單側開窗單枚CAGE植骨融合術治療腰椎退行性疾病

1、單側開窗單枚CAGE植骨融合術治療腰椎退行性疾病【摘要】 目的探討單側開窗單枚cage植骨融合術治療腰椎退行性疾病的可行性、適應證以及近期臨床療效。方法分析2009年1月2010年6月期間在我科收治的因腰椎退行性疾病行單側開窗單枚cage植骨融合、一側肌間隙入路、雙側椎弓根螺釘固定術并獲得隨訪的患者12例。男7例，女5例;年齡2870歲，平均48.9歲。采用JOA評分標準判定術后療效，采用Suk標準評定椎間融合率，觀察術后椎體間有無移位，椎弓根螺釘和椎間融合器位置情況。結果手術時間120270h，平均160h。失血量250700 ml，平均350ml。12例患者手術操作均順利，術中無神經(jīng)血管及

2、硬膜損傷。12例患者均獲隨訪，時間1224個月，平均13.6個月。腰腿痛明顯緩解，均能從事日常生活及工作。術前、術后3個月均JOA評分依次為15.2(1219)、26.3(2429)。術后1年時，按采用Suk標準評定椎間融合率為100% 。末次隨訪時無椎間不穩(wěn)，椎弓根螺釘及椎間融合器均無松動、移位、斷裂等發(fā)生。結論采用單側開窗單枚cage植骨融合加椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的方法，療效滿意。 【關鍵詞】 脊柱疾病;腰椎;脊柱融合術自椎間融合器(cage)應用于臨床后，后路椎間融合器置入加短節(jié)段椎弓根螺釘固定成為治療腰椎退變性疾病的主要方法之一。目前，臨床上行后路腰椎椎體間融合術多采

3、用雙側椎弓根螺釘置入加雙枚融合器，該術式不僅需行廣泛全椎板及雙側小關節(jié)突切除，而且術中需過度牽拉馬尾神經(jīng)及雙側神經(jīng)根。2009年1月2010年6月我科采用單側開窗單枚cage加用雙側椎弓根螺釘植骨融合術治療腰椎退行性疾病12例，近期效果滿意，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組病例共12例，男7例，女5例;年齡2870歲，平均48.9歲;其中L3節(jié)段1例，L45節(jié)段7例，L5S1節(jié)段4例;所有患者均表現(xiàn)為腰背痛及單側下肢根性癥狀，經(jīng)嚴格保守治療36個月治療無效或未見明顯好轉，嚴重影響生活和工作。術前均行X線、CT掃描和MRI檢查以判斷椎間盤突出部位和程度，且與臨床癥狀及體征符合。1.2手

4、術方法術中均采用全身麻醉，俯臥位。C臂機定位病變椎間隙上下椎弓根的投影點，并于體表做標記。在背部后側正中做一長約4.56.5cm切口(平均5.5cm)，根據(jù)患者癥狀及定位體征顯露需要減壓側的棘突、椎板及關節(jié)突和橫突，定位后置入系統(tǒng)椎弓根螺釘。對側適當皮下游離，棘突旁開2cm切開腰背筋膜，顯露并分離豎脊肌的最長肌肌束和多裂肌肌束的間隙，顯露小關節(jié)突關節(jié)及橫突，定位后置入系統(tǒng)椎弓根螺釘。用C臂機透視，確保椎弓根螺釘準確位于椎弓根內?；紓刃凶蛋彘_窗、黃韌帶切除、顯露硬膜囊和神經(jīng)根，對伴有神經(jīng)根管狹窄者應先予行神經(jīng)根管擴大減壓，將神經(jīng)根拉向內側，顯露突出的椎間盤。用髓核鉗徹底清除變性的椎間盤組織，然后

5、根據(jù)需要依次使用配套的711號椎間刮刀刮除上下椎體的軟骨板及殘存椎間盤組織，顯露骨性終板。骨性終板表面的刮除應完全、仔細，直到上下椎體表面滲血，為椎體的融合提供血供，術中只需刮除軟骨終板而應保留完整的骨性終板，否則容易導致cage的下沉。用試模測試椎間高度選取合適型號的cage，切除的骨質修剪成2mm×2mm×2mm大小的骨粒，將骨粒置入選擇好的cage的骨窗中備用，然后將骨粒植入椎間隙，并用鉸刀將其用力推向對側及前側，邊增加植骨量邊推擠，直至對側椎間隙完全填滿骨粒，適當撐開椎間隙后，將l枚22mm腰果型 cage向內斜行放入椎間隙，在C型臂X線機透視下確認位置良好(前方不

6、超過椎體前緣，后方距椎體后緣35mm，最好位于椎間隙中央)。再次探查神經(jīng)無壓迫，放置負壓引流管。1.3術后處理術后2436h拔除引流管，應用抗生素3天，次日行直腿抬高訓練。術后臥床2周，之后戴腰圍逐漸離床活動，直至術后3個月，禁止腰部扭轉和過度屈曲活動。2結果本組手術時間120270h，平均160h。失血量250700 ml，平均350ml。12例患者手術操作均順利，術中無神經(jīng)血管及硬膜損傷，術后有1例出現(xiàn)足背伸肌力下降，肌力2級，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，3個月后恢復正常。12例患者均獲隨訪，時間1224個月，平均13.6個月。腰腿痛明顯緩解，均能從事日常生活及工作。術前、術后3個月均JOA評分依次

7、為15.2(1219)、26.3(2429)。采用Suk等標準評定椎間植骨融合情況：(1)植骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側位椎體活動度<4°，認為植骨已融合;(2)植骨與椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側位椎體活動度<4°，則認為植骨可能融合;(3)未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側位椎體活動度>4°，則認為未融合。術后第1、3個月拍攝正、側位X線片，術后第6、12個月復查時拍攝正、側位X線片，動力位X線片并行CT檢查。檢查植骨融合良好，未見假關節(jié)形成，無感染松動及斷釘發(fā)生。3討論目前，經(jīng)后路腰椎椎體

8、間融合術(PLIF)仍是目前治療退行性腰椎疾患最常用的手術方法。但傳統(tǒng)的PLIF開放手術對脊柱雙側椎旁軟組織的剝離及后側結構(棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、椎板等)的破壞，常導致頑固性的腰背痛，其疼痛嚴重程度有時甚至可以抵消融合術本身應有的臨床療效1。研究證實棘上、棘間韌帶富含神經(jīng)纖維，腰部后方韌帶可以通過神經(jīng)反射來影響腰部肌肉的收縮，維持腰椎精細活動和姿勢。在術中保護骶棘肌、腰背肌的完整性及其神經(jīng)支配是防止術后發(fā)生腰背衰弱綜合征和脊柱不穩(wěn)的重要預防措施。單側開窗PLIF不僅保留了棘突、棘上和棘間韌帶，最大限度地保留了腰椎后柱結構，張力帶結構完整，脊柱主要承受載荷結構，前、中柱則通過cage植骨，

9、獲得了即刻支撐及良好融合。同時還保留了它們的血液供應。由于對側經(jīng)肌間隙直接暴露小關節(jié)突及橫突，所以對骶棘肌的牽拉損傷很小，有利于患者術后恢復及減少瘢痕性腰痛的發(fā)生。同時肌間隙入路使得手術中定位方便，更容易沿著椎弓根的解剖方向打入椎弓根螺釘。使術野顯露清楚、操作方便，故術中出血量和手術時間也比常規(guī)手術要少。單枚cage選擇在有癥狀側置入，使患側減壓松解更為充分，置入單枚cage減少了對腰椎后部結構的切除范圍，創(chuàng)傷較小、出血少。同時，對側小關節(jié)突的保留即可增加椎體本身的穩(wěn)定性，Oxland和Lund2報告植入單cage的PLIF術后屈曲時具有較好的穩(wěn)定性，若加用椎弓根螺釘將提高各運動方向上的生物力

10、學性能，而植入雙cage的PLIF可能增加雙側神經(jīng)根損傷的風險。Zhao等3及Kim等4發(fā)現(xiàn)植入單cage的PLIF技術比雙cage更易操作，特別是只有單側神經(jīng)癥狀的患者植入單個cage可避免無癥狀側神經(jīng)根反應和硬脊膜損傷。加用椎弓根螺釘即可提供術后即刻穩(wěn)定。趙杰等5推薦應用單枚cage行后側椎體間融合手術，行椎間打壓植骨后，選擇大小合適的單枚碳纖維cage斜行置入，置入cage的長度多為22mm即可獲得良好腰椎骨性融合。本組手術中采用單側開窗及植入單cage的PLIF術減壓范圍較小，對脊柱的破壞性減少到最小，并能提供術后即刻的穩(wěn)定。因植入單枚cage與椎體終板的接觸面積相對較小，故術中在放置

11、cage以前需盡可能地多植入顆粒骨，正確的植骨是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)，國外對椎間植骨有明確要求，終板植骨床面積要達到6.25cm ，以保持接觸面的穩(wěn)定。國內尚無明確的標準。由于腰椎存在生理前凸，椎間隙前寬后窄，如椎間隙植入一方形骨塊，椎間隙前方將很難與骨塊緊密接觸，所以在椎間隙對側及前方先放入小顆粒骨塊，并將其打壓緊密，但不能影響Cage放置為原則。本術式不足之處并非適用于所用脊柱后路手術，對于腰椎滑移度以上、椎管狹窄嚴重、有雙側神經(jīng)根受壓、嚴重椎間隙狹窄、嚴重骨質疏松不宜行本術式，可改用雙側開窗或全椎板減壓放置。由于本組病例較少，隨訪時間短，遠期臨床療效有待進一步觀察，尚需積累更多病例及更長時

12、間的隨訪來評價該術式確切的臨床療效。【參考文獻】 1Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparison ofmuhifidus muscle atrophy and trunk extension muscle stmngth：percutaneous versus open pediele scfixation.Spine，2005，30(1)：123-129.2Oxland TR，Lund T.Biomechanics of stand-alone cages and cages in combination with posterior fixation：a

13、literature review.Eur Spine J，2000,9(Suppl 1)：S95-101.3Zhao J，Hai Y,Ordway NR，et al.Posterior lumbar interbody fusion using posterolateral placement of a single cylindrical threaded cage.Spine，2000，25(4)：425-430.4Kim DH，Jeong ST，Lee SS.Posterior lumbar interbody fusion using a unilateral single cage and a local m orselized bone graft in the degenerative lumbar spine.Clin Onhop Surg，2009，1(4)：214-221.5Zhao J，Wang X，Hou T，et al.one versus two BAK f