冠脈內(nèi)注射替羅非班治療無再流現(xiàn)象的臨床觀察

1、冠脈內(nèi)注射替羅非班治療無再流現(xiàn)象的臨床觀察 【關(guān)鍵詞】替羅非班無再流 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）中發(fā)生慢血流（SLOW-REFLOW）和無再流（NO-REFLOW）現(xiàn)象是目前介入治療的難題，在ACS介入治療中更容易發(fā)生，卻對(duì)患者的預(yù)后有重要的影響1。而目前此種現(xiàn)象的確切機(jī)制尚未闡明，可能與微血管再灌注損傷、微血管的阻塞及痙攣導(dǎo)致微血管的功能障礙有關(guān)2-4，當(dāng)無再流發(fā)生時(shí)，如何解除微血管的阻塞，迅速、完全的恢復(fù)心肌組織的灌注，恢復(fù)前向血流，成為目前困擾心血管介入醫(yī)生的難題。目前治療也無令人滿意的方法。我院從2007年3月開始在冠脈內(nèi)注射替羅非班治療慢血流和無再流現(xiàn)象，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法

2、 1.1病例選擇選擇我院心臟科2007年3月至2010年1月經(jīng)臨床及冠脈造影術(shù)確診并行PCI治療的冠心病患者共93例，年齡在36-87歲，平均(66±21)歲，其中男性67例，女性26例。 1.2方法入院后常規(guī)給予抗凝、抗血小板、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯、阻滯劑及對(duì)癥治療，行股動(dòng)脈途徑行冠脈造影術(shù)，有冠脈狹窄75%的患者則給予PTCA+Stent術(shù)，手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為最后血管殘存狹窄30%和TIMI血流為2-3級(jí)。術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無血流情況先給予硝酸甘油200g行冠脈內(nèi)注射，1分鐘后行冠脈造影，如果血流達(dá)TIMI2-3級(jí)，認(rèn)為有效，如果無效，則給予替羅非班1mg，冠脈內(nèi)注

3、射，1分鐘后復(fù)查冠脈造影，如果血流達(dá)TIMI2-3級(jí)，認(rèn)為有效，之后給予替羅非班靜脈泵入，（按替羅非班說明書中PCI術(shù)后給予方案）共36小時(shí)。比較兩種方法改善慢血流或無再流的情況。 1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 在93例PCI術(shù)中發(fā)生慢血流和無再流現(xiàn)象的患者共16例，冠脈造影示4例患者罪犯血管完全閉塞，其余的12例患者罪犯血管為TIMI3級(jí)，狹窄均大于80%，4例血管完全閉塞經(jīng)球囊擴(kuò)張后為血流TIMI1-2級(jí)，但置入支架后為TIMI0級(jí)，其余12例患者在球囊擴(kuò)張或支架置入過程中出現(xiàn)慢血流或無再流現(xiàn)象，其中血流TIMI0級(jí)5例，血

4、流TIMI1級(jí)7例。 發(fā)生慢血流或無再流患者接受冠脈內(nèi)注射硝酸甘油和替羅非班對(duì)血流改善的情況見表1。注：x2=32.162,P<0.01。 16例患者在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油或替羅非班后均未出現(xiàn)出血、過敏反應(yīng)、心包填塞等不良反應(yīng)，均好轉(zhuǎn)出院。 3討論 無再流現(xiàn)象（no-reflowphenomenon）是指冠脈閉塞血流中斷后重新恢復(fù)血流，卻無心肌組織的有效灌注的現(xiàn)象，冠脈造影表現(xiàn)為冠脈血流明顯減慢（TIMI血流1-2級(jí)），而無嚴(yán)重的殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等造成的冠脈前向血流減少的因素。大量研究發(fā)現(xiàn)，無再流現(xiàn)象可發(fā)生于溶栓治療和PCI治療過程中，并且是造成不良預(yù)后的主要因素。

5、無再流現(xiàn)象的機(jī)制尚未闡明，無再流的發(fā)生機(jī)制可能是閉塞部位血栓遷移至閉塞遠(yuǎn)端，甚至形成冠脈微栓塞，而血流無灌注或再灌注導(dǎo)致閉塞遠(yuǎn)端血管痙攣甚至微小動(dòng)脈痙攣，另外再灌注損傷，內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞腫脹、功能障礙等也參與無再流現(xiàn)象的發(fā)生中。急性心肌梗死行PCI治療時(shí)，冠脈造影見到高負(fù)荷的血栓形成，梗死相關(guān)血管完全閉塞處呈切面殘端，阻塞近端血管直徑4mm，不完全阻塞性血栓長(zhǎng)度超長(zhǎng)等也是發(fā)生無再流現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素5。 當(dāng)無再流發(fā)生時(shí)，如何解除微血管的阻塞，迅速的完全的恢復(fù)心肌組織的灌注，恢復(fù)前向血流，成為目前困擾心血管介入醫(yī)生的難題。治療效果常不滿意，目前通常采用冠脈內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療，常用藥物有冠脈內(nèi)注

6、射硝酸甘油，對(duì)無再流不一定有效，但是可以擴(kuò)張大冠脈，安全系數(shù)較好，對(duì)改善冠脈血流有效，使用方便，可有效爭(zhēng)取時(shí)間，另外鈣拮抗劑通過解除冠脈痙攣而減少無再流的發(fā)生，常用維拉帕米和地爾硫卓，研究表明6，二者均可明顯改善冠脈血流，并有很好的耐受性。 本例通過14例患者冠脈內(nèi)注射替羅非班治療無再流現(xiàn)象及通過眾多的研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療的關(guān)鍵在于抑制微血栓的形成，使心肌組織得到真正的再灌注。因此，抗血小板治療起著非常關(guān)鍵的作用。常用的抗血小板藥物阿司匹林、氯比格雷僅作用于血小板聚集的初始環(huán)節(jié)，但是GPb受體拮抗藥可以作用于血小板聚集的最終共同通路，即拮抗纖維蛋白原和血小板GPb受體的結(jié)合，抑制血小板的活

7、化、黏附和聚集，從而阻止動(dòng)脈血栓形成。替羅非班是一種高效、高選擇的GPb受體拮抗藥，除了拮抗GPb受體外，還具有改善血管內(nèi)皮功能的作用7，因此它可以明顯改善介入術(shù)后的無再流現(xiàn)象。 由于替羅非班在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間短，其冠脈內(nèi)注射替羅非班的研究更是很少，而我們選擇的病例數(shù)樣本小，我們還需進(jìn)一步研究，需要更大的樣本去證實(shí)該方法的臨床療效，但是通過我們的研究說明替羅非班對(duì)PCI過程中出現(xiàn)無再流現(xiàn)象的患者可以作為一種選擇，以改善血流，改善預(yù)后，改善癥狀。 參考文獻(xiàn) 1TopolEJ,YadavJS.Recognitionoftheimportanceofembolizationinatherosclerot

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