意識障礙的發(fā)生機制

1、意識障礙與腦復(fù)蘇意識障礙與腦復(fù)蘇重醫(yī)附一院神內(nèi)重醫(yī)附一院神內(nèi) 楊軍楊軍一、所謂意識和意識障礙一、所謂意識和意識障礙“意識意識”或者說或者說“有意識有意識”這種狀態(tài)，恐怕一萬個人也這種狀態(tài)，恐怕一萬個人也不能將其充分地下出定義，這是因為大腦功能非常復(fù)雜，而不能將其充分地下出定義，這是因為大腦功能非常復(fù)雜，而且與之相關(guān)的觀點且與之相關(guān)的觀點醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)(臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué))的、哲學(xué)的、哲學(xué)的、心理學(xué)的、認(rèn)知學(xué)的以及與之相關(guān)的課題的研究方法千的、心理學(xué)的、認(rèn)知學(xué)的以及與之相關(guān)的課題的研究方法千差萬別。但對于差萬別。但對于“意識意識”和和“意識障礙意識障礙”這個問題，有一個這個問題，有一

2、個最起碼的共同認(rèn)識是很必要的。也就是說，有意識其前最起碼的共同認(rèn)識是很必要的。也就是說，有意識其前提是存在正常的覺醒狀態(tài)。且對周圍的環(huán)境能做出適當(dāng)?shù)奶崾谴嬖谡５挠X醒狀態(tài)。且對周圍的環(huán)境能做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。因此，在研究意識問題時，覺醒反應(yīng)。因此，在研究意識問題時，覺醒(覺醒狀態(tài)覺醒狀態(tài))是是最基本要素。最基本要素。 但需要強調(diào)，覺醒并不等于意識，由于大腦皮質(zhì)功能廣泛但需要強調(diào)，覺醒并不等于意識，由于大腦皮質(zhì)功能廣泛受損所致的植物狀態(tài)，似乎也呈覺醒狀態(tài)，但其對周圍則受損所致的植物狀態(tài)，似乎也呈覺醒狀態(tài)，但其對周圍則沒有反應(yīng)；癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)以及腦震蕩同樣存在覺沒有反應(yīng)；癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)以及

3、腦震蕩同樣存在覺醒，但其不能對周圍環(huán)境做出適合的反應(yīng)。因此說，意識醒，但其不能對周圍環(huán)境做出適合的反應(yīng)。因此說，意識是由覺醒加上是由覺醒加上(注意注意)、(認(rèn)識認(rèn)識)、(知識知識)、(思考思考)、(記憶記憶)、(感情感情)、(意志意志)等多元的大腦功能要素組成的。另外不僅等多元的大腦功能要素組成的。另外不僅僅是對周圍的環(huán)境，還有一個僅是對周圍的環(huán)境，還有一個“對自己的認(rèn)識對自己的認(rèn)識”問題。問題。一般來說，我們不將生理性睡眠狀態(tài)定義為一般來說，我們不將生理性睡眠狀態(tài)定義為“有意識障有意識障礙礙”。但在生理學(xué)上與覺醒相對的是睡眠。因此，覺。但在生理學(xué)上與覺醒相對的是睡眠。因此，覺醒障礙即為意識障

4、礙這樣的提法盡管有問題，但不可否認(rèn)醒障礙即為意識障礙這樣的提法盡管有問題，但不可否認(rèn)的是覺醒是意識的基本要素，而且在意識障礙機制中，部的是覺醒是意識的基本要素，而且在意識障礙機制中，部分是因維持覺醒的神經(jīng)組織受損所致。分是因維持覺醒的神經(jīng)組織受損所致。本文雖以意識障礙的發(fā)生機制為題，但將所有的內(nèi)容本文雖以意識障礙的發(fā)生機制為題，但將所有的內(nèi)容包括進(jìn)去加以說明是十分困難的。因此，此次僅就覺醒的包括進(jìn)去加以說明是十分困難的。因此，此次僅就覺醒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其損害問題，從其研究的歷史進(jìn)程講起。神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其損害問題，從其研究的歷史進(jìn)程講起。二、上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)二、上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)意識狀態(tài)最終受到

5、大腦皮質(zhì)活動水平所左右。激活或抑制意識狀態(tài)最終受到大腦皮質(zhì)活動水平所左右。激活或抑制這種活動的功能，自古以來就認(rèn)為是皮質(zhì)下的結(jié)構(gòu)在發(fā)揮這種活動的功能，自古以來就認(rèn)為是皮質(zhì)下的結(jié)構(gòu)在發(fā)揮作用。即覺醒的關(guān)鍵性的神經(jīng)結(jié)構(gòu)位于皮質(zhì)下。幾乎所有作用。即覺醒的關(guān)鍵性的神經(jīng)結(jié)構(gòu)位于皮質(zhì)下。幾乎所有的醫(yī)學(xué)書籍記載的上行性激活系統(tǒng)的體系就是其中之的醫(yī)學(xué)書籍記載的上行性激活系統(tǒng)的體系就是其中之一。一。上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)是上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)是1949年由年由Moruzzi和和M agoun兩人總結(jié)的，他們提出了腦干激活大腦皮質(zhì)的概念。兩人總結(jié)的，他們提出了腦干激活大腦皮質(zhì)的概念。并通過如下動物實驗得出了上述

6、結(jié)果：并通過如下動物實驗得出了上述結(jié)果：如果給中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以電刺激，就會誘發(fā)在腦電圖上如果給中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以電刺激，就會誘發(fā)在腦電圖上及行動中表現(xiàn)出來覺醒反應(yīng)；及行動中表現(xiàn)出來覺醒反應(yīng)；如果破壞部分網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組織，就會陷入昏睡狀態(tài)而不如果破壞部分網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組織，就會陷入昏睡狀態(tài)而不能醒來。據(jù)此，他們提出了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在著沿腦干上能醒來。據(jù)此，他們提出了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在著沿腦干上行的各種各樣的特殊感覺神經(jīng)的側(cè)枝，并通過它們來傳行的各種各樣的特殊感覺神經(jīng)的側(cè)枝，并通過它們來傳導(dǎo)興奮。導(dǎo)興奮。三、覺醒狀態(tài)的神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)三、覺醒狀態(tài)的神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)到了到了19世紀(jì)世紀(jì)70年代，由于運用了神經(jīng)化學(xué)的方法推

7、進(jìn)了神年代，由于運用了神經(jīng)化學(xué)的方法推進(jìn)了神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的研究，從而揭示了覺醒的結(jié)構(gòu)是位于腦干的經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的研究，從而揭示了覺醒的結(jié)構(gòu)是位于腦干的起始核團(tuán)以及由此向大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)這一問題?，F(xiàn)已起始核團(tuán)以及由此向大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)這一問題。現(xiàn)已知存在以下四種投射系統(tǒng)。知存在以下四種投射系統(tǒng)。即即藍(lán)斑核藍(lán)斑核locus coeruleus和去甲腎上腺素能投射系統(tǒng)；和去甲腎上腺素能投射系統(tǒng)；背縫核及中縫核和背縫核及中縫核和5-羥色胺能投射系統(tǒng)；羥色胺能投射系統(tǒng)；背外側(cè)背蓋核及背外側(cè)背蓋核及腦橋背蓋核和乙酰膽堿能投射系統(tǒng)；腦橋背蓋核和乙酰膽堿能投射系統(tǒng)；乳頭體周圍核和組胺乳頭體周圍核和組胺能投射系統(tǒng)

8、。其中能投射系統(tǒng)。其中、在腦干有起始核團(tuán)，三種投射在腦干有起始核團(tuán)，三種投射系統(tǒng)都是經(jīng)由丘腦非特異核團(tuán)介導(dǎo)，組成向皮質(zhì)廣泛投射的系統(tǒng)都是經(jīng)由丘腦非特異核團(tuán)介導(dǎo)，組成向皮質(zhì)廣泛投射的傳導(dǎo)路以及丘腦下部、丘腦基底部介導(dǎo)的投射傳導(dǎo)路。前者傳導(dǎo)路以及丘腦下部、丘腦基底部介導(dǎo)的投射傳導(dǎo)路。前者為古典通路，后者為旁通路。有人認(rèn)為，通常提古典通路發(fā)為古典通路，后者為旁通路。有人認(rèn)為，通常提古典通路發(fā)揮作用，但當(dāng)某種原因所致的古典通路不能發(fā)揮功能時，旁揮作用，但當(dāng)某種原因所致的古典通路不能發(fā)揮功能時，旁通路則會運行。通路則會運行。的起始核團(tuán)僅位于丘腦下部，目前關(guān)于其的起始核團(tuán)僅位于丘腦下部，目前關(guān)于其功能尚是

9、一個未知數(shù)。但從功能尚是一個未知數(shù)。但從H1受體阻斷劑可誘發(fā)睡眠這一事受體阻斷劑可誘發(fā)睡眠這一事實看，該體系與覺醒的結(jié)構(gòu)有關(guān)。實看，該體系與覺醒的結(jié)構(gòu)有關(guān)。意識障礙的常見類型意識障礙的常見類型昏迷昏迷 昏迷是臨床上常見又危急的癥狀，在一般醫(yī)院中昏迷病人昏迷是臨床上常見又危急的癥狀，在一般醫(yī)院中昏迷病人約占住院病人的約占住院病人的3-5%，病死率可達(dá)，病死率可達(dá)20%，病人生命的挽，病人生命的挽救常常決定于是否能迅速找出病因，作出正確的診斷及時救常常決定于是否能迅速找出病因，作出正確的診斷及時積極地予以合理處理，由于昏迷病人難以提供詳細(xì)可靠的積極地予以合理處理，由于昏迷病人難以提供詳細(xì)可靠的病史

10、，不能配合檢查，加上病情較重，瞬息萬變，更增加病史，不能配合檢查，加上病情較重，瞬息萬變，更增加診療工作的難度，因此熟練掌握意識狀況的界定，特別是診療工作的難度，因此熟練掌握意識狀況的界定，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，顯得非常重要。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，顯得非常重要。正常保持清醒的意識狀態(tài)，對外界刺激有充分反應(yīng)，并經(jīng)正常保持清醒的意識狀態(tài)，對外界刺激有充分反應(yīng)，并經(jīng)語言及行為顯示其具有與檢查者相當(dāng)?shù)膶ν饨缂白陨淼恼J(rèn)語言及行為顯示其具有與檢查者相當(dāng)?shù)膶ν饨缂白陨淼恼J(rèn)知能力，從而可進(jìn)行思想交流。正常的意識狀態(tài)在一天內(nèi)知能力，從而可進(jìn)行思想交流。正常的意識狀態(tài)在一天內(nèi)可有一定范圍的波動，從高度警覺狀態(tài)到困倦，從

11、精力高可有一定范圍的波動，從高度警覺狀態(tài)到困倦，從精力高度集中到注意力輕度不集中。度集中到注意力輕度不集中。昏迷是高級神經(jīng)活動極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為對聲音、光昏迷是高級神經(jīng)活動極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應(yīng)均消失。線、疼痛以及其他刺激的意識反應(yīng)均消失。前已述腦干上升性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的構(gòu)成主要是位于延前已述腦干上升性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的構(gòu)成主要是位于延腦腦橋腦橋腦中腦直到丘腦底部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，其生中腦直到丘腦底部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，其生理功能主要與肌肉運動調(diào)節(jié)、植物神經(jīng)系統(tǒng)的活動、內(nèi)理功能主要與肌肉運動調(diào)節(jié)、植物神經(jīng)系統(tǒng)的活動、內(nèi)分泌、生物鐘及清醒狀態(tài)的維持有關(guān)；其功能行使與乙

12、分泌、生物鐘及清醒狀態(tài)的維持有關(guān)；其功能行使與乙酰膽堿、單胺類，酰膽堿、單胺類，GABA等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。所以凡損傷累及上述兩個部位之一，就可產(chǎn)生昏迷。所以凡損傷累及上述兩個部位之一，就可產(chǎn)生昏迷。一、昏迷常見原因一、昏迷常見原因A天幕上、下占位性病變：如腦腫瘤、出血天幕上、下占位性病變：如腦腫瘤、出血+水腫、外水腫、外傷、膿腫、靜脈竇血栓形成傷、膿腫、靜脈竇血栓形成顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓升高。B天幕下破壞性病變：腦干梗塞、腦干腦炎、脫髓鞘、天幕下破壞性病變：腦干梗塞、腦干腦炎、脫髓鞘、服鎮(zhèn)靜藥等。服鎮(zhèn)靜藥等。C彌漫性大腦皮層的損傷：彌漫性大腦皮層的損傷：CO中毒、缺血、缺氧、低中毒

13、、缺血、缺氧、低糖血癥、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、病毒、細(xì)胞感染及脫糖血癥、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、病毒、細(xì)胞感染及脫髓鞘、髓鞘、SAH、血管痙攣等。、血管痙攣等。二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1昏迷發(fā)生的形式：昏迷發(fā)生的形式：發(fā)生早而持久：顱腦損傷、腦血管意外、急性中毒、發(fā)生早而持久：顱腦損傷、腦血管意外、急性中毒、急性腦缺氧急性腦缺氧急而短：急而短：TIA、高血壓腦病、輕度腦外傷、痛性昏迷、高血壓腦病、輕度腦外傷、痛性昏迷起于病程晚期：各種急性感染、顱內(nèi)疾病及全身代謝起于病程晚期：各種急性感染、顱內(nèi)疾病及全身代謝 性疾病所引起性疾病所引起 2、昏迷的伴發(fā)癥狀：、昏迷的伴發(fā)癥狀：

14、伴有驚厥：癲癇：伴有驚厥：癲癇：外傷史：作用類型、部位、損傷與意識喪失的時間關(guān)外傷史：作用類型、部位、損傷與意識喪失的時間關(guān)系等，如顱腦外傷后立即發(fā)生昏迷者系等，如顱腦外傷后立即發(fā)生昏迷者腦震蕩或挫裂傷。腦震蕩或挫裂傷。引起顱內(nèi)血腫者引起顱內(nèi)血腫者隔一段時間逐漸昏迷，且可伴有偏癱隔一段時間逐漸昏迷，且可伴有偏癱等癥狀。等癥狀。嘔血、便血或呼咯血嘔血、便血或呼咯血失血性休克失血性休克昏迷昏迷CO煤氣中毒煤氣中毒皮膚、粘膜，嘴唇皮膚、粘膜，嘴唇櫻桃紅櫻桃紅高熱高熱中暑中暑突發(fā)顱高壓突發(fā)顱高壓CVD妊娠后期：驚厥嘔吐伴昏迷妊娠后期：驚厥嘔吐伴昏迷妊娠毒血癥妊娠毒血癥服藥史服藥史藥物中毒藥物中毒癔病癔

15、病3、過去史、過去史過去曾否發(fā)生昏迷，其異同和可能的聯(lián)系，即昏迷是首發(fā)過去曾否發(fā)生昏迷，其異同和可能的聯(lián)系，即昏迷是首發(fā)癥狀，或癥狀，或 其前有癥狀而提示系在某些疾病基礎(chǔ)上演變的。其前有癥狀而提示系在某些疾病基礎(chǔ)上演變的。有無外傷，服用藥物，毒物或接觸煤氣等化學(xué)物有無外傷，服用藥物，毒物或接觸煤氣等化學(xué)物 有無有無EP、高血壓、嚴(yán)重的肝、腎、肺、糖尿病、心臟病高血壓、嚴(yán)重的肝、腎、肺、糖尿病、心臟病等病史。等病史。三、昏迷病人的一般性檢查三、昏迷病人的一般性檢查1、體溫；昏迷伴發(fā)熱常常見于感染疾病、體溫；昏迷伴發(fā)熱常常見于感染疾病(腦炎、肺炎腦炎、肺炎或敗血癥或敗血癥)也可見于中暑或急性腦干、

16、下丘腦疾病也可見于中暑或急性腦干、下丘腦疾病中樞性高熱中樞性高熱腦出血、腦出血、SAH吸收熱吸收熱(中度發(fā)熱中度發(fā)熱)體溫過低體溫過低休克，休克，G敗血癥，低血糖癥，敗血癥，低血糖癥，CO中毒，中毒，甲狀腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，另寒冷及下甲狀腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，另寒冷及下丘腦疾病。丘腦疾病。2、皮膚：、皮膚：潮紅：感染與酒精中毒者潮紅：感染與酒精中毒者櫻紅：櫻紅：CO中毒中毒發(fā)紺：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亞硝酸鹽中毒發(fā)紺：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亞硝酸鹽中毒蒼白：貧血、失血性休克。蒼白：貧血、失血性休克。黃染：肝性疾病或溶血黃染：肝性疾病或溶血瘀點：敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)

17、膜炎瘀點：敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎濕冷：休克、低血糖癥濕冷：休克、低血糖癥干燥：糖尿病高滲性昏迷、失水及中樞性高熱干燥：糖尿病高滲性昏迷、失水及中樞性高熱3、呼吸、呼吸陳一斯呼吸陳一斯呼吸(ChegneStokes breathing)中樞性呼中樞性呼吸異常吸異常機理：機體對機理：機體對CO2刺激的換氣反應(yīng)異常增加引起呼吸增刺激的換氣反應(yīng)異常增加引起呼吸增強，而大腦自身換氣反應(yīng)異常地減弱，導(dǎo)致過度換氣后強，而大腦自身換氣反應(yīng)異常地減弱，導(dǎo)致過度換氣后的呼吸暫停，血氣：的呼吸暫停，血氣：CO2分壓及分壓及O2分壓均下降，自大腦分壓均下降，自大腦半球、內(nèi)囊、基底節(jié)，間腦至上橋腦沿途任何水平的病

18、半球、內(nèi)囊、基底節(jié)，間腦至上橋腦沿途任何水平的病損。損。天幕上占位病變患者出現(xiàn)陣天幕上占位病變患者出現(xiàn)陣斯式呼吸斯式呼吸天幕疝早期體天幕疝早期體征征后顱凹病變后顱凹病變(如小腦出血如小腦出血)及顱內(nèi)壓增高者及顱內(nèi)壓增高者陣陣斯式呼斯式呼吸吸腦干間歇性缺血。腦干間歇性缺血。中樞神經(jīng)源性過度換氣：表現(xiàn)為中樞呼吸閥值降低，中樞神經(jīng)源性過度換氣：表現(xiàn)為中樞呼吸閥值降低，呼吸幅度大增及頻率加速，呈持久、快而深的節(jié)律性過呼吸幅度大增及頻率加速，呈持久、快而深的節(jié)律性過度換氣度換氣(40-70次次/分分),血氣分析血氣分析:PaO2正?；蛘；?而而PaCO2,PH7.48,呈呼吸性堿中毒呈呼吸性堿中毒,見

19、于下中腦至橋腦中見于下中腦至橋腦中段以上及導(dǎo)水管內(nèi)腦室腹側(cè)旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的破壞段以上及導(dǎo)水管內(nèi)腦室腹側(cè)旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的破壞.長吸氣性呼吸：于吸氣末持續(xù)長吸氣性呼吸：于吸氣末持續(xù)2-3秒，呼氣后有呼吸暫秒，呼氣后有呼吸暫停，長吸氣與呼吸暫停交替發(fā)生停，長吸氣與呼吸暫停交替發(fā)生病變位于橋腦中下部，病變位于橋腦中下部，臨床上常見于基底臨床上常見于基底A閉塞所致的橋腦梗塞。閉塞所致的橋腦梗塞。共濟(jì)失調(diào)性呼吸：呼吸深淺不勻，節(jié)律不規(guī)則，因呼吸共濟(jì)失調(diào)性呼吸：呼吸深淺不勻，節(jié)律不規(guī)則，因呼吸中樞對內(nèi)源性化學(xué)刺激的敏感性降低，但隨意呼吸尚保留，中樞對內(nèi)源性化學(xué)刺激的敏感性降低，但隨意呼吸尚保留，病損位于延髓

20、內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。臨床上后顱凹病變，急性小病損位于延髓內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。臨床上后顱凹病變，急性小腦廣泛損害或延髓中央梗塞等均可出現(xiàn)。腦廣泛損害或延髓中央梗塞等均可出現(xiàn)。橋腦下段或延髓上段損害時其他呼吸異常，喘氣樣呼吸：橋腦下段或延髓上段損害時其他呼吸異常，喘氣樣呼吸：二次呼吸停頓之間有串集的呼吸，呈喘氣狀，齒輪樣呼吸：二次呼吸停頓之間有串集的呼吸，呈喘氣狀，齒輪樣呼吸：呼氣后有急跳式無換氣的呼吸動作，此種呼吸暫停約呼氣后有急跳式無換氣的呼吸動作，此種呼吸暫停約6-10秒。秒。4、心跳脈搏：、心跳脈搏：增快增快 感染性昏迷感染性昏迷細(xì)速或不規(guī)則細(xì)速或不規(guī)則中毒與休克中毒與休克脈緩而強脈緩而強急性顱內(nèi)壓增

21、高急性顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重過緩、過速或節(jié)律不齊嚴(yán)重過緩、過速或節(jié)律不齊心源性因素心源性因素5、血壓：、血壓：顯著顯著：腦出血，高血壓腦病、腦血栓形成、尿毒癥或：腦出血，高血壓腦病、腦血栓形成、尿毒癥或SAHSBP：急性顱內(nèi)壓增高及腦干缺血時急性顱內(nèi)壓增高及腦干缺血時BP ：休克、鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中毒等休克、鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中毒等6、其他、其他注意頭、面部有無傷痕及頭顱骨折、心臟雜音、心律、心注意頭、面部有無傷痕及頭顱骨折、心臟雜音、心律、心率、肺部啰音、肝脾腫大、腹水征、腹肌緊張、浮腫等，并率、肺部啰音、肝脾腫大、腹水征、腹肌緊張、浮腫等，并注意檢查眼、耳、鼻、口腔及咽部。注意檢查眼、耳、鼻、口腔及咽部

22、。四、意識障礙的神經(jīng)系統(tǒng)檢查四、意識障礙的神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識障礙程度：意識清晰度一般是根據(jù)給予刺激意識障礙程度：意識清晰度一般是根據(jù)給予刺激(言語或疼痛言語或疼痛)所引起的醒覺反應(yīng)的容易程度，醒覺程度及維持醒覺時間來判所引起的醒覺反應(yīng)的容易程度，醒覺程度及維持醒覺時間來判斷的。斷的。1、意識狀態(tài)的判定：、意識狀態(tài)的判定：A、意識模糊：意識水平輕度下降，覺醒水平的降低和意識內(nèi)意識模糊：意識水平輕度下降，覺醒水平的降低和意識內(nèi)容減少容減少(輕度輕度)；表現(xiàn)為基本的反應(yīng)，簡單的精神活動仍保持，；表現(xiàn)為基本的反應(yīng)，簡單的精神活動仍保持，但病人對環(huán)境的認(rèn)識能力明顯下降，注意力渙散，記憶力減退，但病人對環(huán)境

23、的認(rèn)識能力明顯下降，注意力渙散，記憶力減退，定向力可出現(xiàn)障礙，時間、地點、人物定向力是全部或部分發(fā)定向力可出現(xiàn)障礙，時間、地點、人物定向力是全部或部分發(fā)生障礙。生障礙。譫妄：意識模糊伴知覺障礙譫妄：意識模糊伴知覺障礙(幻覺、錯覺幻覺、錯覺)，精神運動性興奮，精神運動性興奮(煩煩燥不安、活動增強、輾轉(zhuǎn)不安，對所有燥不安、活動增強、輾轉(zhuǎn)不安，對所有st反應(yīng)均增強。反應(yīng)均增強。B、清醒：清醒：嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，主要是意識清晰度水平的嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，主要是意識清晰度水平的降低，精神萎靡，動作減少，持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被降低，精神萎靡，動作減少，持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能基

24、本正確地交談，尚能配合檢查。喚醒，醒后能基本正確地交談，尚能配合檢查?；杷阂庾R清晰度水平較前者降低，患者對較響的言語昏睡：意識清晰度水平較前者降低，患者對較響的言語或較重的痛覺刺激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全地或較重的痛覺刺激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全地答話，自發(fā)性言語少，不能配合檢查，當(dāng)外界刺激停止后答話，自發(fā)性言語少，不能配合檢查，當(dāng)外界刺激停止后立即進(jìn)入熟睡。立即進(jìn)入熟睡。C、昏迷：不能被喚醒的無反應(yīng)的狀態(tài)，意識完全喪失，昏迷：不能被喚醒的無反應(yīng)的狀態(tài)，意識完全喪失，不能被喚醒，對外在環(huán)境刺激及內(nèi)在要求無任何意識反應(yīng)，不能被喚醒，對外在環(huán)境刺激及內(nèi)在要求無任何意識反應(yīng)，隨意運

25、動消失，許多反射活動可被累及。臨床上常以反射隨意運動消失，許多反射活動可被累及。臨床上常以反射被累及的程度作為判定昏迷的指標(biāo)。被累及的程度作為判定昏迷的指標(biāo)。淺昏迷：意識喪失。對強烈刺激淺昏迷：意識喪失。對強烈刺激(如壓迫眶上緣如壓迫眶上緣)可有痛可有痛苦表情，及躲避反應(yīng)，無語言應(yīng)對，不能執(zhí)行簡單的命令，苦表情，及躲避反應(yīng)，無語言應(yīng)對，不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少的無意識自發(fā)性動作；腹壁反射消失，但角膜反可有較少的無意識自發(fā)性動作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達(dá)到皮層。征無明顯改變。

26、抑制達(dá)到皮層。中度昏迷：對疼痛反應(yīng)消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，中度昏迷：對疼痛反應(yīng)消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射減弱，腱反射角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射減弱，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到亢進(jìn)，病理征陽性，呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到皮層下。皮層下。深昏迷：對外界刺激均無反應(yīng)，自發(fā)性動作完全消失，深昏迷：對外界刺激均無反應(yīng)，自發(fā)性動作完全消失，眼球固定，瞳孔散大，深淺反射均消失，病理反射陽性眼球固定，瞳孔散大，深淺反射均消失，病理反射陽性或消失。體溫、呼吸和循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙。抑制達(dá)到腦或消失。體溫、呼吸和循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙。抑制

27、達(dá)到腦干。干。D、持續(xù)植物狀態(tài)：當(dāng)雙側(cè)大腦半球的功能被廣泛損傷或暫持續(xù)植物狀態(tài)：當(dāng)雙側(cè)大腦半球的功能被廣泛損傷或暫時抑制而腦干功能已恢復(fù)時，患者出現(xiàn)的認(rèn)知功能完全消失時抑制而腦干功能已恢復(fù)時，患者出現(xiàn)的認(rèn)知功能完全消失而覺醒、睡眠周期仍存在的一種狀態(tài)。具體表現(xiàn)為而覺醒、睡眠周期仍存在的一種狀態(tài)。具體表現(xiàn)為a)病人不能感知自身或周圍環(huán)境，他們不能與人們相互交流病人不能感知自身或周圍環(huán)境，他們不能與人們相互交流溝通；溝通；b)對視、聽、觸覺或有害刺激無持續(xù)性、重復(fù)性、目的性或?qū)σ?、聽、觸覺或有害刺激無持續(xù)性、重復(fù)性、目的性或隨意性的行為反應(yīng)。隨意性的行為反應(yīng)。c)對語言不能理解，也不能表達(dá)對語言不

28、能理解，也不能表達(dá)d)存有睡眠一覺醒周期存有睡眠一覺醒周期e)在醫(yī)療與護(hù)理下，完全保存有下丘腦與腦干的自主功能在醫(yī)療與護(hù)理下，完全保存有下丘腦與腦干的自主功能f)大、小便失禁大、小便失禁g)不同程度地保存有顱腦神經(jīng)不同程度地保存有顱腦神經(jīng)(瞳孔、眼一角膜、前庭一眼、瞳孔、眼一角膜、前庭一眼、嘔吐嘔吐)和脊髓反射和脊髓反射E無動性緘默：由于雙側(cè)額葉或中一間腦的損傷所導(dǎo)致上無動性緘默：由于雙側(cè)額葉或中一間腦的損傷所導(dǎo)致上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不全性損傷行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不全性損傷患者不語不動的四肢癱瘓，但患者不語不動的四肢癱瘓，但無錐體束及下運動神經(jīng)元損傷的任何證據(jù)。意識障礙可完全無錐體束及下運動神經(jīng)元損傷的

29、任何證據(jù)。意識障礙可完全或不完全，如在三腦室類上皮樣瘤伴囊腫?；虿煌耆?，如在三腦室類上皮樣瘤伴囊腫。閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)損傷導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)脊髓索及橋腦以下閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)損傷導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)脊髓索及橋腦以下皮質(zhì)腦干索的完全損傷，患者不語不動，四肢完全癱瘓，僅皮質(zhì)腦干索的完全損傷，患者不語不動，四肢完全癱瘓，僅有眼瞼、眼球上、下運動與外界交流，意識完整無損。有眼瞼、眼球上、下運動與外界交流，意識完整無損。F腦死亡：不可逆性腦損傷，導(dǎo)致腦功能的完全喪失，但腦死亡：不可逆性腦損傷，導(dǎo)致腦功能的完全喪失，但心、肺功能可通過人工手段繼續(xù)維持的狀態(tài)，深昏迷，腦干心、肺功能可通過人工手段繼續(xù)維持的狀態(tài)，深昏迷

30、，腦干反應(yīng)消失，自主呼吸消失，腦電圖呈直線，此時由于腦死亡，反應(yīng)消失，自主呼吸消失，腦電圖呈直線，此時由于腦死亡，可宣布個體生命的完結(jié)?？尚紓€體生命的完結(jié)。腦死亡的判定：腦死亡的判定：凡符合下列六條者，可診斷腦死亡：凡符合下列六條者，可診斷腦死亡：1)自主呼吸停止，需不停地維持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地維持人工呼吸；2)對外界刺激毫無反應(yīng)對外界刺激毫無反應(yīng)(深昏迷深昏迷)；3)無自主性肌肉活動；無自主性肌肉活動；4)各種腦干反射均消失；各種腦干反射均消失；5)腦電圖長時間呈現(xiàn)平直線；腦電圖長時間呈現(xiàn)平直線；6)上述狀況持續(xù)上述狀況持續(xù)12小時以上；小時以上；7)凡凡5歲以下及懷疑中毒，

31、代謝性疾病暫不診斷腦死亡。歲以下及懷疑中毒，代謝性疾病暫不診斷腦死亡。G去皮質(zhì)綜合征去皮質(zhì)綜合征 患者對外界刺激不能產(chǎn)生有意識的反患者對外界刺激不能產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，能無意識地睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔對光反射、應(yīng)，能無意識地睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔對光反射、角膜反射存在；吸吮反射、強握反射、緊張性頸反射可角膜反射存在；吸吮反射、強握反射、緊張性頸反射可出現(xiàn)，甚至喂食也可引起無意識的吞咽；四肢肌張力增出現(xiàn)，甚至喂食也可引起無意識的吞咽；四肢肌張力增高，無自發(fā)動作，病理反射陽性；大小便失禁，存在覺高，無自發(fā)動作，病理反射陽性；大小便失禁，存在覺醒與睡眠周期。身體姿勢為上肢屈曲，下肢伸性強直，醒

32、與睡眠周期。身體姿勢為上肢屈曲，下肢伸性強直，稱去皮強直。與去大腦強直的區(qū)別為后者四肢均伸性強稱去皮強直。與去大腦強直的區(qū)別為后者四肢均伸性強直。直。去皮質(zhì)綜合征和無動性緘默的區(qū)別去皮質(zhì)綜合征和無動性緘默的區(qū)別在德語圈內(nèi)提出了去皮層綜合征，在英語圈內(nèi)則相繼提出在德語圈內(nèi)提出了去皮層綜合征，在英語圈內(nèi)則相繼提出了無動性緘默。此后，兩者經(jīng)常被混亂使用。因為很難將了無動性緘默。此后，兩者經(jīng)常被混亂使用。因為很難將兩者明確地區(qū)分開來，因此亦有人將兩者看成是一種病態(tài)；兩者明確地區(qū)分開來，因此亦有人將兩者看成是一種病態(tài)；但在日本，多數(shù)是將兩者區(qū)別開來。一般來講，無意識障但在日本，多數(shù)是將兩者區(qū)別開來。一般

33、來講，無意識障礙，睡眠覺醒周期相對保有，由廣泛性大腦損傷引起者為礙，睡眠覺醒周期相對保有，由廣泛性大腦損傷引起者為去皮層綜合征。以意識障礙為基點，以腦干為中心的網(wǎng)狀去皮層綜合征。以意識障礙為基點，以腦干為中心的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)受損引起的障礙為無動性緘默。結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)受損引起的障礙為無動性緘默。(表表1)表表1 去皮層綜合征和無動性緘默的比較去皮層綜合征和無動性緘默的比較共同點共同點意識狀態(tài)意識狀態(tài) 有睡眠覺醒的區(qū)別，即使在睜眼狀態(tài)也存在意識障礙有睡眠覺醒的區(qū)別，即使在睜眼狀態(tài)也存在意識障礙意志表示意志表示無無睜眼閉眼睜眼閉眼幾乎均為不隨意性幾乎均為不隨意性眼球運動眼球運動可有追視動作或無追視動

34、作可有追視動作或無追視動作隨意運動隨意運動四肢無自發(fā)動作，無言語四肢無自發(fā)動作，無言語吞咽反射吞咽反射多數(shù)病例保有吞咽反射多數(shù)病例保有吞咽反射排排 泄泄二便失禁二便失禁 不同點不同點 去皮層綜合征去皮層綜合征 無動性緘默無動性緘默睡睡 眠眠 周期紊亂不規(guī)則周期紊亂不規(guī)則 多睡傾向多睡傾向眼球運動眼球運動固定或不規(guī)則固定或不規(guī)則多有追視動作多有追視動作原始反射原始反射多亢進(jìn)多亢進(jìn)少有少有肌張力增強肌張力增強多有多有弛緩者多見弛緩者多見異常肢位異常肢位多見多見少見少見主要病變部位主要病變部位大腦白質(zhì)和皮質(zhì)以及兩者均受累的大腦白質(zhì)和皮質(zhì)以及兩者均受累的廣泛病灶廣泛病灶額葉：扣帶回、胼胝體、眶面額葉：

35、扣帶回、胼胝體、眶面丘腦丘腦-腦干：網(wǎng)狀激活系統(tǒng)腦干：網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病理生理病理生理大腦半球的廣泛性機能損害大腦半球的廣泛性機能損害阻斷了網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和額葉阻斷了網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和額葉的遮斷使額葉皮質(zhì)功能停止的遮斷使額葉皮質(zhì)功能停止2顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查1)觀察眼部體征：閉目、瞬目觀察眼部體征：閉目、瞬目深昏迷：扳開、閉合慢深昏迷：扳開、閉合慢淺昏迷：扳開、閉合快淺昏迷：扳開、閉合快2)眼球眼球位置：同向性測視：靜止時偏向病灶側(cè)位置：同向性測視：靜止時偏向病灶側(cè)大腦半球病變大腦半球病變 靜止時偏向病對側(cè)靜止時偏向病對側(cè)腦干腦干 向下凝視注視鼻尖：丘腦及丘腦向下凝視注視鼻尖：丘腦及丘腦底部病變，廣泛的

36、中腦損害或肝昏迷大腦半球病變發(fā)生驚厥底部病變，廣泛的中腦損害或肝昏迷大腦半球病變發(fā)生驚厥時兩眼凝視方向相反，常注視抽搐側(cè)時兩眼凝視方向相反，常注視抽搐側(cè)(病灶對側(cè)病灶對側(cè))眼球游動：眼球游動：反射性眼球活動：反射性眼球活動：眼一頭反射眼一頭反射(玩偶眼現(xiàn)象玩偶眼現(xiàn)象)，謹(jǐn)慎而較快地將昏迷病人頭部，謹(jǐn)慎而較快地將昏迷病人頭部向水平向水平(水平性水平性)地或垂直地地或垂直地(垂直性垂直性)轉(zhuǎn)動，可見兩側(cè)眼球協(xié)同轉(zhuǎn)動，可見兩側(cè)眼球協(xié)同運動，其方向與頭部運動方向相反。運動，其方向與頭部運動方向相反。眼一前庭反射：用注射器向外耳道注入約眼一前庭反射：用注射器向外耳道注入約5毫升毫升0-5冰水，冰水，在正

37、常人可出現(xiàn)眼球震顫，快相向刺激對側(cè)，慢相向刺激側(cè)；在正常人可出現(xiàn)眼球震顫，快相向刺激對側(cè)，慢相向刺激側(cè)；而在昏迷病人，往往只出現(xiàn)眼球震顫慢相部分，使眼球偏向而在昏迷病人，往往只出現(xiàn)眼球震顫慢相部分，使眼球偏向刺激側(cè)。刺激側(cè)。反射?。呵巴ズ朔瓷浠。呵巴ズ藰蚰X側(cè)視中樞橋腦側(cè)視中樞內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束眼球運動眼球運動神經(jīng)神經(jīng)此反射受損提示橋腦為主的損傷此反射受損提示橋腦為主的損傷(垂直性頭眼反射的中樞垂直性頭眼反射的中樞稍高，在中一間腦水平稍高，在中一間腦水平)一側(cè)眼球活動障礙提示動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)損傷一側(cè)眼球活動障礙提示動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)損傷淺昏迷時眼球可有水平或垂直的自發(fā)性游動，隨昏迷加淺昏迷時眼球

38、可有水平或垂直的自發(fā)性游動，隨昏迷加深，中腦及橋腦受累時眼游動消失。深，中腦及橋腦受累時眼游動消失?；杳曰颊邿o自發(fā)眼球游動時，可用眼頭運動反射或玩偶昏迷患者無自發(fā)眼球游動時，可用眼頭運動反射或玩偶眼現(xiàn)象、前庭眼反射，觀察反射性眼球活動。如有完好的兩眼現(xiàn)象、前庭眼反射，觀察反射性眼球活動。如有完好的兩眼反射性水平協(xié)同運動，病變多位于大腦半球或為代謝性昏眼反射性水平協(xié)同運動，病變多位于大腦半球或為代謝性昏迷的早期，在疾病早期就出現(xiàn)反射性眼球運動障礙者，昏迷迷的早期，在疾病早期就出現(xiàn)反射性眼球運動障礙者，昏迷常系腦干病變所致；如于晚期出現(xiàn)，則提示天幕上病變繼發(fā)常系腦干病變所致；如于晚期出現(xiàn)，則提示天

39、幕上病變繼發(fā)腦干損害腦干損害(天幕疝天幕疝)，或深度鎮(zhèn)靜一安眠藥中毒性昏迷。非協(xié)，或深度鎮(zhèn)靜一安眠藥中毒性昏迷。非協(xié)同性眼球偏斜提示單側(cè)腦干病變，如昏迷者的前庭眼反射的同性眼球偏斜提示單側(cè)腦干病變，如昏迷者的前庭眼反射的表現(xiàn)為眼球震顫時可能為功能性疾病。表現(xiàn)為眼球震顫時可能為功能性疾病。3瞳孔改變：瞳孔改變：大小、形態(tài)、位置、對稱及光反射大小、形態(tài)、位置、對稱及光反射1)丘腦下部病變引起瞳孔中度縮小丘腦下部病變引起瞳孔中度縮小 光反射存在光反射存在2)中腦不全損害如天幕疝，瞳孔顯著擴大中腦不全損害如天幕疝，瞳孔顯著擴大(7-10mm光反射消失光反射消失)3)較廣泛的中腦損害時，由于下行的眼交感

40、纖維邊受損故瞳孔較廣泛的中腦損害時，由于下行的眼交感纖維邊受損故瞳孔稍擴大稍擴大(4-6mm)4)橋腦被蓋部損害橋腦被蓋部損害 針尖瞳孔針尖瞳孔(1mm)5)中腦一橋腦合并損害，瞳孔一般大小，光反射消失中腦一橋腦合并損害，瞳孔一般大小，光反射消失6)延髓外側(cè)部損害延髓外側(cè)部損害霍納氏征，同側(cè)瞳孔縮小，眼裂變小，光霍納氏征，同側(cè)瞳孔縮小，眼裂變小，光反射存在反射存在7)鎮(zhèn)靜、嗎啡、有機磷農(nóng)藥中毒鎮(zhèn)靜、嗎啡、有機磷農(nóng)藥中毒針尖瞳孔針尖瞳孔8)阿托品中毒阿托品中毒瞳孔擴大瞳孔擴大4面部感覺運動改變面部感覺運動改變 角膜反射角膜反射5迷走舌咽神經(jīng)功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神經(jīng)功能：吞

41、咽、咳嗽反射可存在，眼心反射6運動機能：運動機能：肢體姿勢、位置、有無自主運動、不自主運動及張力改變肢體姿勢、位置、有無自主運動、不自主運動及張力改變被動體位被動體位癱瘓肢體外旋，墜落試驗陽性癱瘓肢體外旋，墜落試驗陽性淺昏迷可有自發(fā)翻身，肢體運動淺昏迷可有自發(fā)翻身，肢體運動淺昏迷時疼痛刺激可引發(fā)防御性肢體運動淺昏迷時疼痛刺激可引發(fā)防御性肢體運動不自主運動：不自主運動：去腦強直：出現(xiàn)于大腦與中腦、腦橋間的結(jié)構(gòu)性或功能去腦強直：出現(xiàn)于大腦與中腦、腦橋間的結(jié)構(gòu)性或功能性中斷性中斷(如肝性昏迷及缺氧一缺血性腦病如肝性昏迷及缺氧一缺血性腦病)；去皮質(zhì)強直：見于間腦以上損害及大腦功能的代謝性抑去皮質(zhì)強直：

42、見于間腦以上損害及大腦功能的代謝性抑制。制。肢體弛緩性癱：肢體弛緩性癱： 上肢伸直性強直，下肢屈曲性上肢伸直性強直，下肢屈曲性松弛性體征松弛性體征腦干被蓋部鄰腦干被蓋部鄰近前庭核水平損害近前庭核水平損害四肢弛緩性癱瘓常由于延髓，四肢弛緩性癱瘓常由于延髓，橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中樞運動機理橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中樞運動機理的抑制的抑制局限性局限性Epil：腦局灶性病變腦局灶性病變低血糖癥低血糖癥高滲透壓性血癥及某些藥物中毒高滲透壓性血癥及某些藥物中毒(如氨茶堿如氨茶堿)撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣：代謝性腦病早期的撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣：代謝性腦病早期的表現(xiàn)，天幕疝所致去腦強直常伴有肌肉顫搐及肌束顫動。表現(xiàn)，天幕

43、疝所致去腦強直常伴有肌肉顫搐及肌束顫動。類肌強直：伴有反射性強握征者均提示彌漫性大類肌強直：伴有反射性強握征者均提示彌漫性大腦功能紊亂腦功能紊亂7反射檢查反射檢查深、淺反射，病理征深、淺反射，病理征腦干反射及定位意義腦干反射及定位意義腦干反射是一組主要由顱神經(jīng)、腦干、上段頸髓及相應(yīng)腦干反射是一組主要由顱神經(jīng)、腦干、上段頸髓及相應(yīng)脊神經(jīng)組成反射弧的反射活動，其表現(xiàn)形式反映了腦干的功脊神經(jīng)組成反射弧的反射活動，其表現(xiàn)形式反映了腦干的功能狀況，由生理反射和病理反射組成。能狀況，由生理反射和病理反射組成。腦干生理反射：腦干生理反射：1)睫狀脊髓反射睫狀脊髓反射方法：刺激頰部、頸部皮膚可致同側(cè)單側(cè)瞳孔擴

44、大，由方法：刺激頰部、頸部皮膚可致同側(cè)單側(cè)瞳孔擴大，由于反應(yīng)較弱，應(yīng)在弱光下檢查于反應(yīng)較弱，應(yīng)在弱光下檢查反射?。喝嫔窠?jīng)反射弧：三叉神經(jīng)間腦間腦頸交感神經(jīng)傳出頸交感神經(jīng)傳出(上部頸神經(jīng)上部頸神經(jīng))2)額眼輪匝肌反射額眼輪匝肌反射方法：叩擊眶上、眶周、鼻眼、額及顴弓部方法：叩擊眶上、眶周、鼻眼、額及顴弓部反射性反射性閉眼閉眼反射弧：三叉神經(jīng)反射?。喝嫔窠?jīng)橋腦橋腦面神經(jīng)面神經(jīng)3)眼一頭反射眼一頭反射4)眼前庭反射眼前庭反射5)瞳孔對光反射瞳孔對光反射6)角膜反射角膜反射7)咀嚼肌反射咀嚼肌反射方法：被檢查者口微張，下頜松弛，叩擊下頜中部方法：被檢查者口微張，下頜松弛，叩擊下頜中部口突然關(guān)閉口突

45、然關(guān)閉反射?。喝嫔窠?jīng)感覺反射弧：三叉神經(jīng)感覺腦橋主核腦橋主核三叉神經(jīng)運動三叉神經(jīng)運動1)眼心反射眼心反射方法：輕壓迫眼球方法：輕壓迫眼球心率變慢心率變慢反射?。貉劢桓猩窠?jīng)反射弧：眼交感神經(jīng)延髓延髓弧束核弧束核迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)腦干病理反射：腦干病理反射：2)掌頦反射掌頦反射方法：針刺手大魚際肌處皮膚方法：針刺手大魚際肌處皮膚同側(cè)頦肌收縮同側(cè)頦肌收縮3)角膜下頜反射角膜下頜反射 刺激角膜刺激角膜下頜跟隨運動下頜跟隨運動表表4-1 意識障礙的實驗室檢查意識障礙的實驗室檢查檢查項目檢查項目異常發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)可能病因可能病因血常規(guī)血常規(guī)血紅蛋白與紅細(xì)胞減少，白細(xì)胞血紅蛋白與紅細(xì)胞減少，白細(xì)胞增多增多貧血

46、、出血性疾病、感染貧血、出血性疾病、感染尿尿糖尿，酮體陽性糖尿，酮體陽性糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷血糖血糖增高增高糖尿糖糖尿糖 降低降低胰島素過量、胰島胰島素過量、胰島B細(xì)胞瘤、重癥肝病細(xì)胞瘤、重癥肝病血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐顯著增高顯著增高尿毒癥性昏迷尿毒癥性昏迷肝功能肝功能血膽紅質(zhì)、酶、氨增高血膽紅質(zhì)、酶、氨增高肝性昏迷肝性昏迷(急性或亞急性肝壞死、肝硬化、肝癌急性或亞急性肝壞死、肝硬化、肝癌)血電解質(zhì)血電解質(zhì)增高或降低增高或降低電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂血酸堿度血酸堿度平衡失調(diào)平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)血滲透壓血滲透壓滲透壓異常滲透壓異常高滲血癥或低滲血癥高滲血癥或低滲血癥心肌酶譜心肌

47、酶譜增高增高心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能低下心電圖心電圖QRS波或深寬波或深寬Q波、波、S-T段抬段抬高高(隆起隆起)或壓低，或壓低，T波倒置波倒置心肌梗死心肌梗死 腦性腦性T波，波，S-T凹型抬高凹型抬高蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高 QRS復(fù)合波延長復(fù)合波延長三環(huán)抗抑郁劑過量三環(huán)抗抑郁劑過量 Q-T縮短縮短高鈣血癥高鈣血癥 Q-T延長延長低鈣血癥、腦卒中低鈣血癥、腦卒中腦脊液腦脊液壓力增高壓力增高腦出血、腦瘤、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血、腦瘤、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血 血性黃變癥血性黃變癥腦出血、

48、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 混濁、白細(xì)胞增高混濁、白細(xì)胞增高腦膜炎、腦膿腫腦膜炎、腦膿腫 蛋白增高蛋白增高腦瘤腦出血、腦膜炎、腦炎腦瘤腦出血、腦膜炎、腦炎 糖增高糖增高糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 糖降低糖降低腦膜炎腦膜炎(化膿性、真菌性、結(jié)核性、癌化膿性、真菌性、結(jié)核性、癌)、低血糖昏迷、低血糖昏迷腦電圖腦電圖型型急性腦橋下部血管病急性腦橋下部血管病(出血、梗死出血、梗死) 型型缺氧性腦病缺氧性腦病 型型腦器質(zhì)性疾病或代謝性腦病腦器質(zhì)性疾病或代謝性腦病 型型缺氧性腦病、腦器質(zhì)性疾病缺氧性腦病、腦器質(zhì)性疾病 型型嚴(yán)重腦梗死、鎮(zhèn)靜劑嚴(yán)重腦梗死、鎮(zhèn)靜劑 紡錘型紡錘型(spindle coma

49、)頭顱外傷后遷延昏迷頭顱外傷后遷延昏迷 三相波三相波肝性腦病等代謝性腦病肝性腦病等代謝性腦病 棘、尖波棘、尖波癲癇癲癇 爆發(fā)爆發(fā)-抑制抑制缺氧性腦病、巴比妥類中毒缺氧性腦病、巴比妥類中毒 周期性同步性放電周期性同步性放電亞急性硬化性腦炎、皮質(zhì)紋狀體脊髓變性、缺氧性腦病亞急性硬化性腦炎、皮質(zhì)紋狀體脊髓變性、缺氧性腦病 等電性腦電圖等電性腦電圖鎮(zhèn)靜劑中毒、體溫過低、腦死亡鎮(zhèn)靜劑中毒、體溫過低、腦死亡腦血管造影腦血管造影腦動肪閉塞腦動肪閉塞腦梗死腦梗死 腦血管移位腦血管移位腦內(nèi)出血、腦腫瘤、腦室擴大腦內(nèi)出血、腦腫瘤、腦室擴大 腫瘤血管影腫瘤血管影腦腫瘤腦腫瘤 異常血管影異常血管影顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形

50、、腦底血管異網(wǎng)形成顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、腦底血管異網(wǎng)形成 腦積水癥腦積水癥后顱窩占位性病變后顱窩占位性病變CT掃描掃描低密度影低密度影腦腫瘤、腦水腫、硬膜下血腫、梗死、脫髓鞘病變、炎癥腦腫瘤、腦水腫、硬膜下血腫、梗死、脫髓鞘病變、炎癥 高密度影高密度影腦腫瘤、顱內(nèi)出血、腦挫傷、血管畸形、炎癥腦腫瘤、顱內(nèi)出血、腦挫傷、血管畸形、炎癥六、鑒別診斷六、鑒別診斷1確定是否是昏迷確定是否是昏迷精神抑制狀態(tài)精神抑制狀態(tài)(或不反應(yīng)狀態(tài)或不反應(yīng)狀態(tài))：患者突然對外界刺：患者突然對外界刺激毫無反應(yīng)，呼吸急促或屏氣，雙眼緊閉，眼瞼急速輕眨。激毫無反應(yīng)，呼吸急促或屏氣，雙眼緊閉，眼瞼急速輕眨。當(dāng)撥開其上眼瞼時，眼球

51、上轉(zhuǎn)，瞳孔對光反應(yīng)靈敏，四肢當(dāng)撥開其上眼瞼時，眼球上轉(zhuǎn)，瞳孔對光反應(yīng)靈敏，四肢伸直，屈曲或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。適伸直，屈曲或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。適當(dāng)處理后意識可迅速恢復(fù)。當(dāng)處理后意識可迅速恢復(fù)。木僵：精分木僵：精分患者不言、不動、不食，甚至對強烈刺激無反應(yīng)，常患者不言、不動、不食，甚至對強烈刺激無反應(yīng)，常伴有蠟樣彎曲，違拗癥等；并伴有流涎、紫紺、體溫過低、伴有蠟樣彎曲，違拗癥等；并伴有流涎、紫紺、體溫過低、尿潴留等自主神經(jīng)功能紊亂。尿潴留等自主神經(jīng)功能紊亂。閉鎖綜合征。閉鎖綜合征。2推測病變部位推測病變部位 表表4-2 引起昏迷的病變部位及臨床特點引起昏迷的病變

52、部位及臨床特點病病 變變 部部 位位臨臨 床床 特特 點點顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病 幕上局限性幕上局限性病變病變 半球病變半球病變先有偏癱等進(jìn)行性大腦半球定位癥狀逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，先有偏癱等進(jìn)行性大腦半球定位癥狀逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)， 最后呈意識障礙與腦干受損征等腦疝表現(xiàn)最后呈意識障礙與腦干受損征等腦疝表現(xiàn)中線病變中線病變除腦中線結(jié)構(gòu)受損表現(xiàn)外，意識障礙出現(xiàn)較早除腦中線結(jié)構(gòu)受損表現(xiàn)外，意識障礙出現(xiàn)較早幕下局限性病變：幕下局限性病變：壓迫性或破壞性壓迫性或破壞性昏迷前有單側(cè)腦干定位征，昏迷同時即有腦干各平面受損表現(xiàn)，昏迷前有單側(cè)腦干定位征，昏迷同時即有腦干各平面受損表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較早顱內(nèi)壓

53、增高出現(xiàn)較早彌漫性病變彌漫性病變昏迷前除有神經(jīng)精神癥狀外，尚有原發(fā)疾病昏迷前除有神經(jīng)精神癥狀外，尚有原發(fā)疾病(感染、外傷感染、外傷)的表現(xiàn)，的表現(xiàn)， 明顯的急性意識障礙，彌漫性或多灶性腦實質(zhì)受損征，伴腦膜刺明顯的急性意識障礙，彌漫性或多灶性腦實質(zhì)受損征，伴腦膜刺激征；常有急性顱內(nèi)壓增高征與中央型腦干功能紊亂征；腦脊液激征；常有急性顱內(nèi)壓增高征與中央型腦干功能紊亂征；腦脊液有相應(yīng)的病理發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的病理發(fā)現(xiàn)癲癇性昏迷癲癇性昏迷癇性大發(fā)作或發(fā)作性意識障礙，典型的腦電圖改變，反復(fù)發(fā)作史癇性大發(fā)作或發(fā)作性意識障礙，典型的腦電圖改變，反復(fù)發(fā)作史顱外疾病顱外疾病多灶性、較對稱性、不完全性神經(jīng)功能缺失征；昏迷

54、前期常表多灶性、較對稱性、不完全性神經(jīng)功能缺失征；昏迷前期常表現(xiàn)為精神癥狀、撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣等；早期無顱內(nèi)壓現(xiàn)為精神癥狀、撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣等；早期無顱內(nèi)壓增高，有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)及實驗室發(fā)現(xiàn)增高，有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)及實驗室發(fā)現(xiàn)3病因診斷：病因診斷：腦血管意外腦血管意外顱腦外傷顱腦外傷腦腫瘤：進(jìn)行性過程，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，一般無意腦腫瘤：進(jìn)行性過程，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，一般無意識障礙，并發(fā)腦疝則可昏迷。識障礙，并發(fā)腦疝則可昏迷。CNS感染感染EP性昏迷性昏迷見于見于EP大發(fā)作后或癇性大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，據(jù)大發(fā)作后或癇性大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，據(jù)EP病史，病史，發(fā)作時表現(xiàn)及發(fā)作時表現(xiàn)及EEG可明

55、確診斷?？擅鞔_診斷。糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 表表3引起昏迷的常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別要點引起昏迷的常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別要點實驗室發(fā)現(xiàn)實驗室發(fā)現(xiàn)疾病疾病臨床要點臨床要點血血腦脊液腦脊液其它其它外觀外觀壓力壓力白 細(xì) 胞 數(shù)白 細(xì) 胞 數(shù)10/L蛋蛋白白g/L糖糖mmol/L細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查流 行 性流 行 性腦膜炎腦膜炎多見于春季，起多見于春季，起病急，發(fā)熱、腦病急，發(fā)熱、腦膜刺激征，驚厥，膜刺激征，驚厥，精神障礙精神障礙譫妄譫妄昏迷，皮膚粘昏迷，皮膚粘膜瘀點，重者可膜瘀點，重者可發(fā)生休克和彌散發(fā)生休克和彌散性血管內(nèi)凝血性血管內(nèi)凝血白細(xì)白細(xì)胞增胞增多多混混濁濁增高增高 1 . 0多

56、 核多 核為主為主12.5涂片涂片與培與培養(yǎng)陽養(yǎng)陽性性肺 炎 球 菌 、肺 炎 球 菌 、鏈 球 菌 、 葡鏈 球 菌 、 葡萄 球 菌 腦 膜萄 球 菌 腦 膜炎 等 表 現(xiàn) 與炎 等 表 現(xiàn) 與流 行 性 腦 脊流 行 性 腦 脊髓膜炎類似，髓膜炎類似，但 多 有 病 灶但 多 有 病 灶感 染 ， 細(xì) 菌感 染 ， 細(xì) 菌學(xué) 檢 查 可 確學(xué) 檢 查 可 確定致病菌定致病菌結(jié)核性或結(jié)核性或腦膜炎腦膜炎亞急性起病，有亞急性起病，有結(jié)核史，一般為結(jié)核史，一般為意識模糊晚期或意識模糊晚期或嚴(yán)重者昏迷，有嚴(yán)重者昏迷，有局灶性中樞神經(jīng)局灶性中樞神經(jīng)受損表現(xiàn)，腦膜受損表現(xiàn)，腦膜刺激征明顯刺激征明顯

57、淡 黃淡 黃或 毛或 毛玻 璃玻 璃樣樣多增高多增高 12.5可找可找到結(jié)到結(jié)核菌核菌其 他 部 位 可其 他 部 位 可有結(jié)核灶有結(jié)核灶乙型腦炎乙型腦炎多見于夏秋季，多見于夏秋季，急起，高熱，急起，高熱，早期昏迷即較早期昏迷即較深，伴腦實質(zhì)深，伴腦實質(zhì)受損征，可有受損征，可有腦膜刺激征，腦膜刺激征，嚴(yán)重者常致呼嚴(yán)重者常致呼吸衰竭吸衰竭白 細(xì) 胞白 細(xì) 胞增 多 ，增 多 ，多 核 細(xì)多 核 細(xì)胞增多胞增多正 常 或正 常 或增高增高 0.1，淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞為主胞為主1多正常多正常補體結(jié)合試驗中補體結(jié)合試驗中和試驗、血凝抑和試驗、血凝抑制試驗大多在第制試驗大多在第25周呈現(xiàn)陽性但周呈現(xiàn)陽性但對

58、早期診斷幫助對早期診斷幫助不大不大單純皰單純皰疹腦炎疹腦炎意識障礙明意識障礙明顯，常有顳顯，常有顳葉及額葉受葉及額葉受損的局灶征損的局灶征抗 皰 疹抗 皰 疹病 毒 抗病 毒 抗體 滴 定體 滴 定度增高度增高增高增高 1多正常多正常抗皰疹病抗皰疹病毒抗體滴毒抗體滴定度增高定度增高腦電圖、腦血管腦電圖、腦血管造影及造影及CT等檢查等檢查顯示局灶性改變顯示局灶性改變急性脫急性脫髓鞘性髓鞘性腦病腦病常先有上呼吸道常先有上呼吸道感染史，性格改感染史，性格改變，精神異常；變，精神異常；進(jìn)而意識障礙、進(jìn)而意識障礙、昏迷或去皮質(zhì)狀昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)。彌漫或彌散態(tài)。彌漫或彌散性腦受損征。偶性腦受損征。偶可發(fā)熱

59、可發(fā)熱清清正常或正?；蛏愿呱愿哒Ｕ；蛏曰蛏栽龆嘣龆嗾?常正 ?；?稍或 稍高高多正常多正常腦電圖顯示彌漫腦電圖顯示彌漫或彌散性或彌散性節(jié)律，節(jié)律，以額區(qū)為主以額區(qū)為主表表4 糖尿病性昏迷的鑒別診斷糖尿病性昏迷的鑒別診斷發(fā)病誘因發(fā)病誘因 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高慘性昏迷糖尿病高慘性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒胰島素劑量不足，胰島素劑量不足，減量或停用，患者減量或停用，患者對胰島素耐受增大，對胰島素耐受增大，感染，創(chuàng)傷，分娩感染，創(chuàng)傷，分娩 藥物藥物( (降壓利尿劑、降壓利尿劑、糖皮質(zhì)醇、免疫抑糖皮質(zhì)醇、免疫抑制劑制劑) )，失水，急，失水，急性感染，肝、腎功性感染，肝、腎

60、功能不全能不全 服用雙胍類降糖服用雙胍類降糖藥，如二甲雙胍藥，如二甲雙胍或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、腎功能不全腎功能不全 發(fā)病年齡發(fā)病年齡多見于多見于30歲前歲前 多見于多見于50歲后歲后多見于多見于50歲后歲后 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 顯著口渴，多飲，多顯著口渴，多飲，多尿，體重減輕，明顯尿，體重減輕，明顯疲乏，胃腸癥狀疲乏，胃腸癥狀( (惡惡心、嘔吐、腹痛心、嘔吐、腹痛) ) 可有疲乏，頭痛，可有疲乏，頭痛，胃腸癥狀胃腸癥狀 發(fā)病急，全身疲發(fā)病急，全身疲乏，胃腸癥狀乏，胃腸癥狀體征體征 失水失水(+)，蘋果氣，蘋果氣味，呼吸深快味，呼吸深快(Kussmaul呼吸呼吸)，心，心動過速，低血壓動