嬰幼兒喘息診治進

1、 嬰幼兒喘息性疾病有類似的喘息癥狀和體征， 支氣管哮喘是兒童時期最常見 近十年來哮喘發(fā)病率仍保持持續(xù)。上升的趨勢，如我國0.一14歲兒童哮喘的發(fā)病率 從 1990年的0.11% 一2.03%上升至 2000 年的 0.25%一4.63%。 哮喘的本質是氣道的過敏性炎癥，喘息的次數(shù)并不是診斷哮喘的必要條件。 毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最為常見的喘息性疾病，也可多次發(fā)病，其本質問題是在病毒。尤其是呼吸道合胞病毒(rsv)引起的細支氣管炎癥， 浸潤的炎性細胞以嗜中性粒細胞和淋巴細胞為主， 而不是哮喘的嗜酸性粒細胞。 不同病因引起的喘息其臨床表現(xiàn)不同， 包括起病的時間、發(fā)作的頻度、喘息終止的時間和對治療

2、的反應。 也就是說兒童喘息性疾病的表現(xiàn)具有多樣性，是一種異質性疾病。 認識嬰幼兒喘息性疾病的這一特點，對防治嬰幼兒喘息具有重要 嬰幼兒喘息中有部分是哮喘，其主要病因是各種過敏原，包括室內(nèi)和室外談敏原，、室內(nèi)過敏原主要有蠟蟲、霉菌、嶂螂; 室外過敏原主要是各種花粉、大氣污染物， 這些因素引起氣道慢性過敏性炎癥。 有許多嬰幼兒喘息與病毒感染有關，其中呼吸道合胞病毒最為常見，占引起喘息性疾病病毒的78.2%， 此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。 另外，一種新發(fā)現(xiàn)的人類偏肺病毒(hmpv)也可以引起喘息，偏肺病毒與rsv有類似的流行特點，是一種單鏈rna病毒，屬于副薪病毒科。 病毒感染流行

3、趨勢在各個地區(qū)都有不同，同一個流行季節(jié)可以有兩個病毒譜系流行。 支原體感染也是引起喘息的重要原 美國學者從 1980 年開始至今已對 1200多例小兒進行長達23 年的前瞻性研究， 在兒童喘息性疾病的危險因子、基因研究、肺功能、免疫功能等方面都取得了極豐富的信息，特別對各種兒童喘息的表型作了詳盡的描述。 認為小兒喘息主要有以下三種表型。 表現(xiàn)為在3歲前有 1次以上的喘息，到3歲后就無喘息。在生后第 1年、第2年和第 3年表現(xiàn)喘息的患兒中分別有 80%以上、60%和30%一40%屬于這種類型。 其發(fā)病主要與這些孩子出生時的肺功能低下有關，母親懷孕時吸煙和母親較年輕是主要的危險因素。 其喘息的機制

4、可能更多的是與氣道的發(fā)育不良有關，個體的過敏證據(jù)較少。 病毒感染相關性喘息，這些喘息的患兒多與早期rsv的下呼吸道感染有關。 一部分患兒在生命早期發(fā)生下呼吸道感染后，其反復喘息可持續(xù)到3歲以上。 在學齡期緩解。 即真正意義上的哮喘，又分為 早發(fā)性(3歲以前)和晚發(fā)性(即3歲以后)兩種。這兩種患兒都在6歲時表現(xiàn)對常見的吸人性過敏原過敏。 哮喘的本質是氣道的慢性過敏性炎癥，這種炎癥可以發(fā)生在1歲以內(nèi)， 哮喘的診斷不是由發(fā)作次數(shù)決定，但多次的喘息屬于哮喘的可能性增大。 喘息中作出哮喘診斷，存在一定的困難。首先我們不能完全根據(jù)發(fā)作次數(shù)來診斷哮喘， 因為病毒誘導的喘息也可以有 3次以上的喘息;其次哮喘也

5、有首次發(fā)作。為避免哮喘診斷的擴大化， 我國提出了評分診斷法。 其具體內(nèi)容為:凡年齡3 years1 year2-3 years70% 兒童哮喘在兒童哮喘在3歲歲之前初之前初發(fā)發(fā)癥狀癥狀吸入激素全身激素支氣管舒張劑 曹玲等. 臨床兒科雜志. 2003;21(11):704-706抗生素抗過敏治療中藥免疫調(diào)節(jié)劑脫敏治療患兒比例（%）l 嬰幼兒喘息,病因和臨床表現(xiàn)多樣l 兒童哮喘的早期識別非常困難l 兒童哮喘的治療以吸入激素為主兒童哮喘的治療以吸入激素為主吸入激素是任何年齡兒童哮喘治療的基本手段global initiative for asthma. global strategy for ast

6、hma management and prevention. updated 2011.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53haahtela t et al.thorax 2001;56:806814哮喘患者人口比例數(shù)哮喘患者因哮喘死亡率哮喘患者因哮喘住院天數(shù)（指數(shù)，（指數(shù)，1981=100）年份年份把藥物變成有效顆粒的大小，通過呼吸， 進入氣道達靶器官來治療有關疾病的方法腸 道門靜脈 肝全身血循環(huán) 首過代謝 設定定量到病人的劑量肺沉積量 直接到達中小氣道直接到達中小氣道 起效快起效快 效果好效果好 劑量小劑量小 副作用小副作用小matthews e

7、t al. acta paediatr 1999; 88: 835840普米克令舒強的松龍*p0.01 vs 基基線值線值接受治療24小時后kajosaari et al. pediatric allergyand immunology 2000; 11(3): 198-202申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-.2011;29(1):86-91.91. 宣傳推廣規(guī)范、足量、足療程、足適應癥的合理治療理念宣傳推廣規(guī)范、足量、足療程、足適應癥的合理治療理念糖皮質

8、激素霧化吸入療法糖皮質激素霧化吸入療法在支氣管哮喘中的應用在支氣管哮喘中的應用中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. . 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南, ,中華兒科雜志中華兒科雜志.2008;46:745-53.2008;46:745-53 2008 2008中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南推薦：中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南推薦：一項對比每天霧化大劑量布地奈德和口服強的松龍安全性的雙盲雙模擬隨機交叉安慰劑對照研究，一項對比每天霧化大劑量布地奈德和口服強的松龍安全性的雙盲雙模擬隨機交叉安慰劑對照研究，1212例平例平均均34.734.7歲輕中度

9、哮喘患者入選，平均分兩組，分別給予連續(xù)霧化布地奈德歲輕中度哮喘患者入選，平均分兩組，分別給予連續(xù)霧化布地奈德1mg1mg、2mg2mg、4mg4mg各各4 4天，共天，共1212天；天；及口服強的松龍及口服強的松龍5mg5mg、10mg10mg、20mg20mg各各4 4天，共天，共1212天。天。研究結果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質醇抑制作用（研究結果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質醇抑制作用（p0.0001),p0.0001),而霧化吸入布地奈德即而霧化吸入布地奈德即使使4mg/4mg/天時未產(chǎn)生血漿皮質醇抑制作用，耐受性良好。天時未產(chǎn)生血漿皮質醇抑制作用，耐受性良

10、好。wilson am,et al.systemic bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.chest. 1998;114:1022-7.布地奈德（n=6)強的松龍（n=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgp0.0001皮質激素劑量（皮質激素劑量（mg/天）天）早晨早晨8時血漿皮質醇濃度（時血漿皮質醇濃度（nmol/l）singhi sd.kumar l,et al efficacy of nebulized budes

11、onde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma acta paediatr.1999;88(8)835-40隨機雙盲、雙模擬隨機雙盲、雙模擬，與口服強的松龍與口服強的松龍對照研究對照研究8080例例2-122-12歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒結果顯示：結果顯示：布地奈德三劑布地奈德三劑霧化治療后即刻霧化治療后即刻 、1 1小時即能有效改善患者肺指數(shù)、小時即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組12126 60 08 84 40 0肺指數(shù)肺指數(shù)呼吸

12、窘迫評分呼吸窘迫評分霧化前霧化前三劑霧化結束三劑霧化結束霧化結束后霧化結束后1 1小時小時霧化結束后霧化結束后2 2小時小時* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001霧化吸入布地奈德（霧化吸入布地奈德（0.8mg0.8mg三劑，三劑，間隔半小時）間隔半小時）+ +霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg0.15mg/kg三劑，間隔半小時三劑，間隔半小時n=41n=41口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，之前，2mg/kg2mg/kg）+ +霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇（0

13、.15mg/kg0.15mg/kg三劑，間隔半小時）三劑，間隔半小時）n=39n=39devidayal, singhi s, kumar l, et al. acta paediatr. 1999;88(8):835-40.三劑霧化結束三劑霧化結束霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德(0.8mg(0.8mg共共3 3次，間隔半次，間隔半小時小時)+)+霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg(0.15mg/kg共共3 3次，間隔半小時次，間隔半小時) n=41) n=4110010080806060404020200 0急性哮喘完全緩解比例（急性哮喘完全緩解比例（%)%)霧化結束后霧

14、化結束后1 1小時小時霧化結束后霧化結束后2 2小時小時p0.001p0.001p0.001p0.001p0.001p0.001口服強的松龍口服強的松龍( (霧化吸入沙丁胺醇之前，霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+ 2mg/kg)+ 霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg(0.15mg/kg共共3 3次，間隔半小時次，間隔半小時) n=39) n=398080例例2-122-12歲中到重度歲中到重度哮喘急性發(fā)作患兒哮喘急性發(fā)作患兒結果顯示：布地奈德結果顯示：布地奈德 組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結束后組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結束后及結束后及結束后1 1、2

15、 2小時均優(yōu)于口服強的松龍組。小時均優(yōu)于口服強的松龍組。有潛在生命危險的急性嚴重發(fā)作有潛在生命危險的急性嚴重發(fā)作強調(diào)全身使用激素強調(diào)全身使用激素!peter j barnespeter j barnes喘息或咳嗽伴嚴重呼吸窘迫喘息或咳嗽伴嚴重呼吸窘迫不能講話不能講話衰竭狀態(tài)衰竭狀態(tài)/ /意識模糊意識模糊發(fā)紺、三凹征發(fā)紺、三凹征呼吸淺弱、喘鳴音消失呼吸淺弱、喘鳴音消失呼吸頻率及心率明顯增快呼吸頻率及心率明顯增快sao2 90%sao2 90%pef 33%pef 33%正常預計值正常預計值對對22激動劑無反應激動劑無反應 即刻霧化吸入布地奈德1-mg速效2ra 4或6h后重復給藥，直到癥狀緩解輕

16、度或中度輕度或中度急性發(fā)作急性發(fā)作 全身激素+霧化吸入速效2ra及高劑量布地奈德 布地奈德單次劑量2mg，2-4h重復一次重度急性發(fā)作甚或危重狀態(tài)* *患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度9090申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91.若控制良好繼續(xù)減量，最后減至0.25mg/次，qd*&治療達到控制并維持3個月后減量治療，先減至0.5mg/次 ,1次/d ，36個月后再進行評估急性期治療獲得初步

17、控制后維持原劑量至少35d（門診）或57d(住院），然后進入維持治療， 給予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1個月 * * 0.25mg/0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量天為霧化吸入維持治療的最低劑量 & & 即使已減至最低劑量，仍然要求即使已減至最低劑量，仍然要求3 36 6個月評估一次，以個月評估一次，以ginagina所規(guī)定所規(guī)定 的完全控制為最終目標，予以長期維持的完全控制為最終目標，予以長期維持申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29

18、(1):86-91.2011;29(1):86-91.糖皮質激素霧化吸入療法在咳嗽變糖皮質激素霧化吸入療法在咳嗽變異性哮喘和感染后咳嗽中的應用異性哮喘和感染后咳嗽中的應用desai d, brightling c. cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. otolaryngol clin north am. 2010;43(1):123-30.makoto todokoro，et al. ann allergy asthma immunol. 2003 jun;90(

19、6):652-97575例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3 3年年abouzgheib w, pratter mr, bartter t. cough and asthma. curr opin pulm med，2007,13:4448. .1.takemura m, niimi a, matsumoto h, et al. atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. clin exp allergy. 2007;37(12):1833-9.申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮

20、質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91.申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91.糖皮質激素霧化吸入療法在糖皮質激素霧化吸入療法在毛細支氣管炎和支原體肺炎中的應用毛細支氣管炎和支原體肺炎中的應用申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒

21、科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91.主要指標主要指標 1. 1. 父母有哮喘病史父母有哮喘病史2. 2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎3. 3. 有吸入變應原致敏的依據(jù)有吸入變應原致敏的依據(jù)兒童哮喘危險度臨床預測指數(shù)兒童哮喘危險度臨床預測指數(shù)(asthma prediction index api) 3 3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作44次次 指數(shù)陽性指數(shù)陽性= =符合一項主要指標或兩項次要指標符合一項主要指標或兩項次要指標次要指標次要指標1.1.有食物變應原致敏的依據(jù)有

22、食物變應原致敏的依據(jù)2.2.外周血嗜酸性細胞數(shù)外周血嗜酸性細胞數(shù) 4%4%3.3.與感冒無關的喘息與感冒無關的喘息 預測指數(shù)陽性：預測指數(shù)陽性：6-136-13歲哮喘發(fā)病率歲哮喘發(fā)病率76%76%；預測指數(shù)陰性：預測指數(shù)陰性：95%95%不發(fā)展為哮喘。不發(fā)展為哮喘。2 2raram m受體阻滯劑受體阻滯劑布地奈德布地奈德急性發(fā)作期的治療霧化吸入布地奈德1mg/次，每68h1次重癥毛支：布地奈德1mg/次和2ra 20min給一次*急性發(fā)作期后的治療年齡3歲，有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒，霧化吸入布地奈德，劑量從1mg/d ，逐漸減量，尋找最小維持量&療程個體化，因人而異#* *如果需要，治

23、療開始第如果需要，治療開始第1h1h內(nèi)可給三次。以后按需可內(nèi)可給三次。以后按需可4 4、6 6或或8h8h再重復再重復& &逐漸減量逐漸減量( (每每1 13 3月調(diào)整一次治療方案月調(diào)整一次治療方案),),尋找尋找其其最小有效劑量作為維持量最小有效劑量作為維持量, ,一般不小于布地奈德混懸液一般不小于布地奈德混懸液 0.25mg/d 0.25mg/d # #療程個體化療程個體化，根據(jù)是否為高危患兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給，根據(jù)是否為高?；純汉筒∏榉€(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3 3、6 6、9 9或或1212個月個月申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒

24、科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91. j allergy clin immunol. 2005;116:299-304.0%5%10%15%20%25%30%35%40%a a組組b b組組c c組組 對癥治療對癥治療 布地奈德布地奈德 布地奈德布地奈德37%37%18%18%12%12%普米克普米克令舒令舒有效減少呼吸道合胞病毒有效減少呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎嬰兒毛細支氣管炎嬰兒2 2年后發(fā)生哮喘的風險年后發(fā)生哮喘的風險kajosaari et al. pediatri

25、c allergyand immunology 2000; 11(3): 198-202(0.5mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m)申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91.在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入icsics，可，可1-31-3：減輕氣道減輕氣道炎癥反應炎癥反應促進纖毛促進纖毛上皮細胞功能上皮細胞功能的恢復的恢復減輕氣道減輕氣道高

26、反應高反應有助于支原體有助于支原體肺炎病原的清除肺炎病原的清除 急性期急性期*布地奈德0.51mg/次，聯(lián)合2ra，霧化吸入2次/d ，用13周恢復期恢復期#布地奈德霧化吸入，0.51mg/ d13月后復查* *對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，x x線胸片線胸片肺部有明顯炎癥反應及肺不張患肺部有明顯炎癥反應及肺不張患兒兒# #如支原體感染后患者有氣道高反應性或如支原體感染后患者有氣道高反應性或x x線線胸片有小氣道炎癥病變胸片有小氣道炎癥病變, ,或肺不張未完全恢復或肺不張未完全恢復申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素

27、霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91.曹蘭芳，盧燕鳴，馬恒貴，等曹蘭芳，盧燕鳴，馬恒貴，等. .布地奈德混懸液輔助治療兒童肺炎支原體感染的療效觀察布地奈德混懸液輔助治療兒童肺炎支原體感染的療效觀察. .國際呼吸雜志國際呼吸雜志.2007;27(8):567-569.2007;27(8):567-569.* *與原方案相比，與原方案相比，p0.01p0.01# #與原方案相比，與原方案相比，p0.05p0.05癥狀消失時間（天）癥狀消失時間（天）1.1.洪建國洪建國. . 吸入裝置的研究進展吸入裝置的研究進展/林江濤，殷凱生林江濤，殷凱生. .哮喘防治新進展專題筆談哮喘防治新進展專題筆談. .北京：人民衛(wèi)生出版社北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-16. 2008:206-162.2.申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91. 在嬰幼兒