中醫(yī)診斷學(xué) 劉偉整理

1、第一章第一章 緒論緒論中醫(yī)診斷學(xué)的范圍和原則中醫(yī)診斷學(xué)的范圍和原則審查內(nèi)外審查內(nèi)外辨證求因辨證求因四診合參四診合參第二章 四診 第一節(jié)第一節(jié) 望望 診診一、望神一、望神神是人體生命活動的總稱。（一）得神、失神和假神（一）得神、失神和假神1.得神：得神即有神，是精氣充足神旺 的表現(xiàn)。2.失神：失神即無神，是精氣虧損神衰 的表現(xiàn)。3.假神：是垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn) 的假象，是臨終前的預(yù)兆，并 非好轉(zhuǎn)。二、望面色青、赤、黃、白、黑為五色診（一）常色與病色（一）常色與病色1.1.常色常色：指人體在正常生理狀態(tài)時面部的色澤，表示人體津氣血津液的充盈與臟腑功能正常。（我國正常人面色紅黃隱隱，明潤含蓄）（

2、1）主色： 在人群中，每個人的面色是不一致的，屬于個體特征，其面色、膚色一生不變者，即為主色。按五行理論，木行之人青，土行之人黃，火行之人赤，金行之人白，水行之人黑。（2）客色： 人與自然是相應(yīng)的，由于生活條件的變動，人的面色、膚色也相應(yīng)變化叫做客色。按五行理論，春應(yīng)稍青，夏應(yīng)稍紅， 長夏應(yīng)黃，秋應(yīng)稍白，冬應(yīng)稍黑， 四季皆黃，這些變化不十分明顯， 要細(xì)心觀察，才能發(fā)揮領(lǐng)會。2.2.病色：病色： 是指人體在疾病狀態(tài)時的面部色澤，可以認(rèn)為除常色之外，其他一切反常的色澤都屬于病色。 （1）青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)。寒凝則氣滯血瘀，經(jīng)脈拘急收引，故面色發(fā)青，甚則青紫；經(jīng)脈瘀阻，不通則痛；血不養(yǎng)筋

3、，肝風(fēng)內(nèi)動則驚風(fēng)搐搦。心陽不振，血行不暢，心血瘀阻， 以致心胸刺痛，可見面色青灰， 口唇青紫。小兒驚風(fēng)或欲作驚風(fēng)，多在眉間、 鼻柱、四肢、口唇四周顯現(xiàn)青色。（2）赤色 主熱證，赤甚屬實熱，微赤屬虛熱。氣血得熱則行，熱盛而血脈充盈，血色上榮，故面色赤紅。久病重病患者，面色蒼白，卻兩顴泛紅如妝，嫩紅帶白，游移不定，為虛陽浮越之“戴陽證”(假陽證），屬危候。（3）黃色 主濕證、虛證。脾虛濕蘊（潤）之征象。脾失健運，水濕內(nèi)停，氣血不充，故面色發(fā)黃。面色淡黃，枯槁無光，稱“萎黃”。常見于脾胃氣虛，氣血不足。面黃虛浮，稱為“黃胖”。多是脾氣虛弱，濕邪內(nèi)阻所致。面目一身俱黃，為黃疸。黃色鮮明 如橘色，陽黃；

4、黃而晦暗如煙熏者， 為陰黃。（4）白色 主虛證、寒癥、熱證、脫血、奪氣。白色為氣血不榮之候。陽氣虛弱，氣血運行遲滯，或耗氣失血、氣血不充，或寒凝血澀，經(jīng)脈收縮，皆可導(dǎo)致面呈白色。晄白虛浮，或蒼白，或晦滯，多為陽虛。突然面色蒼白，伴冷汗淋漓，多為陽氣暴脫。里寒證劇烈腹痛或戰(zhàn)栗時，亦可見面色蒼白。（5）黑色 主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血。黑為陰寒水盛之色。由于腎陽虛衰，水飲不化，陰寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，經(jīng)脈拘集，氣血不暢，故面色黧黑。眼眶周圍發(fā)黑，往往是腎虛或有水飲，或為寒濕下注之帶下病。面色黧黑而肌膚甲錯，屬瘀血。 三、望形態(tài)（一）望形體觀察病人形體的強弱、胖瘦、體型等情況。人體體質(zhì)分為：陽臟人：

5、形體瘦長陰臟人：形體矮胖陰陽和平：無偏盛偏衰（三）望姿態(tài)（三）望姿態(tài)手足軟弱無力，行動不靈是萎證。關(guān)節(jié)腫痛，以致肢體動做困難，是痹證。四肢不用、麻木不仁，或拘急或萎軟，為癱瘓。卒然昏倒，半身不遂，口歪眼邪，為中風(fēng)入臟。卒倒而口開，手撒遺尿，是中風(fēng)脫證。牙關(guān)緊閉，兩手握固，是中風(fēng)閉證。四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)1.1.頭面頭面（1）頭形（2）囟門（3）頭搖（4）面腫（5）腮腫（6）口眼歪斜2.2.頸項頸項（1）癭瘤： 頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，或大或小，可隨吞咽移動。多由肝氣郁結(jié)所致。（2）瘰疬： 頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠。多由肺腎陰虛，虛火灼津，結(jié)成痰核，或感受風(fēng)火時毒

6、致氣血壅滯，結(jié)于頸前。（3）項強與項軟（4）頸動脈3.3.頭發(fā)頭發(fā)（二）望目（二）望目1.1.目部的臟腑相關(guān)臟腑部位：目部的臟腑相關(guān)臟腑部位： 五輪學(xué)說 ： 內(nèi)眥外眥屬心，稱為血輪； 黑珠屬肝，稱為風(fēng)輪； 白珠屬肺，稱為氣輪； 瞳人屬腎，稱為水輪； 眼胞屬脾，稱為肉輪。2.2.診眼神：診眼神：眼腈黑白分明，神光充沛，視物清晰，有神雖病易治。反之難治。3.3.目部色診目部色診4.4.目形主病目形主病5.5.目態(tài)主病目態(tài)主?。ㄈ┩ㄈ┩?.1.色澤變化色澤變化（1）潤枯：正、肉厚而潤，腎陰充足?？輨t反之。（2）色白：薄而白為寒，為腎敗垂危之人。（3）色黑：青黑為痛，腎陰久耗及下消證。（4）

7、色紅：正、耳輪紅潤，若耳根發(fā)涼，多為麻疹先兆。2.2.形態(tài)變化：形態(tài)變化：耳厚而大屬腎氣足，薄而小屬腎氣虧。耳腫起者、耳消瘦者、耳輪萎縮 耳輪甲錯、耳內(nèi)長出小肉。3.3.耳道分泌物耳道分泌物（1）耵聹（2）膿耳（四）望鼻（四）望鼻1.1.五色主?。何迳鞑。?色黃是里有濕熱； 色白是亡血； 色赤是脾肺二經(jīng)有熱； 色微黑是有水氣。2.2.形態(tài)變化：形態(tài)變化： 鼻腫起者:邪氣勝，鼻紅腫生瘡:血熱，鼻中腫脹窒塞:熱客陽明，鼻內(nèi)息肉: 肺氣熱極，鼻頭色紅生粉刺:血熱入肺，鼻柱崩塌:麻風(fēng)惡侯，鼻翼煽動:熱邪風(fēng)火擁塞肺臟。（五）望口唇（五）望口唇1.1.唇色變化唇色變化（1）唇色紅潤：正常人。（2）唇色淡

8、白：血虛。（3）唇色淡紅：為虛為寒，多屬血虛或氣血兩虛。（4）唇色深紅：為實為熱。（5）唇色青黑：淡紅而黑是寒甚，唇口青黑是冷極。2.2.形態(tài)變化形態(tài)變化（1）口唇干裂，為津液損傷。（2）口角流涎，多為脾虛濕盛，或胃中有熱。（3）新生兒撮口，不能吸吮，見于小兒臍風(fēng)。（4）口開不閉主病虛。（5）久病、重證人中滿而唇翻者，是脾陽已絕。（6）口糜者是口內(nèi)糜腐，熱邪熏蒸而成。（7）口唇發(fā)紫，色紅（六）望齒、齦（六）望齒、齦1.1.望齒：望齒：2.2.望齦：望齦： 牙齦淡白者多是血虛； 齒齦之際有藍(lán)跡一線者是染鉛毒之征； 齒逢出血，痛而紅腫，多是胃熱傷絡(luò)。（七）望咽喉（七）望咽喉1.1.辨紅腫潰爛：辨紅

9、腫潰爛：煙紅腫、潰爛、黃白膿點，陰虛火旺所致。2.2.辨?zhèn)文ぃ罕鎮(zhèn)文ぃ簼€處上覆白腐，形如白膜，曰偽膜，3.3.辨膿液辨膿液（八）望下竅（八）望下竅前陰后陰前陰后陰五、望皮膚五、望皮膚（一）色澤（一）色澤1.1.皮膚發(fā)赤：皮膚發(fā)赤： 皮膚變紅，如染脂涂丹，病名“丹毒”。發(fā)于全身，初起有如紅色云片，往往游行不定，或浮腫作痛，稱為“赤游丹毒”。2.2.皮膚發(fā)黃：皮膚發(fā)黃： 皮膚、面目、爪甲皆黃，明顯地超出常人之黃，是黃疸病。（1）陽黃：黃色鮮明如橘色，多因脾胃或肝膽濕熱或肝膽濕熱所致。（2）陰黃：黃色晦暗如煙熏，為寒濕所困。3.3.皮膚發(fā)黑：皮膚發(fā)黑：皮膚黃中顯黑，黑而晦暗， 稱“黑疸”。（二）潤

10、枯（二）潤枯1.皮枯如魚之鱗，稱肌膚假錯。2.皮膚脫若舌皮，或遍身如癬者，或皮膚潰爛而無膿者，多屬癘風(fēng)皮病。（三）腫脹（三）腫脹：腫與脹不同，頭面、胸腹、腰背、四肢浮腫者曰腫；只腹部膨脹鼓起者曰脹、亦稱臌脹 。腫脹而見缺盆平，或足心平、或背平、或臍突、或唇黑者，多屬難治。（四）痘瘡（四）痘瘡1.1.天花：天花：古稱“正痘”是疫毒所感染，證候兇險，屬于烈性傳染病。2.2.水痘：水痘：橢圓形，膚淺易破， 一般頂補無臍，只偶有臍凹； 大小不等，陸續(xù)出現(xiàn)； 漿薄如水，晶瑩明亮； 不結(jié)厚痂，不留痘痕。（五）斑疹（五）斑疹1.1.斑：斑：陽斑：稱發(fā)斑，是溫病邪入營分、血分所呈現(xiàn)的一種癥狀。 陰斑：由內(nèi)傷氣

11、血虧虛所致。2.2.疹：疹：麻疹 風(fēng)疹 隱疹（六）白（六）白peipei與水泡與水泡1.1.白白peipei： 皮膚上出現(xiàn)一種白色小顆粒，分為晶pei和枯pei。2.2.痱子痱子3.3.熱氣瘡熱氣瘡4.4.纏腰火丹纏腰火丹5.5.濕疹濕疹（七）癰、疽、疔和瘡（七）癰、疽、疔和瘡1.1.癰癰：紅腫高大，盤根緊束，伴掀熱疼痛者為癰， 屬陽證。2.2.疽疽：漫腫無頭，膚色不變，不熱不少疼者為疽，屬陰證。3.3.疔疔：初起如粟如米，根腳堅硬較深，麻木發(fā)癢，頂白而疼痛者，為疔。4.4.癤癤:癤起于淺表，形小而圓，紅腫 熱痛不甚，容易化膿，膿潰即愈。六、望絡(luò)脈六、望絡(luò)脈望小兒食指絡(luò)脈：三關(guān)部位：食指第一節(jié)

12、為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。診絡(luò)脈手法：三關(guān)辨輕重：若絡(luò)脈直達(dá)指端， 叫“透關(guān)射甲”。形色主?。盒紊鞑。?.1.正常顏色：正常顏色： 色澤淺紅，紅黃相間，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。2.2.浮沉浮沉 3.3.深淺深淺 4.4.色澤：色澤：色紫紅的，主內(nèi)熱；色鮮紅的，主外感表證；色青主風(fēng)，也主痛證；色淡的為虛；紫黑色主血絡(luò)閉郁，為病危之象。5.5.形狀形狀七七. .望排泄物望排泄物（一）痰涎涕唾（一）痰涎涕唾（二）嘔吐物（二）嘔吐物八八. .望舌望舌（一）舌診的臨床意義（一）舌診的臨床意義1.1.判斷正氣盛衰判斷正氣盛衰2.2.判斷病位深淺判斷病位深淺3.3.區(qū)別病邪性質(zhì)區(qū)別病邪性質(zhì)4.4.推斷病

13、情進(jìn)退推斷病情進(jìn)退（二）舌與臟腑的關(guān)系及舌診原理（二）舌與臟腑的關(guān)系及舌診原理原理：1.舌為心之苗竅，又為脾之外候，而舌苔乃胃氣之所熏蒸。2.臟腑氣血的疾病，通過心而反應(yīng)于舌。3.五臟六腑之精氣，通過后天脾胃和先天腎臟而與舌相聯(lián)系，五臟六腑的病變都可以反應(yīng)于舌。臟腑在舌面上的分布：舌尖屬心肺 舌邊屬肝膽 中心屬脾胃舌左邊屬肝 舌右邊屬膽 舌根屬腎（三）舌診的方法及注意事項（三）舌診的方法及注意事項1.1.光線光線2.2.姿勢：姿勢： 正坐姿勢，盡量張開口，自然舒展的將舌伸出口外充分暴露。3.3.順序：順序：舌苔有無、薄厚、腐膩、色澤、潤燥等情況。次觀察舌體的色澤、斑點、胖瘦、老嫩及動態(tài)等情況。

14、部位方面，從舌體到舌根。4.4.飲食：飲食：吃某些食物，使舌苔染色稱為染苔。5.5.季節(jié)與時間季節(jié)與時間6.6.年齡與體質(zhì)年齡與體質(zhì)7.7.刮舌與揩舌刮舌與揩舌（四）舌診的內(nèi)容（四）舌診的內(nèi)容1.1.望舌質(zhì)望舌質(zhì)（1）舌神：榮枯和靈動（2）舌色：淡白舌：主虛證、寒證或氣血兩虛證。若淡白濕潤，舌體淡嫩，多為陽虛證，淡白光瑩，或舌體瘦薄，則屬氣血兩虛。紅舌：主熱證。若舌鮮紅而起芒刺，或兼黃厚苔的，多屬實熱證；若鮮紅而少苔，或有裂紋或光紅無苔，則屬虛熱證。絳舌：主病有外感內(nèi)傷之分。外感病舌絳為溫病熱入營血；內(nèi)傷雜病，舌絳無苔或少苔或有裂紋，則是陰虛火旺，另有舌絳少苔而津潤者，多為血瘀。紫舌：主病有寒

15、熱之分。絳紫而干枯少津，屬熱盛傷津、氣血壅滯；淡紫或青紫濕潤者，多為寒凝血滯。青舌：主寒凝陽郁和瘀血。全舌青者 是寒邪直中肝腎，陽郁而不宣；舌邊 青者或口燥漱水不欲咽者，是內(nèi)有瘀血。（3）舌形老嫩：老舌屬實證；嫩舌屬虛證。胖大：多由水濕痰飲阻滯所致。腫脹：心脾有熱或中毒致血液凝滯。瘦?。簹庋獌商摶蜿幪摶鹜?。點刺：熱毒熾盛，深入血分。裂紋：熱盛傷津、血虛不潤或脾虛濕侵。光滑：胃陰枯竭或胃氣大傷。齒痕：脾虛和濕盛。舌下絡(luò)脈：舌下絡(luò)脈青紫曲張是氣 滯血瘀所致。（4）舌態(tài)強硬：熱入心包；高熱傷津；痰濁內(nèi)阻； 中風(fēng)或中先兆。萎軟：氣血俱虛；陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)所致。顫動：虛損或動風(fēng)。歪斜：風(fēng)邪中絡(luò)或風(fēng)痰阻

16、絡(luò)。吐弄：吐舌多見于疫毒攻心或正氣已決; 弄舌；弄舌多見于動風(fēng)先兆或小兒 智能發(fā)育不全。短縮: 寒凝筋脈、痰濁內(nèi)阻、熱盛傷津動 血、氣血俱虛。2.2.望舌苔望舌苔: :苔色（1）白苔：表證、寒證。（2）黃苔：里證、熱證。（3）灰苔：由白苔晦暗轉(zhuǎn)化而來，也可于黃苔并見。 主里證，常見于里熱證，也見于寒濕證。（4）黑苔：由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疫 病嚴(yán)重階段。主里證，或熱極或為寒盛。（5）綠舌與霉絳苔：綠苔多由白苔轉(zhuǎn)化而來， 其意義與灰黑苔一樣但卻主熱不 主寒；霉絳苔主病是濕熱久郁， 常見于夾食中暑，夾食傷寒轉(zhuǎn)太 陰者，或內(nèi)熱久郁者。苔質(zhì)：（1）厚?。簻y邪氣之深淺（2）潤燥：了解津液的變化（

17、3）腐膩：可知陽氣與濕濁的消長（4）偏全：舌苔分布得偏全，可診病變之所在。（5）剝脫：胃氣、胃陰之存亡，判斷疾病進(jìn)退的 預(yù)后。（6）消長：反映邪正相爭的過程，可判斷疾病進(jìn) 退得預(yù)后。（7）真假：判斷舌苔真假，以有根無 根為標(biāo)準(zhǔn)。判斷舌苔真假, 可判斷疾病的輕重與預(yù)后。 （五）舌質(zhì)和舌苔的綜合診察（五）舌質(zhì)和舌苔的綜合診察 （1）淡白舌兼各色舌苔 （2）淡紅舌兼各色舌苔 （3）紅降舌兼各色舌苔 （4）青紫舌兼各色舌苔 （5）危重舌象診法第二節(jié) 聞 診聽聲音和嗅氣味聽聲音和嗅氣味一、聽聲音一、聽聲音（一）正常的聲音（一）正常的聲音（二）病變的聲音（二）病變的聲音 ：1.1.發(fā)聲：發(fā)聲：金實不鳴；金

18、破不鳴2.2.語言：語言：言語輕遲低微3 3 呼吸：呼吸：喘、哮、上氣、少氣、短氣等4 4 咳嗽：咳嗽：多見于肺臟疾病5 5 嘔吐、呃逆、噯氣嘔吐、呃逆、噯氣6 6 太息：太息：為情志病之聲7 7 噴嚏、腸鳴噴嚏、腸鳴二、嗅氣味二、嗅氣味（一）病體的氣味（一）病體的氣味1.1.口氣口氣2.2.汗氣汗氣3.3.鼻臭鼻臭: :鼻出臭氣，流濁涕經(jīng)常不止的，是鼻淵證。4.4.身臭身臭（二）病室的氣味（二）病室的氣味 病室有血腥臭，病人多患失血證; 尿臊味，多見于水腫晚期患者； 爛蘋果氣味（酮體氣味）多見于消渴病患者， 均屬危重癥候。 問診是醫(yī)生詢問病人或陪診者，了解問診是醫(yī)生詢問病人或陪診者，了解 疾

19、病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。方法。第三節(jié)第三節(jié) 問問 診診一、問一般情況一、問一般情況 一般情況包括病人的姓名、年齡、性別、 婚否、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址等。二、問生活史（生活習(xí)慣）二、問生活史（生活習(xí)慣） 生活史（習(xí)慣）包括病人的生活歷史、飲食嗜好、勞役起居等。三、問家族病史和既往病史三、問家族病史和既往病史四、問起病四、問起病 問起病，即問此次疾病發(fā)生發(fā)展治 療等全過程。這對診察疾病有重要意義。五、問現(xiàn)在癥狀五、問現(xiàn)在癥狀 問病人的現(xiàn)在癥狀，是問診的主要內(nèi)容，是辨病的重

20、要依據(jù)。明代醫(yī)學(xué)家張景岳在 總結(jié)前人問診要點的基礎(chǔ)上寫成十問歌，后人又將其略做修改補充為：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤 必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語 告兒科，天花麻疹全占驗?！保ㄒ唬﹩柡疅幔ㄒ唬﹩柡疅? 1、惡寒發(fā)熱、惡寒發(fā)熱 惡寒，是病人有寒冷的感覺，雖覆被加衣近火取暖仍不能緩解其寒。 惡寒發(fā)熱，是病人自覺寒冷，同時伴有提問升高。可見于外感表癥。（1）惡寒重，發(fā)熱輕：為表寒癥（2）發(fā)熱重，惡寒輕：為表熱癥（3）發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗：為太陽中風(fēng)癥2 2、但寒不熱、但寒不熱即病人但感畏寒而無發(fā)熱?？梢娪诶锖C。（1）久

21、病體弱畏寒，脈沉遲無力者：屬虛寒證。（2）新病脘腹脹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力者：屬實寒證。3 3、但熱不寒但熱不寒即病人但感覺發(fā)熱而無怕冷感覺?？梢娪诶餆嶙C。按癥狀有壯熱、潮熱和微熱。 壯熱：即病人身發(fā)告熱，持續(xù)不退（T：39度以上），屬里實熱證 潮熱：即病人定時發(fā)熱或定時熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時。 陽虛潮熱 陽明潮熱 濕溫潮熱 微熱 按病機分 小兒夏季熱氣虛發(fā)熱陰虛發(fā)熱4 4、寒熱往來、寒熱往來（1）惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，兼口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等癥。（2）寒栗鼓頜與壯熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，兼見頭疼劇烈、口渴、多汗等

22、癥。（二）問汗（二）問汗 1 1、表證辨汗、表證辨汗 2 2、里證辨汗、里證辨汗（1）自汗：病人日間汗出，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，屬陽虛。（2）盜汗：病人睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱、顴紅等癥，屬陰虛。（3）大汗：即汗出量多，津液大泄。實熱證亡陽證（4）戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，幾經(jīng)掙扎，而后汗出者，稱為戰(zhàn)汗。是疾病的 轉(zhuǎn)折點。3 3、局部辨汗、局部辨汗頭汗半身汗手足心汗：其原因多與脾胃有關(guān)（三）問頭身（三）問頭身1 1、問頭部、問頭部（1）頭痛前額部連眉棱骨痛陽明經(jīng)側(cè)頭部，痛在兩側(cè)太陽附近為甚者少陽經(jīng)后頭部連頸痛太陽經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng)頭痛連齒少陰經(jīng)頭痛暈沉，腹瀉自汗太陰脾經(jīng)實證：

23、病急、程短、痛劇、無休止、外感。虛證：病慢、程長、痛緩、時發(fā)時止、內(nèi)傷。（2）頭暈 即病人自感頭部眩暈，輕者閉目自止，重者視物旋轉(zhuǎn)、不能自立，常伴有惡心嘔吐，甚則暈倒。2 2、問周身、問周身（1）身痛（2）身重（3）四肢痛痹證四肢關(guān)節(jié)疼痛，外感風(fēng)寒濕邪。行痹關(guān)節(jié)游走竄痛，以感風(fēng)邪為主。痛痹疼痛劇烈，以感寒邪為主。著痹痛處沉重不移，以感濕邪為主。熱痹四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛，風(fēng)濕郁而化熱。（4）腰疼腎虛腰疼寒濕腰疼瘀血腰疼( (四四) )問胸脅脘腹問胸脅脘腹1.1.問胸部：問胸部：（1）胸痛憋悶、痛引肩臂胸痹（2）胸背徹痛劇烈，面色青灰、手足青致關(guān)節(jié) 真心痛（3）胸痛、壯熱面赤、喘促鼻煽肺實熱證（4）胸

24、痛、潮熱盜汗、咳痰帶血肺陰虛證（5）胸悶咳喘、痰白量多者痰濕犯肺（6）胸痛身熱、咳吐膿血痰，味腥臭肺癰（7）胸脹痛走竄，太息易怒氣滯為?。?）胸部刺痛、固定不移血瘀為病（9）痞滿 寒痞 熱痞 虛痞 痰痞2.2.問脅部問脅部: :（1）脅脹痛、太息易怒多為肝氣郁結(jié)，情志不暢。（2）脅肋灼痛、身目發(fā)黃多為肝火郁滯，火灼脅部脈絡(luò)所致。（3）脅肋脹痛、固定不移跌跌仆閃挫，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不暢。（5）脅痛，患側(cè)肋間飽滿，咳唾引痛懸飲（6）傷寒胸脅苦滿，往來寒熱少陽證3 3、問胃脘、問胃脘（1）胃脘冷痛劇烈、得熱痛減寒邪犯胃（2）胃脘灼熱疼痛、消谷善饑、口臭便秘胃火熾盛（3）胃脘脹痛、噯氣、郁怒則痛甚胃腑血

25、瘀（4）胃脘刺痛、痛有定處胃脘血郁（5）胃脘隱痛、喜暖喜按、嘔吐清水胃陽虛（6）胃脘灼痛嘈雜、饑不擇食、舌紅少苔胃陰虛4 4、問腹部、問腹部（1）大腹隱痛、喜暖喜按、便溏脾胃虛寒（2）小腹脹痛，小便不利膀胱氣化不利 小腹刺痛、小便自利瘀血停于下焦（3）繞臍痛，起包塊，按之可移蟲積（4）腹痛暴急劇烈、脹痛、拒按、得食痛甚實證（5）腹痛徐緩、隱痛、喜按、得食痛減虛證（6）腹痛得熱痛減寒證;痛而喜冷熱證（五）問耳目（五）問耳目 詢問病人耳目的情況，可以了解肝、膽、三焦與腎和其他臟腑的病變1 1、問耳、問耳（1）耳鳴：實證暴鳴聲大，以手按之更甚。 虛證鳴聲漸小，以手按之減輕。（2）耳聾：老年耳聾，為氣

26、虛精衰。（3）重聽2 2、問目、問目（六）問飲食與口味 問飲食多少可知道脾胃盛衰 問口味好惡可察臟腑的虛實1 1、問口渴與飲水、問口渴與飲水（1）口不渴津液未傷，見于寒證病人（2）口渴多飲津液大傷（3）渴不多飲輕度傷津液或津液輸布障礙兼證不同陰虛證濕熱證口渴，但欲漱 口而不欲咽，兼見舌質(zhì)隱青或有青紫色瘀斑，脈澀者內(nèi)有瘀血2 2 問飲食與食量問飲食與食量（1）、食欲減退 食少納呆，兼見消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛 脾胃氣虛 脘悶納呆，兼見頭身困重，便溏苔膩 濕邪困脾 納少厭油食，兼見黃疸脅痛，身熱不揚 肝膽濕熱 厭食，兼見噯氣酸腐，脘腹脹痛， 舌苔厚腐食滯內(nèi)停（2）多食易饑（3）饑不擇食胃陰不足

27、兼見口渴心煩、舌紅苔黃、口臭便秘 胃火火亢盛大便溏瀉胃強脾弱（4）偏嗜食物3 問口味問口味口淡乏味脾胃氣虛口甜或粘膩脾胃濕熱口中泛酸肝胃蘊熱口中酸餿傷食口苦熱證口咸腎病及寒證（七）問睡眠（七）問睡眠1、失眠心腎不交 膽郁痰擾心脾兩虛 食滯內(nèi)停2、嗜睡（八）問二便（八）問二便1 1、問大便、問大便便次異常便秘腸道津虧，大腸傳導(dǎo)失導(dǎo)泄瀉脾失健運、水停腸道便質(zhì)異常完谷不化脾虛泄瀉和腎虛泄瀉時干時稀肝郁乘脾溏結(jié)不調(diào)先干后溏脾虛排便感異常 肛門灼熱大腸濕熱，見于暑熱 排便不爽濕熱蘊結(jié)大腸，腸道氣機傳導(dǎo)不暢 里急后重濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯肛門氣墜脾虛中氣下陷 滑瀉失禁脾腎陽虛，肛門失約2 2、問小便、問小便尿

28、量異常增多：虛寒證；消渴病減少：實熱證；水腫病尿次異常小便頻數(shù)：濕熱下注，膀胱氣化不利、 失約、腎氣不固癃閉：小便不暢點滴而出癃點滴不出閉排尿感異常排尿感異常小便澀痛：排尿不暢，伴急迫、疼痛、燒灼。余瀝不禁：見于老年人，屬于腎氣不固。小便失禁：神志清醒，不能隨意控制而自遺。遺 尿：睡時不自主排尿。（九）問婦女（九）問婦女 問月經(jīng) 問帶下 問妊娠 問產(chǎn)后 （十）問小兒（十）問小兒第四章 切 診 切診分脈診和按診兩部分，兩者 同是運用雙手對病員體表進(jìn)行觸、摸、按壓，從而獲得重要辯證資料的一種診察方法。一、脈診（一）脈象形成的原理脈象產(chǎn)生與心臟搏動，心氣盛衰，脈道通利，氣血盈虧直接有關(guān)；血脈貫通全身

29、，與臟腑氣血密切相關(guān)。故脈象可以反映全身臟腑功能，氣血，陰陽的綜合信息。（二）脈診的臨床意義 1、判斷疾病的病位、性質(zhì)和邪正盛衰。 2、推斷疾病的進(jìn)退預(yù)后。（三）脈診的部位（三）脈診的部位 1 1、遍診法：、遍診法： 切脈的部位有頭、手、足三部，每部又各分天地人，三而三之，合而為九，故稱為三部九候法。 2 2、寸口診法：、寸口診法：（1）寸口的位置在腕后橈動脈的位置（2）寸口分寸關(guān)尺三部，三部可分浮中沉三候 左寸心與襢中 右寸肺與胸中 左關(guān)肝膽與膈 右關(guān)脾與胃 左尺腎與小腹 右尺腎與小腹3 3、脈診方法和注意事項、脈診方法和注意事項三指平齊，中指定關(guān)，以指目按脈脊。布指疏密適中。常用指法有舉、

30、按、尋、循、推、總按、單診等。注意平息（精神集中，一息45至）體位（正坐或仰臥）4、平脈正常脈象特點：有胃脈象不浮不沉，不快不慢，從容和緩，節(jié)律一致。有神脈象柔和有力有根尺脈有力，沉取不絕。特殊脈象斜飛脈反關(guān)脈5、病脈（1）我國最早的脈學(xué)專書脈經(jīng)提出24種脈象。（2）脈象是通過位、數(shù)、形、勢等四方面來觀察。（3）28種病脈： 浮脈、沉脈、尺脈、數(shù)脈、洪脈、微脈、細(xì)脈、散脈、虛脈、實脈、滑脈、澀脈、長脈、短脈、弦脈、芤脈、緊脈、緩脈、革脈、牢脈、弱脈、濡脈、伏脈、動脈、促脈、結(jié)脈、代脈、疾脈。二、按診二、按診手法觸：以手指或手掌輕輕接觸患者局部摸：以手撫摸局部按：以手按壓局部第五章 八 綱 陰、

31、陽、表、里、寒、熱、虛、實，是辨證論治的理論基礎(chǔ)之一。它是通過四診，掌握辨證資料之后，根據(jù)病位的深淺，病邪的性質(zhì)及盛衰，人體正氣的強弱等，加以分析，歸納為八類正候，稱為八綱辨證。一、表里一、表里表里是辨別疾病病位內(nèi)外和病勢深淺。（一）表證 1、定義：六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的癥候，具有起病急，病程短的特點。 2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)）、 頭身痛、舌苔薄白，脈浮。兼見鼻 塞流涕，咽喉癢痛，咳嗽等癥。（二）里證（二）里證 1、里證是疾病深入于里（臟腑、氣血、骨髓）的一類證候。2、病因外邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑。外邪直接侵犯臟器情致內(nèi)傷，飲食勞倦（三）表證和里證的關(guān)系（三）表證和里證

32、的關(guān)系表里同病表里出入表邪入里里邪出表二、寒熱二、寒熱寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。（一）寒證：（一）寒證：1、定義：是感受寒邪，或陰盛陽虛所表現(xiàn)的證候。2、病因：多因外感陰寒邪氣，或因內(nèi)傷久病，陽氣耗傷，或過服生冷寒冷，陰寒內(nèi)盛所致。3、臨床表現(xiàn)：惡寒喜暖，面色晄白，肢冷 倦臥，口淡不渴，痰、涎、 涕清稀， 小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤 滑，脈遲或緊等。（二）熱證（二）熱證1、定義：感受熱邪、或陽盛陰虛，人體的活動機能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候。2、病因：外感火熱之邪，或寒邪化熱入里；或因七情過激，郁而化熱；或飲食不節(jié)，積蓄為熱；或房室勞動，劫奪陰精，陰虛陽亢所致。3、臨床表現(xiàn)：惡熱喜冷，口渴

33、喜冷飲， 面紅目赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠， 吐血狃血，小便短赤，大便干結(jié)， 舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。（三）寒熱錯雜（三）寒熱錯雜上熱下寒 上熱下寒 表寒里熱 表熱里寒（四）寒熱轉(zhuǎn)化（四）寒熱轉(zhuǎn)化1、寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，苔薄白潤 正氣尚盛 熱證：壯熱，不惡寒，反惡熱，心煩口渴2、熱證 寒證：邪盛正衰的轉(zhuǎn)化（五）寒熱真假（五）寒熱真假 當(dāng)疾病發(fā)展到 寒極或熱極的時候，有時會出現(xiàn)與疾病得本質(zhì)相反的一些假象，如“寒極似熱”，“熱極似寒”。 真寒假熱：陰寒內(nèi)盛，格陽于外 陰盛格陽 真熱假寒：陽熱內(nèi)盛，格陰于外 陽盛格陰（六）寒熱與表里的關(guān)系（六）寒熱與表里的關(guān)系1 1、表寒證、表寒證 臨床表現(xiàn)：惡寒重

34、，發(fā)熱輕，頭身疼痛，無汗，苔薄白潤，脈浮緊。2 2、表熱證、表熱證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭疼，口微干渴，或有汗，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。3 3、里寒證、里寒證 臨床表現(xiàn)：形寒肢冷，面色晄白，口淡不渴，或渴喜熱飲，喜靜少言，小便清長，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉遲。4 4、里熱證、里熱證 臨床表現(xiàn)：面紅身熱，口煩渴，喜飲冷水，煩躁多言，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。三、虛實三、虛實虛實，是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。（一）虛證（一）虛證1、定義：虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。2、病因：先天不足后天失調(diào)飲食失調(diào)、七情勞倦、房勞過度、久病失治、誤治3、臨床表現(xiàn)： 面色淡白或萎黃

35、，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷，自汗，大便滑脫，小便失禁，舌淡胖嫩，脈虛沉遲，或為五心煩熱，消瘦顴紅，口咽干燥，盜汗潮熱，舌紅少苔，脈虛細(xì)數(shù)。（二）實證（二）實證1、定義：實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生得各種臨床表現(xiàn)的病理概括。2、病因：外邪侵入人體內(nèi)臟功能失調(diào)，以致痰飲、水濕、瘀血等。3、臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏 譫語，呼吸氣粗，痰延壅盛，大便秘結(jié)，或下利、里急后重，小便不利，或淋瀝澀痛，舌質(zhì) 蒼老，舌苔厚膩，脈實有力。（三）虛證與實證的鑒別要點（三）虛證與實證的鑒別要點（四）虛實得錯雜、轉(zhuǎn)化和真假1 1、虛實夾雜、虛實夾雜（1）實證夾虛原來

36、體虛而新感外邪的病人，它的特點是以實邪為主，正虛為次。例如外感傷寒，經(jīng)發(fā)汗，或經(jīng)吐、下之后，心下痞硬，意氣不除，這是胃有痰濕，濕邪而胃氣受損的實中夾虛之證。（2）虛證夾實（3）虛實并重2 2、虛實轉(zhuǎn)化、虛實轉(zhuǎn)化3 3、虛實真假、虛實真假（1）假實：至虛有盛候（2）假虛：大實有羸狀（五）虛實與表里寒熱的關(guān)系（五）虛實與表里寒熱的關(guān)系 1、表虛證 2、表實證 3、里虛證 4、里實證 5、虛寒證 6、虛熱證 7、實寒證 8、實熱證 四、陰陽四、陰陽 陰陽是八綱辨證得總綱。 （一）陰證和陽證（一）陰證和陽證 1、陰證【里證、寒證、虛證】 一般臨床常見： 面色暗淡，精神萎靡，身重倦臥，形 寒肢冷，倦怠無

37、力，語聲低怯，納差， 口淡不渴，大便腥臭，小便清長，舌 淡胖嫩，脈沉遲或弱或細(xì)澀。2、陽證【表證、熱證、實證】 一般臨床常見： 面色偏紅，發(fā)熱，肌膚灼熱，神煩，躁動不安，語聲粗濁或罵詈無常，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干渴飲，大便秘結(jié)，或有奇臭，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃黑生芒刺，脈象浮數(shù)、洪大、滑實。3、真陰不足與真陽不足4、亡陰與亡陽第四章 辨 證 辨證，是在望、聞、問、切四診所得辨證，是在望、聞、問、切四診所得的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷的辨證思維。的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷的辨證思維。辨證辨病再辨證一、六淫、疫癘辨證一、六淫、疫癘辨證1、風(fēng)淫證候 臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛，汗出，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脈浮緩。或

38、肢體麻木，強直，痙攣，四肢抽搐，角弓反張;或皮膚瘙癢。2、寒淫證候 臨床表現(xiàn)： 惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛，身痛，喘咳， 苔白薄，脈浮緊；四肢厥冷；泄瀉。第一節(jié)、病因辨證3、暑淫證候 臨床表現(xiàn)： 傷暑，惡熱，汗出，口渴，疲乏，尿黃， 舌紅，苔白或黃，脈象虛數(shù)；卒然暈倒； 昏迷驚厥。4、濕淫證候 臨床表現(xiàn)： 頭脹而痛，胸前做悶，口不渴， 身重而痛，發(fā)熱體倦，小便清長， 舌苔白滑，脈濡或緩；頭重如裹， 四肢倦?。魂P(guān)節(jié)重著而痛。5、燥淫證候 臨床表現(xiàn)：（1）涼燥，頭微痛，惡寒，無汗，咳嗽、喉癢， 鼻塞，舌白而干，脈浮。（2）溫燥：身熱有汗，口渴，咽干，咳逆胸痛， 甚者痰中帶血，以及上氣鼻干，舌干苔黃， 脈象浮數(shù)。6、火淫證候臨床表現(xiàn)：壯熱，口渴，面紅目赤，煩躁、 譫妄，衄血，吐血，斑疹，或狂越，痛 膿，舌質(zhì)紅絳，脈象洪數(shù)或細(xì)數(shù)。 7、疫癘證候 （1）瘟疫證候（2）疫疹證候（3）瘟黃證候二、七情證候二、七情證候喜傷心神不安，或語無倫次，舉止異常。怒傷肝氣逆，