影響剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的因素臨床分析

1、影響剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的因素臨床分析 作者：卜新華 貢麗霞 姜志清 孫鴻展 趙如萍 【摘要】 目的 總結(jié)近10多年來(lái)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，研究降低剖宮產(chǎn)率的措施。 方法 對(duì)本院13年來(lái)產(chǎn)科住院產(chǎn)婦的足月分娩病例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 (1)剖宮產(chǎn)率呈逐年升高。(2)1998年前剖宮產(chǎn)指征主要為難產(chǎn)，1999至2002年胎窘漸升高，2000年后社會(huì)因素明顯升高，躍居首位。(3)新生兒病死率未隨剖宮產(chǎn)率上升逐步下降。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)率升高主要原因?yàn)闊o(wú)醫(yī)學(xué)指征的社會(huì)因素增加?！疤ゾ健焙汀邦^盆不稱(chēng)”診斷過(guò)度也是剖宮產(chǎn)術(shù)增多的重要因素，來(lái)自孕婦及醫(yī)生的 主觀意愿，影響對(duì)分娩方式的合理選擇。降低剖宮

2、產(chǎn)率的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量減少人為因素的剖宮產(chǎn)。 【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)率 手術(shù)指征 相關(guān)因素【Abstract】 Objective To make a retrospective study on the change of the rate and indications of uterine-incision delivery in the past 13 years and to explore the measures to lower the rate of and uterine-incision delivery . Methods A retrospective st

3、udy was made on the term labor cases in obstetrics of our hospital within the last 13 years . Results The rate of uterine-incision delivery increased every year . Before 1998, the indication of uterine-incision delivery was difficult labor ,from 1999 to 2002 , the incidence of the fetal distress inc

4、reased ,while from 2000 ,the social factors influenced more and more and became the leading factor for uterine-incision delivery . the neonatal mortality rate didn't decrease as the rate of uterine-incision delivery increased . Conclusions The main reason for the increase of the rate of uterine-

5、incision delivery is the social factors which has nothing to do with the medical indication .Excessive diagnosis of fetal distress 、cephalopelvic disproportion and increase of uterine-incision delivery operations are important factors too , which come from the will of the pregnant women and the doct

6、ors preventing from the right choice of ways of delivery . The key to lower uterine-incision delivery is to be strict with the indications and to devoid the uterine-incision delivery out of anthropic factors.【Key words】 uterine-incision delivery rate operation indication correlation factor剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠

7、和異常分娩挽救孕婦和新生兒生命的有效手段，近幾年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們觀念的變化及醫(yī)療行為中諸多因素的介入，剖宮產(chǎn)率逐年升高，剖宮產(chǎn)指征亦發(fā)生變化，其中尤以社會(huì)因素這一指征升高最為明顯。作者就本院13年來(lái)剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探討，為臨床降低剖宮產(chǎn)率提供資料。1 臨床資料1.1 一般資料 本院1993年1月至2005年12月的 住院產(chǎn)婦足月分娩的病例共22000例，逐個(gè)分析。1.2 方法 應(yīng)用回顧性分析方法，對(duì)上述病例資料進(jìn)行年分娩總數(shù)，剖宮產(chǎn)率，陰道助產(chǎn)及各種剖宮產(chǎn)指征等數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。對(duì)近2年剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥隨訪(fǎng)。2 結(jié)果2.1 剖宮產(chǎn)率呈逐年增加，1

8、993與2005年相比差異有極顯著性（P<0.001）。見(jiàn)表1。2.2 主要剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成變化，2000年前難產(chǎn)，胎窘始終占第1、2位，2001年后社會(huì)因素明顯升高，至2005年高達(dá)44.57，5年相比p<0.001差異有顯著性。見(jiàn)表2。表1 13年間剖宮產(chǎn)率變化（略）表2 13年間剖宮產(chǎn)指征變化（略）*難產(chǎn)包括頭盆不稱(chēng)，產(chǎn)程異常，骨盆異常，頭位異常；包括妊娠合并內(nèi)外科疾病，妊高征，ICP，胎盤(pán)異常，包括社會(huì)因素，過(guò)期妊娠，胎盤(pán)早剝等2.3 剖宮產(chǎn)率與新生兒病死率、新生兒重度窒息率關(guān)系 1998年后剖宮產(chǎn)率從19.49%上升到36.31%，新生兒病死率從8.29下

9、降到5.12，新生兒重度窒息率從6.18%下降到3.72%，但2003年后持續(xù)上升到49.52%，新生兒病死率上升到5.32，重度窒息率上升到4.56%，并未隨剖宮產(chǎn)率上升而降低。2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 隨訪(fǎng)前2年的剖宮產(chǎn)病例542例，近期并發(fā)癥為：(1)術(shù)后大出血28例，發(fā)生率5.1，其中宮縮乏力占49。術(shù)中子宮切口嚴(yán)重撕裂2例。子宮切口嚴(yán)重撕裂傷大出血術(shù)畢回房患者休克，經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療后，成功1例，失敗1例行子宮切除；(2)感染：術(shù)后72h體溫38.5 21例，發(fā)生率3.8。子宮切口感染致晚期產(chǎn)后大出血于術(shù)后32d行子宮切除1例；(3)臨近器官損傷：剖宮產(chǎn)術(shù)中誤傷膀胱2例，輸尿

10、管損傷1例。遠(yuǎn)期并發(fā)癥共25例。其中慢性盆腔炎腹痛14例，尿頻8例，月經(jīng)失調(diào)2例，再次妊娠孕囊附著剖宮產(chǎn)疤痕處，人流時(shí)大出血1例，術(shù)后行MTX及息隱保守治療。 3 討論 從本文的回顧性資料中可以看出，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升之勢(shì)，而陰道助產(chǎn)率逐年減少，分析其原因有剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉安全性提高，產(chǎn)前診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，也有社會(huì)、醫(yī)療體制改革等多方面因素的影響。目前通過(guò)B超檢查和胎心率電子監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，可以隨時(shí)了解胎兒宮內(nèi)安危如胎窘、臍帶繞頸等，使醫(yī)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)分娩中的異常情況，選擇剖宮產(chǎn)。由于剖宮產(chǎn)術(shù)式簡(jiǎn)化和技術(shù)熟練，使手術(shù)時(shí)間由過(guò)去的1h左右縮短為25min左右，腹部切口縫合技術(shù)提高及新產(chǎn)品的應(yīng)用，使腹

11、部切口更為美觀，住院時(shí)間縮短。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，使患者完全無(wú)痛苦地經(jīng)歷分娩過(guò)程，以致孕婦及家屬過(guò)分相信剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性、簡(jiǎn)易性和挽救母子生命的有效性，而對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥知之甚少;此外近年要求小孩吉時(shí)剖宮產(chǎn)出生的家屬越來(lái)越多。 孕期不合理膳食，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)和休息使巨大兒增多，試管嬰兒等輔助生育技術(shù)的普及使珍貴兒增多,為確保胎兒安全，醫(yī)患均愿意選擇相對(duì)安全的剖宮產(chǎn)分娩。醫(yī)生方面由于逐年增多的醫(yī)療糾紛常不敢堅(jiān)持原則而放寬剖宮產(chǎn)指征。隨著陰道助產(chǎn)手術(shù)減少，許多年輕的產(chǎn)科醫(yī)生不能掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)(表1)。而且剖宮產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益高于陰道產(chǎn)，而醫(yī)生付出的勞動(dòng)和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)陰道分娩的產(chǎn)程觀察超過(guò)剖宮產(chǎn)，醫(yī)生和醫(yī)院愿意

12、多做剖宮產(chǎn)來(lái)提高經(jīng)濟(jì)效益。 近3年來(lái)，剖宮產(chǎn)率大幅度升高。 隨著剖宮產(chǎn)率的上升，產(chǎn)科醫(yī)生基本功越來(lái)越差，診斷胎窘，頭盆不稱(chēng)的業(yè)務(wù)水平下降。查閱病歷中看到，近3年診斷胎窘而剖宮產(chǎn)的435例中，診斷符合率僅為44，常單憑NST評(píng)分稍低或聽(tīng)診胎心180次/min就過(guò)度診斷胎窘，立即剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)作多方面的檢查綜合判斷，才能發(fā)現(xiàn)真正的胎窘，避免增加剖宮產(chǎn)率。近3年因難產(chǎn)指征而剖宮產(chǎn)占14.92，約有45的頭盆不稱(chēng)未充分試產(chǎn)。在宮口3cm時(shí)就行剖宮產(chǎn)術(shù)；充分試產(chǎn)的過(guò)程需要醫(yī)生密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，不但增加了勞動(dòng)強(qiáng)度，而且增加風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入并未因進(jìn)行試產(chǎn)的時(shí)間延長(zhǎng)有所增加，此外醫(yī)生因長(zhǎng)期依賴(lài)剖宮產(chǎn)

13、來(lái)結(jié)束分娩，陰道檢查骨盆胎頭是否相稱(chēng)的技術(shù)下降，陰道助產(chǎn)的信心不足，放寬頭盆不稱(chēng)診斷是增加剖宮產(chǎn)率的又一個(gè)重要因素。 剖宮產(chǎn)是把雙刃劍，過(guò)高的剖宮產(chǎn)率會(huì)給患者帶來(lái)各種痛苦及并發(fā)癥、后遺癥；加重了社會(huì)及個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以剖宮產(chǎn)不能代替正常的陰道分娩，限制不必要的剖宮產(chǎn)，是產(chǎn)科醫(yī)生及全社會(huì)的責(zé)任。 為了降低剖宮產(chǎn)率建議做好以下幾點(diǎn)：(1)從早孕開(kāi)始加強(qiáng)對(duì)孕婦及其家屬的宣教，合理營(yíng)養(yǎng)減少巨大兒的發(fā)生。正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥及并發(fā)癥，宣傳陰道分娩的優(yōu)勢(shì)。充分告知剖宮產(chǎn)的各種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，可減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)率。(2)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師特別及助產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平。必須加強(qiáng)責(zé)任心教育及有任勞任怨的工作態(tài)度。(3)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，特別對(duì)胎兒窘迫及相對(duì)性頭盆不稱(chēng)等概念有清楚認(rèn)識(shí)，產(chǎn)程中能積極處理、正確診斷，可減少醫(yī)源性剖宮產(chǎn)。(4)創(chuàng)造條件開(kāi)展各種無(wú)痛分娩及導(dǎo)樂(lè)分娩，尤其是丈夫陪產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率。(5)為產(chǎn)科醫(yī)生創(chuàng)造良好的條件，如醫(yī)療保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)，讓醫(yī)生無(wú)后顧之憂(yōu)。【參考文獻(xiàn)】 1 賀志