù)后較差ECG: P波規(guī)整，波規(guī)整，P-R逐漸延長(zhǎng)逐漸延長(zhǎng)，直到，直到脫漏一個(gè)脫漏一個(gè)QRS波。波。P波波3:2 下傳的文氏現(xiàn)象。下傳的文氏現(xiàn)象。ECG： P-R間期間期恒定恒定，部分，部分P波后無波后無QRS波。波。lECG： P波與波與QRS波波無關(guān)無關(guān)，房率快房率快于室率。于室率。l電生理特點(diǎn)：電生理特點(diǎn)： 交界區(qū)或以下某處傳導(dǎo)交界區(qū)或以下某處傳導(dǎo)完全中斷完全中斷； 心室由心室由次級(jí)起搏次級(jí)起搏點(diǎn)控制，點(diǎn)控制， 可能出現(xiàn)：可能出現(xiàn)： 交界區(qū)逸搏，或心室逸搏。交界區(qū)逸搏，或心室逸搏。ECG： P波與波與QRS波無關(guān)；波無關(guān)； QRS時(shí)限正

36、時(shí)限正常常，節(jié)律規(guī)整。，節(jié)律規(guī)整。 P波頻率快于波頻率快于QRS頻率。頻率。ECG： P波與波與QRS波無關(guān)；波無關(guān)； QRS 波波時(shí)限時(shí)限增寬增寬，達(dá)，達(dá) 0.11 0.12 sec，節(jié)律，節(jié)律規(guī)整。規(guī)整。 P波頻率快于波頻率快于QRS頻率。頻率。 治療：治療：l第一度、第二度第一度、第二度型房室傳導(dǎo)阻滯：型房室傳導(dǎo)阻滯： 無癥狀者不必治療；l第二度第二度型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。按按阻滯部位阻滯部位： 右束支阻滯（右束支阻滯（RBBB） 左束支阻滯（

37、左束支阻滯（LBBB） 左前分支阻滯（左前分支阻滯（LAFB） 左后分支阻滯（左后分支阻滯（LPFB）按按QRS波時(shí)限波時(shí)限： 右、左束支可分為右、左束支可分為 完全性完全性 ( QRS 0.12 sec ); 不完全性不完全性(QRS 0.12 sec ； QRSV1V2 rsR(M)形，形， RV1 0.05sec ； QRS波波終末粗鈍終末粗鈍（I、V5、V6 S波增寬、切跡），波增寬、切跡），aVR QR形；形； 繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T改變改變（V1、V2 ST輕度壓低，輕度壓低，T倒置，倒置，I、V5、V6 T直立）。直立）。 臨床意義：臨床意義： RBBB比比LBBB多見多見（原因：

38、（原因：RBB細(xì)長(zhǎng)、單支血管供血，不應(yīng)期長(zhǎng)。）細(xì)長(zhǎng)、單支血管供血，不應(yīng)期長(zhǎng)。） RBBB 可見于各種心臟病人，可見于各種心臟病人，也見于健康人也見于健康人。起始起始室間隔向量與正常相反；室間隔向量與正常相反； 改為由右向左，使改為由右向左，使 I、V5、V6 上的正常間隔除極波上的正常間隔除極波 (q 波波)消失。消失。QRS向量向量中部、終末中部、終末部除極緩慢；部除極緩慢； 左室除極由右室通過心室肌左室除極由右室通過心室肌傳導(dǎo)，時(shí)間緩慢、形態(tài)改變。傳導(dǎo)，時(shí)間緩慢、形態(tài)改變。 QRS主波（主波（R或或S）增寬、粗）增寬、粗鈍、或有切跡。鈍、或有切跡。LBBB 心室除極變化：心室除極變化：EC

39、G： QRS 0.12 sec ； V1、V2 rS 或或QS形，形， I、V5、V6 R波增寬、粗鈍、切跡；波增寬、粗鈍、切跡； 心電軸左偏；心電軸左偏； I、V5、V6 q 波消失；波消失； V5、V6 R 0.06 sec； 繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T改變（與主波方向改變（與主波方向相反）。相反）。臨床意義臨床意義： 多由器質(zhì)性心臟病所致；多由器質(zhì)性心臟病所致； 可掩蓋心肌梗塞圖形可掩蓋心肌梗塞圖形。正常時(shí)：正常時(shí)： 經(jīng)由經(jīng)由LAD和和LPD同同時(shí)傳導(dǎo)，產(chǎn)生綜合向時(shí)傳導(dǎo)，產(chǎn)生綜合向量，電軸正常。量，電軸正常。LAFB： 左室經(jīng)由左室經(jīng)由LPD單獨(dú)單獨(dú)傳導(dǎo)，向量傳導(dǎo)，向量左上左上，使，使電軸左偏

40、電軸左偏。LPFB： 左室經(jīng)由左室經(jīng)由LPD單單獨(dú)傳導(dǎo)，向量獨(dú)傳導(dǎo)，向量右下右下，使使電軸右偏電軸右偏。左前分支左前分支左后分支左后分支右束支右束支ECG: 電軸電軸左偏左偏 - 30 - 90（ SII， I、aVL qR 型，型，RaVL RI ； QRS 輕度增寬，但輕度增寬，但 0.12 sec 。 臨床意義：臨床意義： 左前分支細(xì)長(zhǎng)，容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。左前分支細(xì)長(zhǎng)，容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。ECG： 電軸電軸右偏右偏 90 180； I、aVL rS型，型， III、aVF qR型，型，q RII ； QRS 152次次/分，引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，伴急性心肌分，引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，伴急

41、性心肌梗死、休克、梗死、休克、 心力衰竭、阿心力衰竭、阿-斯綜合征等，藥物治療無效斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速。心房纖顫。心房纖顫。二尖瓣病變手術(shù)治療二尖瓣病變手術(shù)治療2周以上仍有周以上仍有心房纖顫心房纖顫者。者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。持續(xù)發(fā)生的較長(zhǎng)時(shí)間纖顫，心率難以用藥物控制者。持續(xù)發(fā)生的較長(zhǎng)時(shí)間纖顫，心率難以用藥物控制者。心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。心房纖顫發(fā)生時(shí)間小于心房纖顫發(fā)生時(shí)間小于1

42、年（一般年（一般3-6個(gè)月），左房?jī)?nèi)徑小個(gè)月），左房?jī)?nèi)徑小于于45mm，心胸比小于，心胸比小于55%者。者。預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。心房撲動(dòng)波心房撲動(dòng)波250次次/min，呈，呈1：1房室傳導(dǎo)及藥物治療無效房室傳導(dǎo)及藥物治療無效者。者。藥物治療無效伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的藥物治療無效伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的陣發(fā)性室上性心動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速過速者。者。預(yù)激并發(fā)室上性心動(dòng)過速伴心室差異性傳導(dǎo)，或室上性心預(yù)激并發(fā)室上性心動(dòng)過速伴心室差異性傳導(dǎo)，或室上性心動(dòng)過速伴差異性傳動(dòng)過速伴差異性傳 導(dǎo)，性質(zhì)一時(shí)難以斷定者。導(dǎo)，性質(zhì)一時(shí)難以斷定者。 洋地

43、黃中毒洋地黃中毒所致快速型心律失?；蛩驴焖傩托穆墒С；?和和低鉀血癥低鉀血癥所致的所致的 心律失常（室顫除外）。心律失常（室顫除外）。嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者，或伴嚴(yán)重二尖瓣，或伴嚴(yán)重二尖瓣 關(guān)閉不全或關(guān)閉不全或/和和巨大左心房巨大左心房或風(fēng)濕活動(dòng)者?；蝻L(fēng)濕活動(dòng)者。心臟明顯擴(kuò)大心臟明顯擴(kuò)大，持續(xù)性心房纖顫大于，持續(xù)性心房纖顫大于5年。年。年齡大于年齡大于60歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或、 度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。近近3個(gè)月內(nèi)有個(gè)月內(nèi)有栓塞栓塞史者。史者。不能以抗

44、心律失常藥物維持竇性心律者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。心肌炎急性期心肌炎急性期的心房纖顫。的心房纖顫。 同步除顫：同步除顫：采用采用R R波啟動(dòng)同步放電，電波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)放落在脈沖發(fā)放落在R R波降支（心室絕對(duì)不應(yīng)期）波降支（心室絕對(duì)不應(yīng)期）中，避免了因電脈沖可能落在中，避免了因電脈沖可能落在T T波峰值前波峰值前30ms30ms的心室易損期而致室顫，稱之為同步的心室易損期而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。用于除心室顫（撲）動(dòng)以外的異電復(fù)律。用于除心室顫（撲）動(dòng)以外的異位快速心律失常。位快速心律失常。 非同步除顫：非同步除顫：若心室肌的激動(dòng)時(shí)若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不

45、一致，可于相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與發(fā)放與R R波無關(guān)，稱非同步除顫。用于波無關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。室顫或室撲的治療。 l定義：定義： 血清電解質(zhì)濃度增高、或降低。血清電解質(zhì)濃度增高、或降低。lECG： 心肌除極、復(fù)極和傳導(dǎo)受到影響。心肌除極、復(fù)極和傳導(dǎo)受到影響。l臨床診斷：臨床診斷： 須結(jié)合臨床。須結(jié)合臨床。 （一）電解質(zhì)紊亂（一）電解質(zhì)紊亂(electrolytes(electrolytes disturbance)disturbance)118ECG: T波高尖波高尖；QRS、P-R、Q-T 延

46、長(zhǎng)；延長(zhǎng)； R 降低降低 S加深，加深，S-T壓低；壓低； P波變寬變、變低、甚至消失，竇室傳導(dǎo)；波變寬變、變低、甚至消失，竇室傳導(dǎo)； 心律失常：室速、室顫，心臟靜止。心律失常：室速、室顫，心臟靜止。119ECG: u 波增高，波增高，T波低平、倒置波低平、倒置(u波波 0.1 mV或或 u/T 1或或T-u融合、雙峰；融合、雙峰； Q-T-u 、QRS 時(shí)限延長(zhǎng)；時(shí)限延長(zhǎng)； 心律失常：心律失常： 房速，室早、室速、傳導(dǎo)阻滯。房速，室早、室速、傳導(dǎo)阻滯。（1）洋地黃效應(yīng)：）洋地黃效應(yīng)： ST-T 呈呈魚鉤樣變魚鉤樣變；Q-T 縮短?？s短。（2）洋地黃中毒：）洋地黃中毒： 各種心律失常各種心律失

47、常 常見的常見的心律失常：心律失常： 頻發(fā)性、多源性頻發(fā)性、多源性 室性期前收縮；室性期前收縮； 特征性特征性的心律失常：的心律失常： 房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 其他心律失常：其他心律失常： 室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)， 二或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動(dòng)、動(dòng)。二或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動(dòng)、動(dòng)。 121 ST-T魚鉤樣改變用用藥藥前前用用藥藥后后n 房顫房顫n 室上速室上速n 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征n 室速室速 特殊類型特殊類型-加速性室性自主律加速性室性自主律 - -尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速 n 房

48、室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯n AMI AMI后心律失常后心律失常n 阿托品阿托品n 洋地黃洋地黃n I I類類IA IA 奎尼丁奎尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英鈉苯妥英鈉 美心律美心律IC IC 普羅帕酮普羅帕酮n II II類類 阻斷阻斷腎上腺素能受體腎上腺素能受體n IIIIII類類 胺碘酮胺碘酮nIVIV類類 維拉帕米維拉帕米 地爾硫卓地爾硫卓 n 電復(fù)律電復(fù)律n 起搏器（起搏器（ICDICD）n 射頻射頻電復(fù)律：電復(fù)律：同步電復(fù)律：除室顫外快速型心律失常同步電復(fù)律：除室顫外快速型心律失常 非同步電復(fù)律：心室顫動(dòng)非同步電復(fù)律：心室顫動(dòng)能量選擇：能量選擇： 心律失常心律失常 能量（能

49、量（J）心律失常心律失常 能量（能量（J）心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 50100室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速 100150心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 100200室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 100200心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 200360總結(jié)比較房性期前收縮房性期前收縮房室交界區(qū)房室交界區(qū)期前收縮期前收縮室性期前收縮室性期前收縮沖動(dòng)沖動(dòng)起源起源竇房結(jié)以外心房竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)，房室交界區(qū)，可前向或逆向傳導(dǎo)可前向或逆向傳導(dǎo)心室心室常見常見人群人群60%正常人正常人器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病正常人可有正常人可有最常見最常見正常人正常人各種心臟病患者各種心臟病患者竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)

50、過速室性心動(dòng)過速病因病因健康人、健康人、某些病理狀態(tài)某些病理狀態(tài)多見于無器質(zhì)性心臟病者多見于無器質(zhì)性心臟病者多見于各種器質(zhì)性心臟病多見于各種器質(zhì)性心臟病心心電電圖圖心率心率100100次次/ /分分竇性心率心電竇性心率心電圖圖160-220160-220次次/ /分分, ,規(guī)則規(guī)則QRSQRS波正常波正常P P波難以辨認(rèn)波難以辨認(rèn)起始突然起始突然連續(xù)出現(xiàn)室早連續(xù)出現(xiàn)室早3 3個(gè)個(gè)心室率心室率100-250100-250次次/ /分分QRSQRS波形態(tài)畸形，波形態(tài)畸形，0.12s0.12s房室分離房室分離心室奪獲與室性融合波心室奪獲與室性融合波突然開始突然開始臨床臨床特點(diǎn)特點(diǎn)無明顯癥狀無明顯癥狀

51、心動(dòng)過速突然發(fā)作與終止，心動(dòng)過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一持續(xù)性可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)性可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血障礙與心肌缺血治療治療針對(duì)病因和去針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素除誘發(fā)因素1 1、剌激迷走神經(jīng)法、剌激迷走神經(jīng)法2 2、腺苷、腺苷、維拉帕米、洋地維拉帕米、洋地黃、電復(fù)律黃、電復(fù)律3 3、射頻消融：、射頻消融：根治辦法根治辦法1 1、無血流動(dòng)力學(xué)障礙者：、無血流動(dòng)力學(xué)障礙者： 利多卡因利多卡因或或普魯卡因胺普魯卡因胺2 2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者： 電復(fù)律電復(fù)律房顫房顫室顫室顫病因病因正常人；常見于器質(zhì)性心臟?。徽Ｈ?；常見于器質(zhì)性心臟??；孤立

52、性房顫孤立性房顫缺血性心肌病缺血性心肌病延長(zhǎng)延長(zhǎng)QTQT間期的藥物、嚴(yán)間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。征并房顫。心心電電圖圖1 1、P P波消失，波消失，f f波波出現(xiàn)，出現(xiàn)，350-600350-600次次/ /分分2 2、心室率極不規(guī)則，、心室率極不規(guī)則，100-160100-160次次/ /分。分。3 3、QRSQRS波正?；蛟鰧?。波正?；蛟鰧挕２ㄐ?、波幅、頻率極不規(guī)則波形、波幅、頻率極不規(guī)則. .無法辨認(rèn)無法辨認(rèn)QRSQRS波群、波群、STST段、段、T T波波臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)1 1、癥狀受心室率快慢的影響、癥狀受心室率快慢的影響2 2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞

53、、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3 3、體征、體征（三個(gè)不一）（三個(gè)不一）: :第一心音強(qiáng)弱第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識(shí)喪失、抽搐，迅速意識(shí)喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預(yù)后較佳性室顫預(yù)后較佳治療治療 降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞同心跳驟停同心跳驟停心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)房性期房性期前收縮前收縮1 1、房早、房早P P波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P P波不同波不同2 2、P P- R- R間期間期0.12S0.12S3 3、QRSQRS波大多與竇性心律的相同波大多與竇性心律的相同4 4、代償間歇不完全、代償間歇不完全房室交房室交界區(qū)期界區(qū)期前收縮前收縮1 1、提前發(fā)生的、提前發(fā)生的QRSQRS波，形態(tài)多正常波，形態(tài)多正常2 2、逆行、逆行P P波可位于波可位