復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下原性急性閉角型青光眼的臨床觀察

1、復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下原發(fā)性急性閉角型青光眼的臨床觀察 摘要目的：探討復(fù)合式小梁切除術(shù)治療持續(xù)高眼壓下原發(fā)性急性閉角型青光眼的手術(shù)安全性和治療效果。方法：回顧總結(jié)20例(25只眼)行復(fù)合式小梁切除術(shù)的原發(fā)性急性閉角型青光眼，術(shù)中應(yīng)用MMC防止濾過泡瘢痕化；切開眼球壁前先行前房穿刺降低眼內(nèi)壓，術(shù)畢由此穿刺口注水形成前房，并外置可調(diào)整縫線；術(shù)后嚴(yán)密觀察眼壓、視力、濾過泡等。結(jié)果：22只眼(88.0)眼壓<21 mmHg，2只眼加用局部藥物治療、1只眼行濾過泡針刺分離術(shù)后眼壓控制至正常范圍；發(fā)生術(shù)后低眼壓2只眼，1個月內(nèi)恢復(fù)；術(shù)后第1天所有病例均形成前房，無一只眼形成級淺前房；3

2、個月12個月隨診22只眼形成功能性濾過泡；術(shù)后所有病例視力均較術(shù)前提高，術(shù)后1周視力較術(shù)前提高兩行以上的18只眼(占72.0)；最后一次復(fù)診，視力在0.1以上的22只眼；手術(shù)前后均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下原發(fā)性急性閉角型青光眼是安全有效的，能避免視功進一步損害。關(guān)鍵詞復(fù)合式小梁切除術(shù)；高眼壓；急性閉角型青光眼在青光眼濾過手術(shù)前，把眼壓控制在正常水平下可降低手術(shù)的危險性、減少并發(fā)癥，但是我們在臨床上經(jīng)常會碰到一些病例，在使用多種降壓藥后眼壓仍不能控制，這類患者如果再加大用藥量，待眼壓控制后再進行手術(shù)，將會使視功能進一步損害。我們對20例(25只眼)在高眼壓

3、下的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者行復(fù)合式小梁切除術(shù)取得了滿意的效果，報告如下。1資料和方法1.1臨床資料總結(jié)2004年5月至2006年7月在我院行復(fù)合式小梁切除術(shù)的高眼壓原發(fā)性急性閉角型青光眼患者，經(jīng)用局部和全身降眼壓藥后48 h，眼壓仍然40 mmHg者。其中男性8只眼，女性17只眼，年齡49歲72歲，平均年齡63.8歲。隨診3個月12個月。1.2手術(shù)方法常規(guī)麻醉，在顯微鏡下操作，采用以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，做4 mm×5 mm大小12厚度板層鞏膜瓣，分離至角膜透明區(qū)內(nèi)1 mm，將浸有0.1 mgml0.3 mgml MMC溶液的棉片置于鞏膜瓣下并覆蓋球結(jié)膜，時間2 min3 min

4、，注意勿接觸結(jié)膜瓣邊緣，用100 ml150 ml世可平衡液充分沖洗。9點角膜緣透明區(qū)行前房穿刺，緩慢放出適量房水以降低眼壓，切除1 mm× 3 mm深部角膜緣組織，寬基底虹膜切除。鞏膜瓣頂角用100尼龍線固定縫合2針，由穿刺口注入平衡鹽液，根據(jù)濾過和前房形成情況，加置1針3針可調(diào)整縫線?？烧{(diào)整縫線為各繞3個環(huán)的活結(jié)，長線由距結(jié)膜切口1.5 cm的穹窿部結(jié)膜出針，并打結(jié)，防止線端回退于結(jié)膜下。結(jié)膜瓣2針固定于深達12厚度的角膜緣上，原位緊密縫合，球旁注射地塞米松2 mg、慶大霉素1萬 U。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)典必殊滴眼液點眼，嚴(yán)密觀察眼壓、前房深度、濾過泡、術(shù)后視力及其他并發(fā)癥。根

5、據(jù)前房深度及濾過泡情況，術(shù)后第2天第15天適時拆除外置可調(diào)整縫線，濾過泡旁按摩。2結(jié)果2.1術(shù)后眼壓22只眼(88.0%)眼壓<21 mmHg，2只眼加局部藥物治療、1只眼行濾過泡針刺分離術(shù)后眼壓<21 mmHg，手術(shù)成功率為88.0。發(fā)生低眼壓2只眼，1個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。2.2前房深度按Spaeth分級法，術(shù)后第1天，所有病例均形成前房，正常23只眼，淺級2只眼，3 d內(nèi)恢復(fù)正常。2只眼術(shù)后拆可調(diào)整縫線時按摩過度形成級淺前房，經(jīng)散瞳后前房形成，未出現(xiàn)1只眼級淺前房。2.3濾過泡根據(jù)Kenfeld分類，術(shù)后1周所有患者均形成彌散性濾過泡。術(shù)后2周4周隨訪，形成型、型功

6、能性濾過泡者22只眼，瘢痕型和包裹型濾過泡者3只眼，行針刺分離術(shù)加5FU結(jié)膜下注射后，有1只眼形成型功能性濾過泡，2只眼加用局部降眼壓藥后眼壓控制正常。2.4術(shù)后視力術(shù)后第1天所有病例視力均較術(shù)前提高，術(shù)后1周視力較術(shù)前提高兩行以上的18只眼(占72.0)；最后一次復(fù)診，視力在0.1以上的22只眼。2.5其他并發(fā)癥本組病例術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜出血、惡性青光眼等并發(fā)癥。3討論本組病例術(shù)前眼壓用藥物較難控制到接近正常范圍，持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下進行濾過手術(shù)危險性大、并發(fā)癥多，但高眼壓持續(xù)時間越長，視神經(jīng)和視功能受到的損傷越嚴(yán)重，特別是眼壓40 mmHg時，視功能的損害會隨著高眼壓持續(xù)的

7、時間明顯增加。因此，在充分地使用藥物治療的情況下，仍然持續(xù)高眼壓的患者，要及時進行手術(shù)治療1。本組病例大多數(shù)都保存了有用視力，3只眼因術(shù)前就診時間晚未能恢復(fù)較好視力。復(fù)合式小梁切除術(shù)2，由下列新技術(shù)組合：術(shù)中一次性中劑量MMC應(yīng)用；鞏膜瓣相對牢固縫合和外置可拆除鞏膜瓣縫線；術(shù)后控制性定量拆除外置鞏膜瓣縫線或激光縫線松解，并結(jié)合濾過泡旁指壓按摩；術(shù)后必要時5FU或多環(huán)節(jié)抗纖劑干擾能追加應(yīng)用。在小梁切除術(shù)前先行前房穿刺，放出部分房水可以適當(dāng)降低眼壓；術(shù)畢通過此穿刺口向前房注入平衡鹽液恢復(fù)前房，并檢查濾過口通暢情況、濾過泡是否能形成和結(jié)膜傷口閉合是否嚴(yán)密。因為前房形成可避免術(shù)后低眼壓，并減少睫狀體和

8、脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生率；如術(shù)后發(fā)生低眼壓、淺前房或無前房，則早期通過穿刺口注入粘彈劑或平衡鹽液以形成前房3。本組病例術(shù)后來出現(xiàn)度淺前房，還因為手術(shù)中應(yīng)用可調(diào)整縫線，可以通過術(shù)中密縫鞏膜瓣，房水經(jīng)濾過道流出不至于過多、過快，使術(shù)后早期前房迅速恢復(fù)、形成穩(wěn)定，大大減少術(shù)后早期一系列與濾過過強相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，提高小梁切除術(shù)的安全性。然后根據(jù)眼壓、濾過泡及前房情況適時拆除縫線。由此可見可調(diào)整縫線的應(yīng)用可主動調(diào)節(jié)青光眼濾過手術(shù)的濾過量，通過拆除可調(diào)整縫線和按摩眼球使濾過道在瘢痕化進程中仍保持通暢，從而達到理想的眼壓控制水平，提高青光眼手術(shù)的有效率4。近幾年，青光眼濾過手術(shù)中輔以抗代謝藥MMC，能有效地

9、抑制成纖維細胞的增殖，減少濾過口瘢痕形成，提高手術(shù)成功率，已經(jīng)得到公認(rèn)，但是MMC是一種抗代謝藥物，它的作用機制是破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，是一種非細胞周期性的細胞毒性藥物，可引起一系列的術(shù)后并發(fā)癥，使人們對MMC的應(yīng)用產(chǎn)生了顧慮。高濃度MMC術(shù)后的濾過泡表現(xiàn)為薄壁、無血管、多囊、易滲漏；且因MMC對睫狀體上皮細胞的毒性而減少了房水的生成，濃度越高，眼壓下降越顯著，但是眼壓太低容易引起黃斑囊樣水腫，導(dǎo)致視力下降。同時放置時間越長，并發(fā)癥發(fā)病率越高。所以除非特殊情況下，MMC的濃度一般不超過0.3 mg/ml5。我們在手術(shù)中綜合考慮患者的年齡、結(jié)膜等情況采用濃度為0.1 mgml0.3 mgml的

10、MMC，放置時間2 min3 min，平衡液100 ml150 ml充分沖洗。在縫合結(jié)膜瓣時，做深達12鞏膜厚度的原位緊密固定縫合，既防止了術(shù)后傷口愈合不良引起的切口滲漏，又利于濾過泡旁按摩，所以本組病例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。濾過手術(shù)成功與否，關(guān)鍵是能否形成功能性濾過泡，所以術(shù)后濾過泡的觀察處理尤為重要。術(shù)組病例有3只眼隨診時出現(xiàn)型非功能性濾過泡，經(jīng)針刺分離術(shù)聯(lián)合結(jié)膜下注射5FU6后，1只眼成功地形成了功能性濾過泡。總之，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療高眼壓下原發(fā)性閉角型青光眼，因聯(lián)合應(yīng)用前房穿刺、抗代謝藥、可調(diào)整縫線、眼球按摩、濾過泡針刺分離術(shù)等新技術(shù)，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，使患者保存有用的視功能，提高生存質(zhì)量，是一種安全有效的方法。參考文獻：1黃圣松，余敏斌，方敏，等原發(fā)性急性閉角型青光眼高眼壓下的小梁切除術(shù)J.中國實用眼科雜志，2004，22(11)：887.2葛堅，孫興懷，王寧利現(xiàn)代青光眼研究進展M第1版.科學(xué)出版社，2000，168：176.3李美玉青光眼學(xué)M.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：597.4梁凌毅，劉杏，葉健章，等可調(diào)整縫線在小梁切除術(shù)