預(yù)后研究的設(shè)計(jì)與評價(jià)

1、公共衛(wèi)生系公共衛(wèi)生系彭曉莉彭曉莉臨床預(yù)后問題臨床預(yù)后問題1. 病人或家屬提出醫(yī)生無時(shí)無刻不在考慮醫(yī)生無時(shí)無刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心病人、家屬十分關(guān)心病情是否嚴(yán)重？病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能否避免急性期死亡？能活多少年？能活多少年？會(huì)猝會(huì)猝(c )死嗎？死嗎？會(huì)發(fā)生再梗塞嗎？會(huì)發(fā)生再梗塞嗎？會(huì)發(fā)生心衰嗎？會(huì)發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會(huì)受到什么影響？生活質(zhì)量會(huì)受到什么影響？急性心梗急性心梗2. 醫(yī)生考慮4040歲、男性、無癥狀單純性房顫。歲、男性、無癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時(shí)抗血栓治療預(yù)后最好？何

2、時(shí)抗血栓治療預(yù)后最好？7070歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞性白血病歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞性白血病3.早期篩查結(jié)果對預(yù)后的影響-是否需要進(jìn)行？篩查腹主動(dòng)脈瘤對其預(yù)后的影響，篩查腹主動(dòng)脈瘤對其預(yù)后的影響，需要了解需要了解4cm4cm 的腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后如何？的腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后如何？不治療是否會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大？經(jīng)歷多長時(shí)不治療是否會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大？經(jīng)歷多長時(shí)間可能發(fā)生破裂？間可能發(fā)生破裂？ 疾病預(yù)后疾病預(yù)后包括四方面問題包括四方面問題 疾病疾病會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性）（定性） 發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（概率）（概率）什么時(shí)間會(huì)發(fā)生？什么時(shí)間會(huì)發(fā)生

3、？（定時(shí)）（定時(shí)）受哪些因素影響？受哪些因素影響？一、概念一、概念v疾病的預(yù)后疾病的預(yù)后（prognosis）是對某一個(gè)體在）是對某一個(gè)體在接受某種致病因素暴露或患有某種疾病后，接受某種致病因素暴露或患有某種疾病后，其可能發(fā)生的各種轉(zhuǎn)歸的概率估計(jì)。其可能發(fā)生的各種轉(zhuǎn)歸的概率估計(jì)。v疾病預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各疾病預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同結(jié)局或后果的預(yù)測。種不同結(jié)局或后果的預(yù)測。v預(yù)后包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘和死亡等，預(yù)后包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘和死亡等，通常以概率表示，如痊愈率、復(fù)發(fā)率、通常以概率表示，如痊愈率、復(fù)發(fā)率、5年生年生存率和死亡率等。存率和死亡率等。v

4、疾病預(yù)后疾病預(yù)后研究對象研究對象：某疾病各種結(jié)局發(fā)生概：某疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素率及其影響因素v疾病預(yù)后疾病預(yù)后研究意義研究意義：v幫助臨床醫(yī)師作出正確的治療決策；幫助臨床醫(yī)師作出正確的治療決策；v通過研究疾病預(yù)后的影響因素，有助于改變疾病的通過研究疾病預(yù)后的影響因素，有助于改變疾病的結(jié)局結(jié)局v可以從疾病預(yù)后研究中評價(jià)某些干預(yù)措施的臨床效可以從疾病預(yù)后研究中評價(jià)某些干預(yù)措施的臨床效果。果。二、基本概念v疾病的自然史疾病的自然史v臨床病程臨床病程v預(yù)后預(yù)后v預(yù)后因素預(yù)后因素 疾病自然史疾病自然史（natural history of diseasenatural history of

5、disease）：）： 指在不加任何人為因素的干預(yù)下，疾病指在不加任何人為因素的干預(yù)下，疾病發(fā)生發(fā)展，直至最終結(jié)局的全部過程。此過程發(fā)生發(fā)展，直至最終結(jié)局的全部過程。此過程主要包括主要包括生物學(xué)反應(yīng)期，臨床前期，生物學(xué)反應(yīng)期，臨床前期， 臨床期，臨床期，結(jié)局結(jié)局。 疾病的自然史研究是預(yù)后研究的重要組疾病的自然史研究是預(yù)后研究的重要組成部分，是本底研究。成部分，是本底研究。研究疾病自然史對預(yù)后研究的研究疾病自然史對預(yù)后研究的意義意義早期診斷、早期治療疾病，改善疾病的預(yù)后。早期診斷、早期治療疾病，改善疾病的預(yù)后。判斷治療效果，即預(yù)后的好壞。判斷治療效果，即預(yù)后的好壞。對于一些尚無有效治療措施的疾病

6、，如艾滋病、病對于一些尚無有效治療措施的疾病，如艾滋病、病毒性肝炎，它們的預(yù)后研究主要是研究自然史。毒性肝炎，它們的預(yù)后研究主要是研究自然史。v臨床病程臨床病程（clinical course）指疾病的臨床期，即）指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過首次出現(xiàn)癥狀和體征一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可經(jīng)歷各種不同的醫(yī)療干預(yù)措施。程，其中可經(jīng)歷各種不同的醫(yī)療干預(yù)措施。v與疾病自然史區(qū)別與疾病自然史區(qū)別v自然史指從發(fā)生疾病到出現(xiàn)疾病結(jié)局的全過程，臨自然史指從發(fā)生疾病到出現(xiàn)疾病結(jié)局的全過程，臨床病程僅只其中的臨床期；床病程僅只其中的臨床期；v自然史無醫(yī)療干預(yù)措施，臨床病程

7、伴有醫(yī)療干預(yù)措自然史無醫(yī)療干預(yù)措施，臨床病程伴有醫(yī)療干預(yù)措施。施。v預(yù)后預(yù)后（prognosisprognosis）v完全康復(fù)（完全康復(fù)（complete recoverycomplete recovery）是機(jī)體的防衛(wèi)、代）是機(jī)體的防衛(wèi)、代償、適應(yīng)等抗損害反應(yīng)取得絕對優(yōu)勢，穩(wěn)態(tài)恢復(fù)的償、適應(yīng)等抗損害反應(yīng)取得絕對優(yōu)勢，穩(wěn)態(tài)恢復(fù)的結(jié)果。例如：大多數(shù)傳染病和輕微的外傷。結(jié)果。例如：大多數(shù)傳染病和輕微的外傷。v不完全康復(fù)（不完全康復(fù)（incomplete recoveryincomplete recovery）是指疾病發(fā)展）是指疾病發(fā)展過程結(jié)束于機(jī)體依賴代償活動(dòng)穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體內(nèi)外平過程結(jié)束于機(jī)體依賴代

8、償活動(dòng)穩(wěn)態(tài)，使機(jī)體內(nèi)外平衡關(guān)系基本恢復(fù)的狀態(tài)。但機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的能力降衡關(guān)系基本恢復(fù)的狀態(tài)。但機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的能力降低，一旦環(huán)境因素改變或體力、精神負(fù)荷增加，可低，一旦環(huán)境因素改變或體力、精神負(fù)荷增加，可因代償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。因代償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。v死亡（死亡（deathdeath）生命活動(dòng)的終結(jié)，是機(jī)體作為一個(gè)整）生命活動(dòng)的終結(jié)，是機(jī)體作為一個(gè)整體功能的永久性停止。體功能的永久性停止。預(yù)后因素預(yù)后因素（ prognostic）：是以病人和潛）：是以病人和潛在病人為研究對象，觀察在整個(gè)疾病發(fā)在病人為研究對象，觀察在整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的全過程中，有關(guān)能影響病情發(fā)生發(fā)展的全過程中，有關(guān)能影響病情發(fā)展

9、的因素。展的因素。v良性預(yù)后因素：能避免或減少疾病發(fā)生，良性預(yù)后因素：能避免或減少疾病發(fā)生，減少病情，縮短病程能改善預(yù)后的因素。減少病情，縮短病程能改善預(yù)后的因素。v惡性預(yù)后因素：促進(jìn)病情加重，病程延惡性預(yù)后因素：促進(jìn)病情加重，病程延長的因素。長的因素。預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別1 1、 概念概念v危險(xiǎn)因素：作用于健康人，能增加患病危險(xiǎn)性的因危險(xiǎn)因素：作用于健康人，能增加患病危險(xiǎn)性的因素。素。v預(yù)后因素：在已經(jīng)患病的病人中與疾病結(jié)局有關(guān)的預(yù)后因素：在已經(jīng)患病的病人中與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。因素。2 2、 發(fā)生概率發(fā)生概率v危險(xiǎn)因素：一般預(yù)計(jì)的是低概率事件危險(xiǎn)因素：一般預(yù)計(jì)的

10、是低概率事件 ( 1/100,1/10000) ;( 1/100,1/10000) ;v預(yù)后因素：描述相對頻繁的事件預(yù)后因素：描述相對頻繁的事件3. 3. 結(jié)果：結(jié)果：v危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素- - 計(jì)數(shù)是否疾病的發(fā)生計(jì)數(shù)是否疾病的發(fā)生 ; ;v預(yù)后因素預(yù)后因素- - 預(yù)計(jì)疾病的各種結(jié)局預(yù)計(jì)疾病的各種結(jié)局 。 （死亡（死亡, ,并發(fā)癥，殘廢，痊愈等并發(fā)癥，殘廢，痊愈等 4. 4. 兩者的關(guān)系兩者的關(guān)系: :（1)1)某因素只是危險(xiǎn)因素，與預(yù)后關(guān)系不大。某因素只是危險(xiǎn)因素，與預(yù)后關(guān)系不大。 例：吸煙是肺癌產(chǎn)生的重要危險(xiǎn)因素，但并不是肺例：吸煙是肺癌產(chǎn)生的重要危險(xiǎn)因素，但并不是肺癌發(fā)生后腫瘤階段的重要預(yù)

11、后因素。癌發(fā)生后腫瘤階段的重要預(yù)后因素。（2 2）某因素是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)）某因素是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無關(guān)，不是該病的危險(xiǎn)因素。生無關(guān)，不是該病的危險(xiǎn)因素。 （3)3)某因素可同時(shí)是危險(xiǎn)因素又與預(yù)后有關(guān)（即預(yù)后某因素可同時(shí)是危險(xiǎn)因素又與預(yù)后有關(guān)（即預(yù)后因素）。因素）。 例：急性心肌梗塞危險(xiǎn)和預(yù)后因素的區(qū)別。例：急性心肌梗塞危險(xiǎn)和預(yù)后因素的區(qū)別。健康 急性心肌梗塞發(fā)作 結(jié)局：死亡，恢復(fù)，再梗死危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性 預(yù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 預(yù)后因素預(yù)后因素 年齡年齡 年齡年齡 男性男性 女性女性 吸煙吸煙 吸煙吸煙 高血壓高血壓 低血壓低血壓 高血脂癥高血脂癥 梗塞的部位

12、梗塞的部位 糖尿病糖尿病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 室性心律紊亂室性心律紊亂 影響疾病預(yù)后的因素影響疾病預(yù)后的因素v疾病自然史疾病自然史v致病因素方面致病因素方面 質(zhì)量與數(shù)量質(zhì)量與數(shù)量v患者體質(zhì)患者體質(zhì)v患者病情患者病情v診療情況診療情況預(yù)后年齡性別病情、診治時(shí)間病程、合并癥個(gè)性特征身體素質(zhì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭因素各疾病所特有 的因素預(yù)后因素預(yù)后因素在預(yù)后研究中個(gè)體與群體的關(guān)系 1 1、個(gè)體的預(yù)后與多種因素相關(guān)，個(gè)體間差異很大。、個(gè)體的預(yù)后與多種因素相關(guān)，個(gè)體間差異很大。 機(jī)體基本素質(zhì)，致病因素的致病力強(qiáng)弱，接受機(jī)體基本素質(zhì)，致病因素的致病力強(qiáng)弱，接受暴露的劑量大小，患病后獲得治療的早晚與正確

13、否，暴露的劑量大小，患病后獲得治療的早晚與正確否，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理等因素均影響預(yù)后結(jié)局。經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理等因素均影響預(yù)后結(jié)局。 2 2 進(jìn)行預(yù)后的群體研究可以使預(yù)后結(jié)局的差異概進(jìn)行預(yù)后的群體研究可以使預(yù)后結(jié)局的差異概率化，從而掌握個(gè)體預(yù)后的發(fā)生發(fā)展的趨勢。率化，從而掌握個(gè)體預(yù)后的發(fā)生發(fā)展的趨勢。 描述性研究描述性研究隊(duì)列研究（歷史性、前瞻性隊(duì)列研究（歷史性、前瞻性病例對照研究病例對照研究三三. . 預(yù)后研究設(shè)計(jì)預(yù)后研究設(shè)計(jì)被觀察的疾病人群被觀察的疾病人群, ,按是否暴露于按是否暴露于可疑預(yù)后因素可疑預(yù)后因素, ,自然分為兩個(gè)或多個(gè)隊(duì)自然分為兩個(gè)或多個(gè)隊(duì)列列, ,隨訪一段時(shí)間后隨訪一段時(shí)間后,

14、,確定并比較結(jié)果確定并比較結(jié)果事件的差異。事件的差異。RRRR是前瞻性對列研究常用的指標(biāo)。是前瞻性對列研究常用的指標(biāo)。 經(jīng)典設(shè)計(jì)方案經(jīng)典設(shè)計(jì)方案( (一一) ) 隊(duì)列研究（隊(duì)列研究（Cohort studyCohort studyN of no eventsN of no events暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列無疾病結(jié)局無疾病結(jié)局 的群體的群體非暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列非暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間過去過去 現(xiàn)在現(xiàn)在 將來將來 歷史性歷史性 前瞻性前瞻性納入病例納入病例 納入病例納入病例 結(jié)局結(jié)局N of eventsN of events隨隨訪訪隨隨訪訪結(jié)局結(jié)局對可

15、疑的預(yù)后因素不能控制對可疑的預(yù)后因素不能控制分組自然形成分組自然形成有同期對照有同期對照特點(diǎn)特點(diǎn) 研究對象入組時(shí)，不應(yīng)該已有過相關(guān)的并發(fā)癥或結(jié)局 例：比較風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹例：比較風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄與聯(lián)合瓣膜病變的預(yù)后時(shí)，可用窄與聯(lián)合瓣膜病變的預(yù)后時(shí)，可用心力衰竭，心房纖顫，病死率作為心力衰竭，心房纖顫，病死率作為終點(diǎn)觀察指標(biāo)。患者在入組時(shí)均不終點(diǎn)觀察指標(biāo)?；颊咴谌虢M時(shí)均不應(yīng)有心力衰竭，心房纖顫或此類并應(yīng)有心力衰竭，心房纖顫或此類并發(fā)癥的即往史。發(fā)癥的即往史。以同一疾病的不同結(jié)局死亡與以同一疾病的不同結(jié)局死亡與痊愈、并發(fā)癥有無作為病例對照痊愈、并發(fā)癥有無作為病例對照研究的病例組和

16、對照組，作回顧性分研究的病例組和對照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。( (二二) )病例對照研究病例對照研究(Case-Control Study)(Case-Control Study)結(jié)果結(jié)果原因原因OROR是病例對照研究常用的指標(biāo)是病例對照研究常用的指標(biāo) 適用于：不良結(jié)局少適用于：不良結(jié)局少, ,發(fā)生時(shí)間長的疾病。發(fā)生時(shí)間長的疾病。 例：單純性房顫發(fā)生腦栓塞例：單純性房顫發(fā)生腦栓塞 選擇病例和對照時(shí)可能存在偏倚（選擇病例和對照時(shí)可能存在偏倚（Bias)Bias)。 資料收集有回憶性偏倚。資料收集有回憶性偏倚。 只提供事件的只提供事件的OROR

17、，而非，而非RRRR特特 點(diǎn)點(diǎn)( (三三) )預(yù)后研究的方法預(yù)后研究的方法1.1.研究預(yù)后因素研究預(yù)后因素目的：目的：識(shí)別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù)識(shí)別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù). .方法：方法：同危險(xiǎn)因素研究同危險(xiǎn)因素研究回顧性臨床資料分析回顧性臨床資料分析 病例對照研究病例對照研究 前瞻性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究分析方法：分析方法：單因素單因素 多因素分析多因素分析單因素分析單因素分析單獨(dú)研究每個(gè)因素對疾病結(jié)果的影響，忽略聯(lián)合單獨(dú)研究每個(gè)因素對疾病結(jié)果的影響，忽略聯(lián)合作用的因素，有局限性。作用的因素，有局限性。 須保證觀察組和對照組兩組的臨床特點(diǎn)和其他非須保證觀察組和對照組兩組的臨床特點(diǎn)和其他非研究

18、的預(yù)后因素都相同。研究的預(yù)后因素都相同。 為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對、分層及為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。多因素分析-越來越普遍越來越普遍 可分析多個(gè)因素對結(jié)果的單獨(dú)作用和聯(lián)合作用可分析多個(gè)因素對結(jié)果的單獨(dú)作用和聯(lián)合作用 篩選出與疾病有關(guān)的主要預(yù)后因素篩選出與疾病有關(guān)的主要預(yù)后因素 排除混雜因素排除混雜因素 建立該疾病的預(yù)后指數(shù)建立該疾病的預(yù)后指數(shù) LogisticLogistic回歸回歸 CoxCox模型模型描述疾病的治愈率、病死率、描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析生存率

19、、生存分析隊(duì)列研究隊(duì)列研究2.2.預(yù)后的評定預(yù)后的評定縱向性設(shè)計(jì)縱向性設(shè)計(jì)四、評定方法v預(yù)后分析的常用指標(biāo)預(yù)后分析的常用指標(biāo)v生存分析方法生存分析方法 （一）預(yù)后分析的常用指標(biāo)（一）預(yù)后分析的常用指標(biāo) 1 、 5 5年生存率年生存率（five-year survival ratefive-year survival rate）：）： 從病程某時(shí)點(diǎn)開始（治療結(jié)束時(shí)），存活從病程某時(shí)點(diǎn)開始（治療結(jié)束時(shí)），存活5 5年年的病人在全體觀察病人中所占的百分?jǐn)?shù)。（用于需的病人在全體觀察病人中所占的百分?jǐn)?shù)。（用于需較長時(shí)間觀察才能判斷結(jié)果的疾?。┹^長時(shí)間觀察才能判斷結(jié)果的疾病） 存活存活5 5年的人數(shù)年的人

20、數(shù) 5 5年存活率年存活率= X 100%= X 100% 觀察總病例數(shù)觀察總病例數(shù)孤立性肺結(jié)核 0 1 2 3 4 5 （n年）5年累積生存率100%（累計(jì)生存率）慢性粒細(xì)胞白血病 0 1 2 3 4 5 （n年）5年累積生存率100%（累計(jì)生存率） 2 2 病死率病死率（case-fatality ratecase-fatality rate）: : 因該病死亡人數(shù)因該病死亡人數(shù) 病死率病死率= X100% 觀察總病例數(shù)觀察總病例數(shù) 癥狀緩解人數(shù) 3 緩解率（remission rate）= X100% 觀察總病例數(shù) 復(fù)發(fā)病人數(shù) 4 復(fù)發(fā)率（recurrence rate）= X 100%

21、 觀察總病例數(shù) 出現(xiàn)改善現(xiàn)象的人數(shù) 5 反應(yīng)率（response rate）= X 100% 受“干預(yù)”的總病例數(shù)（二）生存分析（survival analysis） 對某一疾病在一定時(shí)期內(nèi)的生存或死亡情對某一疾病在一定時(shí)期內(nèi)的生存或死亡情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)判斷的方法稱為況進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)判斷的方法稱為生存分析生存分析(survival analysis)(survival analysis)。它是將事件的結(jié)局和發(fā)。它是將事件的結(jié)局和發(fā)生這種結(jié)局所經(jīng)歷的時(shí)間兩個(gè)因素綜合起來分生這種結(jié)局所經(jīng)歷的時(shí)間兩個(gè)因素綜合起來分析的一種統(tǒng)計(jì)方法。析的一種統(tǒng)計(jì)方法。1、直接計(jì)算法 隨訪滿n年存活病例數(shù) n 年存活率（

22、nP0）= X 100% 隨訪滿n 年病例總數(shù) 步驟：列表，計(jì)算，繪制生存率曲線圖，統(tǒng)計(jì)處理（可信線和顯著性檢驗(yàn)）。P70 表 54例乳腺癌術(shù)后經(jīng)過 手術(shù)年份 手術(shù)例數(shù) 手術(shù)后滿n年例數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1952 6 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1953 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1954 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1955 4 3 2 0 0 0 0 0 1956 1 1 0 0 0 0 0 1957 5 3 3 3 3 3 1958 3 2 1 1 1 1959 6 4 4 3 1960 2 2 2 1961 11 7 合計(jì)

23、54 28 17 8 5 4 1 1 1 1 0 1P0 = 28/54=51.8%2P0 = 17/43=39.5%3P0 = 8/41=19.5%4P0 = 5/35=14.3%5P0 = 4/32=12.5%6P0 = 1/27= 3.7%7P0 = 1/26=3.8%8P0 = 1/22= 4.5%9P0 = 1/11=9.1%10P0 = 0/6=0%生存率%手術(shù)后年數(shù) 優(yōu)點(diǎn)：方法簡便； 大樣本時(shí)誤差小。缺點(diǎn)：樣本少時(shí)誤差大； 不能反應(yīng)代表目前的醫(yī)療水平； 浪費(fèi)許多觀察期限不夠的資料。2、壽命表法（life table method）v是應(yīng)用人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中隊(duì)列壽命表的原理來計(jì)是應(yīng)用人口

24、統(tǒng)計(jì)學(xué)中隊(duì)列壽命表的原理來計(jì)算生存率，用概率論的乘法定理算出一定年算生存率，用概率論的乘法定理算出一定年限的生存率。限的生存率。 用途：預(yù)期壽命分析用途：預(yù)期壽命分析 任何結(jié)局（任何結(jié)局（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染、排斥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染、排斥） * * * *可遠(yuǎn)期隨訪的資料?？蛇h(yuǎn)期隨訪的資料。 優(yōu)點(diǎn)：可利用全部資料進(jìn)行分析計(jì)算；優(yōu)點(diǎn)：可利用全部資料進(jìn)行分析計(jì)算； 能反應(yīng)逐年的醫(yī)療水平的總情況；能反應(yīng)逐年的醫(yī)療水平的總情況； 樣本含量效少時(shí)誤差小。樣本含量效少時(shí)誤差小。缺點(diǎn)：計(jì)算相對復(fù)雜缺點(diǎn)：計(jì)算相對復(fù)雜（計(jì)算項(xiàng)目較多）（計(jì)算項(xiàng)目較多）。五、預(yù)后研究的步驟五、預(yù)后研究的步驟v確定研究因素確定研究

25、因素v確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局v確定研究起點(diǎn)確定研究起點(diǎn)v確定研究對象確定研究對象v確定樣本大小確定樣本大小v隨訪隨訪v數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析（一）確定研究因素（一）確定研究因素v科學(xué)研究文獻(xiàn)科學(xué)研究文獻(xiàn)v回顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究v描述性研究描述性研究v病例對照研究病例對照研究（二）確定研究結(jié)局（二）確定研究結(jié)局1、結(jié)局判斷指標(biāo)要有明確的定義。、結(jié)局判斷指標(biāo)要有明確的定義。v疾病結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈和死亡）很容易判斷。疾病結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈和死亡）很容易判斷。兩極結(jié)局之間的結(jié)果判斷容易發(fā)生測量性偏倚，要兩極結(jié)局之間的結(jié)果判斷容易發(fā)生測量性偏倚，要求建立統(tǒng)一、公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

26、例如：心絞痛、心求建立統(tǒng)一、公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。例如：心絞痛、心肌梗死、殘疾等。肌梗死、殘疾等。2、疾病結(jié)局的判斷還應(yīng)該采用盲法、疾病結(jié)局的判斷還應(yīng)該采用盲法v對非?？陀^的疾病結(jié)局如死亡，因?yàn)槿菀着袛?，不需要采用。對非?？陀^的疾病結(jié)局如死亡，因?yàn)槿菀着袛啵恍枰捎?。v對需要通過一定臨床分析才能判斷的疾病結(jié)局（如不穩(wěn)定性對需要通過一定臨床分析才能判斷的疾病結(jié)局（如不穩(wěn)定性心絞痛、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死）和難以判斷的疾病心絞痛、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死）和難以判斷的疾病結(jié)果（殘疾、生活質(zhì)量）需要采用盲法。結(jié)果（殘疾、生活質(zhì)量）需要采用盲法。v由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免疑診偏倚和期望偏倚。由

27、不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免疑診偏倚和期望偏倚。（三）確定研究起點(diǎn)（三）確定研究起點(diǎn)v根據(jù)研究目的明確研究起點(diǎn)，即在疾病病程中從什根據(jù)研究目的明確研究起點(diǎn)，即在疾病病程中從什么時(shí)候開始對疾病進(jìn)行追蹤，該時(shí)點(diǎn)又稱么時(shí)候開始對疾病進(jìn)行追蹤，該時(shí)點(diǎn)又稱“零點(diǎn)零點(diǎn)”。 v疾病病程是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素疾病病程是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素, ,疾病病程早、疾病病程早、中、晚期的預(yù)后相差懸殊。例如研究肺癌預(yù)后。中、晚期的預(yù)后相差懸殊。例如研究肺癌預(yù)后。v預(yù)后研究的對象最好是外于臨床疾病的早期，至少預(yù)后研究的對象最好是外于臨床疾病的早期，至少應(yīng)該選擇在同一病程階段的患者。應(yīng)該選擇在同一病程階段的患者。（四）確

28、定研究對象（四）確定研究對象v對象來源要具有代表性對象來源要具有代表性v分組原則：隨機(jī)分組法分組原則：隨機(jī)分組法v明確納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)明確納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)（五）（五）確定樣本大小確定樣本大小v經(jīng)驗(yàn)原則：確定臨床研究預(yù)后的樣本數(shù)，每經(jīng)驗(yàn)原則：確定臨床研究預(yù)后的樣本數(shù)，每個(gè)預(yù)后因素至少要個(gè)預(yù)后因素至少要1010個(gè)人。個(gè)人。v公式法計(jì)算公式法計(jì)算（六）（六）隨訪和統(tǒng)計(jì)分析隨訪和統(tǒng)計(jì)分析v研究對象的隨訪研究對象的隨訪v調(diào)查員的培訓(xùn)調(diào)查員的培訓(xùn)v數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析CohortCohort用于危險(xiǎn)或預(yù)后研究都將產(chǎn)生用于危險(xiǎn)或預(yù)后研究都將產(chǎn)生BiasBias 該研究可能產(chǎn)生哪些偏倚？該

29、研究可能產(chǎn)生哪些偏倚？ 采取了措施加以避免或減少嗎？采取了措施加以避免或減少嗎？ 偏倚的大小足以影響臨床結(jié)論的真實(shí)性嗎？偏倚的大小足以影響臨床結(jié)論的真實(shí)性嗎？六六. .預(yù)后研究中的偏倚預(yù)后研究中的偏倚-Bias-Bias納入研究的病人存在一些除研納入研究的病人存在一些除研究因素外的其他因素的不一致，這究因素外的其他因素的不一致，這些外部因素本身將對疾病結(jié)局發(fā)生些外部因素本身將對疾病結(jié)局發(fā)生影響。影響。1.1.選擇性偏倚（選擇性偏倚（Selection biasSelection bias）如：疾病嚴(yán)重程度如：疾病嚴(yán)重程度病程長短病程長短就診早遲就診早遲合并不同疾病合并不同疾病治療與否治療與否選

30、擇性偏倚的選擇性偏倚的控制方法控制方法隨機(jī)化（Randomization）限制（restriction）配對（matching）分層（stratification）標(biāo)準(zhǔn)化（standardization) 多因素分析（多因素分析（multivariable analysis）2 2遷移性偏倚（遷移性偏倚（Migration biasMigration bias）隨訪觀察期間患者退出、失訪或從一個(gè)隊(duì)隨訪觀察期間患者退出、失訪或從一個(gè)隊(duì)列移至另一隊(duì)列等各種變動(dòng)引起的偏倚。變列移至另一隊(duì)列等各種變動(dòng)引起的偏倚。變動(dòng)的例數(shù)過多，必然影響結(jié)果的真實(shí)性。動(dòng)的例數(shù)過多，必然影響結(jié)果的真實(shí)性。例：研究冠心病房

31、顫預(yù)后。終點(diǎn)：心衰或腦例：研究冠心病房顫預(yù)后。終點(diǎn)：心衰或腦卒中。隨訪卒中。隨訪1010年，無房顫冠心病隊(duì)列（對年，無房顫冠心病隊(duì)列（對照）中部分病例發(fā)生房顫，移動(dòng)到另一隊(duì)照）中部分病例發(fā)生房顫，移動(dòng)到另一隊(duì)列。列。3 3測量性偏倚測量性偏倚（Measurement biasMeasurement bias）隨訪與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。隨訪與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。一些客觀的疾病終點(diǎn)容易判斷一些客觀的疾病終點(diǎn)容易判斷（死亡、腫瘤、腦血管意外，診斷明（死亡、腫瘤、腦血管意外，診斷明確，不易遺漏。但對有些結(jié)局（特殊死確，不易遺漏。但對有些結(jié)局（特殊死因、亞臨床疾病、不良反應(yīng)或殘疾判因、亞臨床疾病、不

32、良反應(yīng)或殘疾判定不一定清楚。難免出錯(cuò)，影響預(yù)后的定不一定清楚。難免出錯(cuò)，影響預(yù)后的研究結(jié)論。研究結(jié)論。控制方法控制方法 確保觀察者的盲法。確保觀察者的盲法。 對結(jié)果事件的判斷要有明確，仔對結(jié)果事件的判斷要有明確，仔細(xì)的尺度。細(xì)的尺度。 在研究的全過程中，對所有的病在研究的全過程中，對所有的病人要同樣努力的去發(fā)現(xiàn)結(jié)果事件。人要同樣努力的去發(fā)現(xiàn)結(jié)果事件。 評價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（評價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity)Validity) 臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義如何將結(jié)果應(yīng)用于自己的病人。如何將結(jié)果應(yīng)用于自己的病人。七七. .預(yù)后研究評價(jià)的指導(dǎo)原則預(yù)后研究評價(jià)的指導(dǎo)原則（一）國際臨床

33、流行病學(xué)（一）國際臨床流行病學(xué)6 6條評價(jià)原則條評價(jià)原則1 1 研究樣本是否明確、是否具有代表性。研究樣本是否明確、是否具有代表性。2 2 樣本收集在疾病病程的相同期嗎？樣本收集在疾病病程的相同期嗎？3 3 隨訪時(shí)間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？隨訪時(shí)間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？4 4 采用了客觀預(yù)后指標(biāo)，采用了客觀預(yù)后指標(biāo)，5 5 結(jié)果判斷用了盲法嗎？結(jié)果判斷用了盲法嗎？6 6 如果確定了亞組的不同預(yù)后如果確定了亞組的不同預(yù)后q 對重要的預(yù)后因素是否進(jìn)行了調(diào)整？對重要的預(yù)后因素是否進(jìn)行了調(diào)整？q 被觀察者在亞組中是否具有真實(shí)性？被觀察者在亞組中是否具有真實(shí)性？1 1研究對象的來源是否作了詳細(xì)

34、敘述？研究對象的來源是否作了詳細(xì)敘述？ 樣本是否具有代表性？樣本是否具有代表性？ 準(zhǔn)確定義研究對象，公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確定義研究對象，公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 敘述研究對象來源的研究地區(qū)或醫(yī)療敘述研究對象來源的研究地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口學(xué)特征、機(jī)構(gòu)、人口學(xué)特征、 病情輕重、病情輕重、 并并存癥等。存癥等。例：研究消化性潰瘍急性出血的預(yù)后因素例：研究消化性潰瘍急性出血的預(yù)后因素診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡證實(shí)胃、十二指腸潰瘍，：胃鏡證實(shí)胃、十二指腸潰瘍，黑大便，大便隱血以上。黑大便，大便隱血以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化（易發(fā)生食道下：合并肝硬化（易發(fā)

35、生食道下段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。根據(jù)專業(yè)知識(shí)，排除一些易混淆的疾病根據(jù)專業(yè)知識(shí)，排除一些易混淆的疾病 樣本來源上偏倚常發(fā)生樣本來源上偏倚常發(fā)生4 4種偏倚種偏倚 集中性偏倚（集中性偏倚（Centripetal bias)Centripetal bias) 傾向性偏倚傾向性偏倚(Populanty bias)(Populanty bias) 轉(zhuǎn)診偏倚轉(zhuǎn)診偏倚 (Refferral bias) (Refferral bias) 診斷條件偏倚診斷條件偏倚(Diagnostic access bias)(Diagnostic access bias) 首

36、次出現(xiàn)某癥狀首次出現(xiàn)某癥狀 第一次確診的病人第一次確診的病人 某種治療后的病人某種治療后的病人2.2.研究對象都處于疾病早期或疾病的研究對象都處于疾病早期或疾病的 同一階段？研究起始點(diǎn)是否明確同一階段？研究起始點(diǎn)是否明確 ？研究起始點(diǎn)最好在病程早期研究起始點(diǎn)最好在病程早期至少應(yīng)在相同病程階段至少應(yīng)在相同病程階段Zero Time（心肌病）（心肌?。ǖ冢ǖ? 1次次PTCAPTCA后后) )（心律失常）（心律失常）3.3.隨訪時(shí)間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？隨訪時(shí)間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？理想理想：追蹤隊(duì)列中每一個(gè)病人，直到痊愈：追蹤隊(duì)列中每一個(gè)病人，直到痊愈或發(fā)或發(fā) 生其他疾病或死亡。生其他

37、疾病或死亡。對每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察對每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析疾病發(fā)展過程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。追蹤時(shí)間根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)局發(fā)生的時(shí)間后，確定追蹤時(shí)間長短局發(fā)生的時(shí)間后，確定追蹤時(shí)間長短（需要專業(yè)知識(shí)）。（需要專業(yè)知識(shí)）。隊(duì)列研究難以做到對每例納入對象隊(duì)列研究難以做到對每例納入對象進(jìn)行全程隨訪，時(shí)間越長，失訪可進(jìn)行全程隨訪，時(shí)間越長，失訪可能性越大。能性越大。失訪多少危及研究結(jié)果真實(shí)性？失訪多少危及研究結(jié)果真實(shí)性？5 5以下，偏倚較小。以下，偏倚較小

38、。 20 20，嚴(yán)重影響結(jié)果真實(shí)性。，嚴(yán)重影響結(jié)果真實(shí)性。5%-20%5%-20%之間，根據(jù)情況而定，需之間，根據(jù)情況而定，需敘述失訪原因。敘述失訪原因。A.A.簡單簡單判斷法（5和20規(guī)則)：失訪失訪應(yīng)進(jìn)一步尋找失訪原因，比較應(yīng)進(jìn)一步尋找失訪原因，比較失訪和不失訪者的人口學(xué)特征（年齡、失訪和不失訪者的人口學(xué)特征（年齡、性別）和臨床特征。如果兩類病人，性別）和臨床特征。如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會(huì)造成偏倚。各特征相近，可放心，不會(huì)造成偏倚。如果失訪數(shù)威脅結(jié)果真實(shí)性如果失訪數(shù)威脅結(jié)果真實(shí)性失訪可能和預(yù)后無關(guān)失訪可能和預(yù)后無關(guān)如患者遷移到其他城市，更換工作單如患者遷移到其他城市，更換工作

39、單位等，而且失訪數(shù)目又較小時(shí)，可能對位等，而且失訪數(shù)目又較小時(shí)，可能對研究結(jié)果影響不大。研究結(jié)果影響不大。失訪與預(yù)后有關(guān)失訪與預(yù)后有關(guān)因?yàn)榧膊『棉D(zhuǎn)，死亡、疾病不良進(jìn)展因?yàn)榧膊『棉D(zhuǎn)，死亡、疾病不良進(jìn)展或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等假如：假如：研究納入研究納入100100個(gè)患者，死亡個(gè)患者，死亡4 4例，失訪例，失訪1616例，病死率：例，病死率：4/84=4.8%4/84=4.8% 。 “最好病例最好病例”：假設(shè)失訪者全部存活：假設(shè)失訪者全部存活（4 4例死亡例死亡/ /（8484追蹤追蹤1616例失訪例失訪）4 4。 “最差病例最差病例”：假設(shè)失訪者全部死亡假設(shè)失訪者全部

40、死亡（4 4例死亡例死亡1616例失訪例失訪）/ /（8484例追蹤例追蹤1616例失訪例失訪）2020。其結(jié)果與研究報(bào)道的病死率相差其結(jié)果與研究報(bào)道的病死率相差4 4倍。倍。4 4的結(jié)果與實(shí)際報(bào)道的的結(jié)果與實(shí)際報(bào)道的4.84.8的結(jié)果相差不大。如果失訪的的結(jié)果相差不大。如果失訪的病例大多數(shù)都死亡，該失訪對預(yù)后結(jié)果將產(chǎn)生影響。病例大多數(shù)都死亡，該失訪對預(yù)后結(jié)果將產(chǎn)生影響。 敏感性分析敏感性分析: : 與研究疾病人群結(jié)局事件發(fā)生的頻率有關(guān)與研究疾病人群結(jié)局事件發(fā)生的頻率有關(guān) 4.4.是否采用客觀的預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)是否采用客觀的預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)? ?采用明確，客觀的疾病采用明確，客觀的疾病終點(diǎn)指標(biāo)，以利其

41、他臨床醫(yī)終點(diǎn)指標(biāo)，以利其他臨床醫(yī)生理解，減少結(jié)果判斷的不生理解，減少結(jié)果判斷的不一致。一致。 對疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義對疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈、死亡）容易判斷結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈、死亡）容易判斷, ,不易不易發(fā)生偏倚發(fā)生偏倚. .在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測量，應(yīng)建立在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測量，應(yīng)建立標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)來定義這些結(jié)果事件準(zhǔn)來定義這些結(jié)果事件, ,使這些判斷標(biāo)準(zhǔn)有使這些判斷標(biāo)準(zhǔn)有足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘疾殘疾作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)該由不知情的其他醫(yī)指標(biāo)，應(yīng)該由不知

42、情的其他醫(yī)生判斷，以避免生判斷，以避免2 2種偏倚。種偏倚。5.5.對結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法對結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法期望偏倚期望偏倚(expectation bias)(expectation bias)即憑主觀印象判定預(yù)后所產(chǎn)生的偏倚即憑主觀印象判定預(yù)后所產(chǎn)生的偏倚。疑診偏倚（疑診偏倚（ diagnostic-suspicious bias)diagnostic-suspicious bias)研究者竭力去尋找存在被研究的預(yù)后研究者竭力去尋找存在被研究的預(yù)后因素因素 的證據(jù)，而對待對照組則否。的證據(jù)，而對待對照組則否。A 需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法如：不穩(wěn)定

43、性心絞痛如：不穩(wěn)定性心絞痛, , 暫時(shí)性腦缺血發(fā)作，收集資暫時(shí)性腦缺血發(fā)作，收集資料者應(yīng)該即不知道患者的臨床特征，也不知道要料者應(yīng)該即不知道患者的臨床特征，也不知道要研究的預(yù)后因素。研究的預(yù)后因素。B B 客觀的指標(biāo)容易判斷客觀的指標(biāo)容易判斷(death)(death)不需盲法不需盲法6.6.是否校正過影響預(yù)后的其他因素？是否校正過影響預(yù)后的其他因素？對重要的預(yù)后因素進(jìn)行了調(diào)整？對重要的預(yù)后因素進(jìn)行了調(diào)整？如果確定了不同預(yù)后的亞組，被觀察者如果確定了不同預(yù)后的亞組，被觀察者在亞組中有真實(shí)性嗎？在亞組中有真實(shí)性嗎？目的目的 排除混雜因素排除混雜因素如如: :在非瓣膜性房顫病人中，在非瓣膜性房顫病

44、人中，左房擴(kuò)大者較左房大小正常者左房擴(kuò)大者較左房大小正常者有更高的卒中危險(xiǎn)性嗎？有更高的卒中危險(xiǎn)性嗎？排除左房擴(kuò)大的混雜因素調(diào)整方法調(diào)整方法1 1 分層分析分層分析: :分層因素為左房擴(kuò)大分層因素為左房擴(kuò)大 是是 否否腦腦 是是卒卒中中 否否a bc da+bc+da+c b+d N左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大X2 檢檢 驗(yàn)驗(yàn) 多元回歸分析（多因素分析）多元回歸分析（多因素分析）FraminghamFramingham研究顯示風(fēng)心病合并房顫的研究顯示風(fēng)心病合并房顫的腦栓塞率為腦栓塞率為41/100041/1000個(gè)人年，與非風(fēng)心病房顫個(gè)人年，與非風(fēng)心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、病人的腦栓

45、塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡，性別和血壓等方面均不平衡， 經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病房顫合并腦栓塞的危險(xiǎn)性是非風(fēng)心病風(fēng)心病房顫合并腦栓塞的危險(xiǎn)性是非風(fēng)心病房顫者的房顫者的6 6倍。倍。嚴(yán)格講，治療不是預(yù)后因素，但因嚴(yán)格講，治療不是預(yù)后因素，但因它可改變病人結(jié)果，分析預(yù)后因素它可改變病人結(jié)果，分析預(yù)后因素時(shí)應(yīng)考慮，調(diào)整兩組治療差異。時(shí)應(yīng)考慮，調(diào)整兩組治療差異。例：研究例：研究Q Q波型與非波型與非Q Q波型心梗死亡預(yù)后因素。波型心梗死亡預(yù)后因素。除調(diào)整年齡、性別、血壓、心絞痛、心衰外，除調(diào)整年齡、性別、血壓、心絞痛、心衰外，應(yīng)對是否發(fā)病時(shí)用過應(yīng)對是否發(fā)病時(shí)用過Asp

46、irinAspirin和和-Blockers -Blockers 進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)行調(diào)整。 需要了解在一段時(shí)間內(nèi)該研究結(jié)果發(fā)需要了解在一段時(shí)間內(nèi)該研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多少。預(yù)后研究的定量結(jié)果生的可能性有多少。預(yù)后研究的定量結(jié)果是在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果的事件數(shù)。是在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果的事件數(shù)。A.A.疾病結(jié)局的概率估計(jì)疾病結(jié)局的概率估計(jì)（二）研究的結(jié)果是如何（二）研究的結(jié)果是如何? ? B. B.預(yù)后結(jié)果估計(jì)的精確性如何？預(yù)后結(jié)果估計(jì)的精確性如何？計(jì)算計(jì)算Confident IntervalConfident Interval（CICI以查以查預(yù)后估計(jì)的精確性。預(yù)后估計(jì)的精確性。生存率曲線早期包

47、括了更多的病人，生存率曲線早期包括了更多的病人，早期的估計(jì)更精確，早期的估計(jì)更精確，CI CI 更窄。更窄。95%CI95%CI下限下限11，有意義。，有意義。（三）（三） 判定結(jié)果的實(shí)用性如何？判定結(jié)果的實(shí)用性如何？是否適合自己的病人？是否適合自己的病人？1 1研究納入的病人與自己的病人相似嗎研究納入的病人與自己的病人相似嗎? ?文章應(yīng)詳細(xì)描述納入的病人特征，將文章應(yīng)詳細(xì)描述納入的病人特征，將這些特征（人口學(xué)特征，臨床特點(diǎn)）這些特征（人口學(xué)特征，臨床特點(diǎn)）與自己的病人比較，越相似，越有把與自己的病人比較，越相似，越有把握使用這些結(jié)果握使用這些結(jié)果 例：法華令顯著降低非風(fēng)濕性心臟例：法華令顯著

48、降低非風(fēng)濕性心臟病病人房顫的腦卒中危險(xiǎn)。一研究病病人房顫的腦卒中危險(xiǎn)。一研究顯示：長期房顫患者（青年到顯示：長期房顫患者（青年到6060歲歲無心肺疾患者），經(jīng)過無心肺疾患者），經(jīng)過1515年，腦梗年，腦梗塞僅塞僅1.31.3。過渡強(qiáng)調(diào)了法華令對該。過渡強(qiáng)調(diào)了法華令對該組病人的作用。還應(yīng)考慮其副作用組病人的作用。還應(yīng)考慮其副作用（出血的可能）。（出血的可能）。2 2研究結(jié)果有助于臨床選擇或舍研究結(jié)果有助于臨床選擇或舍棄某種療法嗎棄某種療法嗎? ?3. 3. 證據(jù)對我們提供或告訴病人證據(jù)對我們提供或告訴病人 的有關(guān)決定會(huì)有重要影響嗎？的有關(guān)決定會(huì)有重要影響嗎？如果證據(jù)提示不治療，預(yù)后良好，如果證據(jù)

49、提示不治療，預(yù)后良好， 我們與病人的討論應(yīng)反映此事實(shí)，那我們與病人的討論應(yīng)反映此事實(shí)，那么討論的問題將是么討論的問題將是“是否給患者治是否給患者治療？療？”無癥狀的裂孔疝，無癥狀結(jié)腸息室預(yù)后無癥狀的裂孔疝，無癥狀結(jié)腸息室預(yù)后好，可稱非疾病，讓病人得到安心。好，可稱非疾病，讓病人得到安心。例：例：如果研究結(jié)論是如果研究結(jié)論是“患者如果不患者如果不治療，預(yù)后將會(huì)很差治療，預(yù)后將會(huì)很差”，而又可以，而又可以獲得該治療時(shí)，毫無疑問，我們將獲得該治療時(shí)，毫無疑問，我們將治療患者。治療患者。4 4結(jié)果有利于消除病人疑慮或提結(jié)果有利于消除病人疑慮或提出忠告嗎？出忠告嗎？即使預(yù)后結(jié)果未能提供開始即使預(yù)后結(jié)果未

50、能提供開始一個(gè)有效的治療，一個(gè)真實(shí)性一個(gè)有效的治療，一個(gè)真實(shí)性的預(yù)后研究結(jié)果對臨床醫(yī)生向的預(yù)后研究結(jié)果對臨床醫(yī)生向病人提供真實(shí)的信息亦是非常病人提供真實(shí)的信息亦是非常有用的。有用的。 對預(yù)后差的疾病研究結(jié)果，可讓臨床對預(yù)后差的疾病研究結(jié)果，可讓臨床醫(yī)生有意識(shí)的與病人和家屬討論，對醫(yī)生有意識(shí)的與病人和家屬討論，對其進(jìn)行臨終關(guān)懷，及時(shí)采取措施保證其進(jìn)行臨終關(guān)懷，及時(shí)采取措施保證病人的生活質(zhì)量，讓病人安排好生前病人的生活質(zhì)量，讓病人安排好生前的事務(wù)。的事務(wù)。例：例：【文獻(xiàn)摘要】v1.1.研究目的研究目的: :觀察慢性淋巴性甲狀腺炎對甲狀觀察慢性淋巴性甲狀腺炎對甲狀腺形態(tài)及功能的影響。腺形態(tài)及功能的影響。v2.2.研究對象：三級(jí)醫(yī)院?？崎T診病人。研究對象：三級(jí)醫(yī)院?？崎T診病人。v3.3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： v慢性淋巴性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：慢性淋巴性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.A.臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、個(gè)別病人有本人或家族自身免疫病史；個(gè)別病人有本人或家族自身免疫病史；B.B.具備以下具備以下兩個(gè)條件之一者：兩個(gè)條件之一者：甲狀腺活檢或手術(shù)后組織病理甲狀腺活檢或手術(shù)后組織病理診斷為本病者，共診斷為本病者，共1515例；例；血清抗甲狀腺抗體測定，血清抗甲狀腺抗體測定，顯示甲狀腺微粒體抗體（顯示甲狀腺微粒體抗體