呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理策略

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理策略作者：劉文莉潘冬青付蓉龔燕 【摘要】目的探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防以及護(hù)理。方法通過評估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染相關(guān)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施：如正規(guī)吸痰、嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)人員管理等；積極有效的護(hù)理：呼吸機(jī)環(huán)路的管理、氣道分泌物的清除、營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、心理護(hù)理等。結(jié)果降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率。結(jié)論采取積極有效的護(hù)理措施對預(yù)防發(fā)病率和降低病死率是十分有效的。 【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染預(yù)防護(hù)理 住院后48h發(fā)生的肺實質(zhì)炎癥，為醫(yī)院獲得性肺炎（nosocomindPneumonia.NP）。在NP中，因氣管插管、機(jī)械通氣繼發(fā)的肺炎稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Vent

2、ilatorassociatedPneumonia.VAP），發(fā)生率約9%60%，隨機(jī)械通氣的延長而增加，病死率為37.2%。ICU病人的VAP，在歐洲，VAP占ICU感染的半數(shù)，再次插管病人發(fā)生VAP的危險性增加6倍1。 人工氣道建立后的護(hù)理是預(yù)防發(fā)病率，降低病死率的重要手段。 1臨床資料 我院2009年1月2011年3月機(jī)械通氣48h以上的142例患者，男98例，女44例，年齡2682歲。其中，32例發(fā)生VAP，發(fā)生率為22.68%。其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭95例，腦血管疾病35例，急性呼吸窘迫綜合征10例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例。 2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用呼吸機(jī)后48小時發(fā)病。與

3、機(jī)械通氣前胸部X片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變。肺實變體征和（或）條件之一者：血白細(xì)胞10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；體溫37.5,呼吸道有濃性分泌物；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體2。 3導(dǎo)致VAP相關(guān)因素 3.1感染因素口咽部或胃內(nèi)菌叢寄殖并吸入到肺內(nèi)。其他部位感染引起的菌血癥經(jīng)血液播散到肺。污染的霧化液經(jīng)霧化吸入到肺。胃腸道的細(xì)菌的轉(zhuǎn)移，也是VAP的途徑之一1。 3.2危險因素病菌侵襲機(jī)會增多和宿主免疫，機(jī)制減弱。宿主因素：高齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫抑制劑等。氣管插管或氣管切開：機(jī)械通氣人工氣道的建立，鼻腔和氣道的濾過功能及呼吸道黏膜

4、的清潔功能喪失；導(dǎo)管對呼吸道黏膜的機(jī)械性刺激和損傷以及其本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。留置胃管：胃內(nèi)容物返流與聚集在氣管導(dǎo)管氣囊周圍淤積下漏引起吸入。頭面部、胸或上腹部手術(shù)影響肺廓清。 3.3病原菌來源糞口途徑：臥床。醫(yī)源性途徑：醫(yī)務(wù)人員接觸。消化道吸入途徑：制酸藥有關(guān)。 4預(yù)防措施 盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間。 4.1體位抬高床頭30-45或半坐位，可以減少吸入危險性。 4.2切斷傳染途徑 4.2.1嚴(yán)格無菌操作應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。并使用口罩、手套等嚴(yán)密隔離措施，可避免交叉感染。 4.2.2多重耐藥菌應(yīng)采用單間隔離或

5、同種病原同室隔離，每天定期擦拭消毒2次，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒。防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒。接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒3。 4.2.3環(huán)境的管理對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面，每天采用500mg/L有效氯進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。 4.2.4探視人員的管理嚴(yán)格按制度更換清潔外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。嚴(yán)禁有呼吸道感染者入內(nèi)。

6、4.2.5空氣凈化與消毒室內(nèi)空氣凈化，首先控制出入人員數(shù)量，減少其流通量。室溫1822，濕度50%70%。開窗通風(fēng)每日23次，每次2030min；機(jī)械通風(fēng)，為空氣凈化裝置，但費(fèi)用昂貴?？諝庀荆?.紫外線照射2次，每次30min；2.藥物熏蒸及噴霧4。 4.3操作輕柔氣管插管或切開操作輕柔，避免氣道損傷。 4.4藥物的合理使用嚴(yán)格掌握廣譜抗生素，激素等藥物的使用；預(yù)防胃潰瘍出血：當(dāng)胃液pH4時，胃內(nèi)容物的需氧革蘭氏陰性菌增殖達(dá)107109/ml，VAP發(fā)病率明顯增加，而應(yīng)激性胃潰瘍出血是MV病人高發(fā)并發(fā)癥之一；主要藥物為解酸劑、H2受體阻滯制及硫糖鋁，三者預(yù)防效果相似，但硫糖鋁不升高pH值，胃

7、內(nèi)細(xì)菌增殖較少，可減少VAP發(fā)生1。 5護(hù)理策略 5.1氣囊的管理 5.1.1氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊、高容量低壓力氣囊、氣壓氣囊，現(xiàn)在多選用高容量低壓力氣囊。 5.1.2氣囊充放氣理想的氣囊壓力（CP）應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓（18.5mmHg），應(yīng)每6-8小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。CP在20-30mmHg時刻接受的最高CP范圍。 5.1.3氣囊上滯留物的清除術(shù)先吸盡口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，然后氣道給予較大潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物“沖”到口咽部，從而達(dá)到既清除氣囊上分泌物，又防止了氣囊放氣后分泌物

8、流入氣管的目的5。 5.2呼吸機(jī)環(huán)路的管理呼吸機(jī)管道一周更換一次，有污染隨時更換；呼吸機(jī)管路內(nèi)積水易造成“假觸發(fā)”和反流入氣道造成VAP發(fā)生，嚴(yán)禁將冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中；冷凝液應(yīng)按感染的廢物處理（1000ml含有效氯2000mg）；應(yīng)用無菌蒸餾水，每日更換；熱濕交換器（人工鼻），具有良好的濕化效果，又可較好地預(yù)防VAP。 5.3氣道分泌物的清除廓清技術(shù)包括吸痰、2小時翻身、體位引流、胸部叩拍與振動、振動排痰機(jī)操作、咳嗽訓(xùn)練等。 5.3.1吸入氣體加溫加濕32-37，相對濕度100，24小時濕化液量至少250ml。 5.3.2痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)度（稀痰）：痰如末湯或白色泡沫樣。吸痰后

9、玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示濕化過度。度（中度粘痰）：痰外觀較度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示濕化合適。度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而坍塌。玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液，且不易用水沖干凈。提示濕化不足6。 5.3.3正確的吸痰操作強(qiáng)調(diào)無菌操作，一次一根吸痰管，動作輕柔、準(zhǔn)確、快速。吸痰前后2-3分鐘高濃度吸氧FiO270O2，使用合適型號的吸痰管，插入時不帶負(fù)壓，遇到阻力略向上提再吸引，每次不超過15s，連續(xù)吸引，不超過3次。壓力：成人為150200mmHg7。 5.4營養(yǎng)支持 5.4.1可用Harris-Benedict公式預(yù)

10、算(單位為cal)。 基礎(chǔ)能耗（女性）/24h=665+9.6×體重(kg)+1.8×身高（cm）-4.7×年齡（y） 基礎(chǔ)能耗（男性）/24h=665+13.8×體重(kg)+5.0×身高cm-6.8×年齡（y） 其中蛋白質(zhì)占20，碳水化合物占60-70，脂肪占20-301。 5.4.2選用易彎曲小口徑的胃管持續(xù)喂食可減少肺吸入。如果是新型胃管，較普通胃管新增加一個氣囊，充氣后可堵塞賁門，可避免胃內(nèi)容物返流和肺吸入。胃管持續(xù)緩慢滴入或泵入,嚴(yán)格控制為胃內(nèi)容物不超過150ml8。溫度3045。進(jìn)食前，先吸凈痰液，進(jìn)食半小時內(nèi)盡量不要吸

11、痰。 5.5口腔護(hù)理根據(jù)病人口腔pH值以及有無霉菌感染、粘膜潰瘍，選擇口腔護(hù)理液：pH7選用14碳酸氫鈉；pH=7選用13雙氧水；pH7選用2-5硼酸進(jìn)行口腔護(hù)理。每日34次9。 5.6心理護(hù)理 5.6.1病人最大的痛苦深感孤立和被隔離于世，由于氣管插管或氣管切開，病人不能用語言表達(dá)自己的癥狀、想法和要求，導(dǎo)致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨感。 5.6.2對于清醒的病人插管前向病人說明插管術(shù)可能出現(xiàn)的一系列情況，尤其是不適及發(fā)音障礙，教會其與醫(yī)護(hù)人員交流的具體辦法，如搖鈴、擊掌、屈指、書寫或手勢來表達(dá)意圖。充分滿足基本需要。插管后仔細(xì)觀察病情，減少由于語言障礙對一個問題反復(fù)表達(dá)而出現(xiàn)的煩

12、躁心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心病人，了解病人的個性特點，提出有針對性的問題，讓病人表示是或否4。 總之，通過科學(xué)的管理以及增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識，積極評估相關(guān)因素，采取相應(yīng)的有效的預(yù)防措施。嚴(yán)格正規(guī)無菌操作，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高病人的抵抗力，正確合理使用藥物，一定能夠縮短患者機(jī)械通氣時間，大大降低VAP的發(fā)病率及死亡率。 參考文獻(xiàn) 1張波，高和.實用機(jī)械通氣治療手冊M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:124-125，267. 2中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）J.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22:201-203. 3衛(wèi)生部辦公廳.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），2011-01-26. 4俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用M.北京：中國北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:378，392. 5劉大為.危重病醫(yī)學(xué)會M.北京：中