血液透析水質(zhì)與透析液要求與研究進(jìn)展

1、血液透析水質(zhì)要求與研究血液透析水質(zhì)要求與研究進(jìn)展進(jìn)展浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)血透室雷秀芬 血液透析患者需要長(zhǎng)期依靠透析治療生存，保障患者透析安全是提供透析技術(shù)的前提和最基本要求。雖然歷來透析中心水處理系統(tǒng)是屬于工程師的領(lǐng)域，醫(yī)生和護(hù)士不參與維修水處理系統(tǒng)，然而我們需要負(fù)責(zé)防范和處理透析用水不達(dá)標(biāo)時(shí)給患者帶來的嚴(yán)重臨床后果，因此讓醫(yī)生護(hù)士掌握水處理系統(tǒng)，對(duì)患者提供安全及高質(zhì)量的服務(wù)起著極其重要的作用。 確保透析用水的重要性 水處理的原理，裝置及進(jìn)展 透析用水的質(zhì)控要求 血液透析用水的管理一一 確保純水質(zhì)量的重要確保純水質(zhì)量的重要性性隨著碳酸氫鹽透析、高通量透析膜、容量控制超濾等模式透析的出現(xiàn)，對(duì)透析

2、用水的要求越來越高，其實(shí)對(duì)水處理設(shè)備及管理的要求也提高了，水處理設(shè)備成為血液凈化系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，一旦出現(xiàn)問題即可產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的后果 水處理引發(fā)的事故：是指由于水處理設(shè)備本身的故障、操作維護(hù)不當(dāng)?shù)仍蛩鶎?dǎo)致的重大責(zé)任事件 水污染物及對(duì)人體的毒性作用：水污染物，主要包括懸浮于水中的顆粒，溶解于水中的物質(zhì)及生長(zhǎng)于水中的微生物，主要有鋁、鈣、鎂硬水離子、鋅、氟、氯胺硫酸根，硝酸鹽、微生物致熱原、內(nèi)毒素等。水中顆粒物質(zhì)和微生物不能通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)，但可破環(huán)透析設(shè)備。溶于水的無機(jī)或有機(jī)物質(zhì)，以及細(xì)菌產(chǎn)物易通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)，引起中毒癥狀。 早期有鋁中毒導(dǎo)致小細(xì)胞性貧血、腦病、癡呆、骨病

3、；鈣鎂硬水離子可以導(dǎo)致惡心嘔吐、頭痛、虛弱、高血壓;現(xiàn)今出現(xiàn)的異常的大都是氯胺中毒,導(dǎo)致溶血、貧血、甲基血紅蛋白血癥以及比較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和心臟異常表現(xiàn);微生物致熱源和內(nèi)毒素過量可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克等 直接關(guān)系到患者的身體健康 直接關(guān)系到患者的生命安全 直接關(guān)系到患者的透析質(zhì)量 直接關(guān)系到患者的透析費(fèi)用二二 水處理機(jī)的發(fā)展水處理機(jī)的發(fā)展, ,原理及裝置原理及裝置 在過去的幾十年里,各項(xiàng)醫(yī)療事故直接或間接地促進(jìn)了水處理設(shè)備的技術(shù)改良,而科技創(chuàng)新帶動(dòng)的處理工藝變革提升了水的質(zhì)量,水處理設(shè)備的發(fā)展經(jīng)歷了簡(jiǎn)單到完善的過程1 1 水處理系統(tǒng)的發(fā)展階段水處理系統(tǒng)的發(fā)展階段 第一階段:196

4、01970年,此時(shí)人們逐漸認(rèn)識(shí)到鈣鎂離子的超標(biāo)將導(dǎo)致患者的硬水綜合癥,因此,此階段的設(shè)備特別強(qiáng)調(diào)了軟水工藝,對(duì)應(yīng)的水處理設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單,主要包括各種精度的過濾裝置和軟水器,此時(shí)設(shè)備還沒形成獨(dú)立的控制系統(tǒng) 第二階段:19701990年,隨著世界各地水源受污染程度的加劇和各種消毒液特別是氯,氯胺等可能導(dǎo)致患者不良影響的物質(zhì)的加入,水質(zhì)要求開始向純水方向發(fā)展,處理工藝在保證軟水的同時(shí)強(qiáng)調(diào)了活性炭吸附有害物質(zhì)的功能,并開始采用反滲透工藝作為主要的除鹽,除菌技術(shù).此時(shí)為了保護(hù)反滲透中高壓泵等裝置的可靠運(yùn)行,開始采用了以繼電器,接觸器為核心的控制單元,初步實(shí)現(xiàn)設(shè)備的自動(dòng)控制功能 第三階段:1990年以來,開

5、始認(rèn)識(shí)到微生物污染的嚴(yán)重危害,形成了以反滲透為核心,結(jié)合預(yù)處理,精處理和后處理,消毒為一體的綜合性水處理設(shè)備.同時(shí)提出了超純透析用水的概念,部分設(shè)備采用了二級(jí)反滲透或反滲透聯(lián)合電去離子等更加先進(jìn)的處理技術(shù),在完善各類化學(xué)消毒的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了熱消毒,臭氧消毒等新型殺菌技術(shù).控制部分實(shí)現(xiàn)了以plc和觸摸屏為核心的控制單位,結(jié)合電導(dǎo)度,水位.壓力等傳感器,實(shí)現(xiàn)了故障報(bào)警及切換,遠(yuǎn)程控制,恒壓供水,自動(dòng)消毒等一系列改進(jìn),極大方便了醫(yī)護(hù)人員及技術(shù)人員的操作和安全系數(shù)2 2 原理及裝置原理及裝置 安裝配置水處理系統(tǒng)時(shí)主要考慮兩方面因素，一是用水量多少，決定水處理系統(tǒng)規(guī)格和產(chǎn)水量；二是當(dāng)?shù)厮|(zhì)，決定采取哪幾

6、種方式進(jìn)行組合常用水處理系統(tǒng)的配置常用水處理系統(tǒng)的配置 1自來水-砂濾-炭濾-軟化-反滲-（儲(chǔ)水箱）-加壓泵-透析機(jī)；該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。 2自來水-加壓泵-砂濾-炭濾-軟化-紗濾-反滲1-反滲2-（儲(chǔ)水箱）-加壓泵-透析機(jī)；該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過和高通量血液透析進(jìn)水口加壓泵砂錳活濾砂性 碳紗芯濾過樹脂鹽缸測(cè)硬度測(cè)余氯一級(jí)水箱血透機(jī)紫外線消毒復(fù)用ro水加壓泵一級(jí)反滲機(jī)二級(jí)反滲機(jī)儲(chǔ)水箱反滲水檢測(cè)及培養(yǎng)3 3 水處理的發(fā)展方向及研究進(jìn)展水處理的發(fā)展方向及研究進(jìn)展 主動(dòng)節(jié)水系統(tǒng) 血透中心經(jīng)常會(huì)有不滿負(fù)荷工作的情況，如果沒有節(jié)水系統(tǒng)，大量未使用的反滲水就

7、會(huì)被直接排放，或者參與再循環(huán)中容易二次污染。如果有這項(xiàng)功能，主機(jī)會(huì)自動(dòng)監(jiān)測(cè)用水量，自動(dòng)調(diào)整進(jìn)水，排水和循環(huán)水的比例，避免大量干凈的反滲水被浪費(fèi)反滲膜雙面加速?zèng)_洗技術(shù)反滲膜雙面加速?zèng)_洗技術(shù) 反滲膜濃水測(cè)，營養(yǎng)成分相對(duì)較高而且流速緩慢，細(xì)菌更容易滋生。一旦形成生物薄膜，不僅直接影響出水質(zhì)量，降低產(chǎn)水量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)反滲膜造成不可逆轉(zhuǎn)的損壞全自動(dòng)反滲膜和反滲機(jī)水路化學(xué)全自動(dòng)反滲膜和反滲機(jī)水路化學(xué)消毒功能消毒功能 一般的水處理雖然有內(nèi)置程序，也需要人工配置一定濃度的消毒液或者清洗劑，手工把消毒液注入反滲機(jī)。消毒液有較強(qiáng)的腐蝕性和揮發(fā)性，稍有不小心操作人員就會(huì)損傷或者中毒。如果濃度低了也會(huì)較低消毒效果，濃

8、度高了就會(huì)導(dǎo)致反滲膜不可逆轉(zhuǎn)的損害。全自動(dòng)反滲膜和反滲機(jī)水路化學(xué)消毒功能，自動(dòng)定量吸取消毒液，同時(shí)進(jìn)行稀釋，無需人力配合，節(jié)省操作人員時(shí)間水處理聯(lián)合血透機(jī)熱水消毒水處理聯(lián)合血透機(jī)熱水消毒 使用多年的管路，會(huì)逐漸由細(xì)菌滋生，這些細(xì)菌的生長(zhǎng)速度緩慢，胞體細(xì)小，但是生命力頑強(qiáng)，大部分的消毒液都不能完全將其殺死。水處理與血透機(jī)連接的那段軟管一直都是消毒的死角，也是最容易讓細(xì)菌滋生的地方，如果有這項(xiàng)功能，從裝機(jī)的第一天起，每天都進(jìn)行熱水消毒，從根本上杜絕細(xì)菌的滋生鹽罐補(bǔ)充報(bào)警鹽罐補(bǔ)充報(bào)警 當(dāng)鹽罐需要補(bǔ)充時(shí)，鹽罐補(bǔ)充報(bào)警會(huì)提示操作者，更進(jìn)一步保證反滲膜。以前的鹽罐么有任何監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，全靠認(rèn)為去觀察，經(jīng)常不知

9、道什么時(shí)候鹽水已經(jīng)飽和了。鹽水如果不是飽和狀態(tài)的，會(huì)使樹脂再生不充分，這會(huì)影響到硬水變?yōu)檐浰馁|(zhì)量，導(dǎo)致硬水綜合癥的發(fā)生。而且硬水會(huì)損壞反滲膜模塊化系統(tǒng)模塊化系統(tǒng) 出水量可隨需要擴(kuò)充如果沒有這項(xiàng)功能，水處理的供水不足或者擴(kuò)加機(jī)器的時(shí)候，水處理就成了血液凈化中心擴(kuò)大的瓶頸三透析用水的質(zhì)控要求三透析用水的質(zhì)控要求 透析用水標(biāo)準(zhǔn)要求：清除所有對(duì)人體有害的物質(zhì)，影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì)和對(duì)透析機(jī)造成損壞的物質(zhì)水處理設(shè)備安裝及管理要求水處理設(shè)備安裝及管理要求 水處理的環(huán)境：溫度，濕度，電壓，供水壓力 水處理檔案：水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息），消毒和沖洗信息記錄，問題和維修記錄取樣口的留置取

10、樣口的留置 血液透析的質(zhì)控要求：必須留置至少三個(gè)以上的取樣口，在安裝水處理設(shè)備和連接管時(shí)，應(yīng)該考慮到為 主要的三個(gè)取樣口是炭罐（或樹脂罐）、后一反滲機(jī)前、反滲機(jī)后、水路管進(jìn)入透析機(jī)前；還可以增加下列取樣口：回路循環(huán)進(jìn)入水箱或者反滲機(jī)前、配置透析液管路等，以便保證水質(zhì)檢測(cè)的方便進(jìn)水口加壓泵砂錳活濾砂性 碳紗芯濾過樹脂一級(jí)水箱血透機(jī)取樣口取樣口加壓泵一級(jí)反滲機(jī)二級(jí)反滲機(jī)儲(chǔ)水箱取樣口取樣口配置透析液管路取樣口 透析用水的監(jiān)測(cè)要求透析用水的監(jiān)測(cè)要求監(jiān)測(cè)部位 檢測(cè)內(nèi)容 檢查頻率 標(biāo)準(zhǔn)（aami）供水管路靠近末端 微量元素 每年水處理系統(tǒng)各部位 細(xì)菌和內(nèi)毒素 每月 細(xì)菌500cfu/ml 內(nèi)毒素 1eu/

11、ml反滲機(jī) 電導(dǎo)率、產(chǎn)水量 每天 根據(jù)廠家數(shù)據(jù)活性炭罐 軟水中的游離氯 每天 氯0.5mg/l軟水器 軟水中的硬度 每天 17ppm血液透析用水允許的化學(xué)污染物最大濃度血液透析用水允許的化學(xué)污染物最大濃度標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)污染物 最大允許量 污染物 最大允許量鈣 2（0.1meq/l) 鋁 0.01(mg/l)鎂 4(0.3meq/l) 砷 0.005(mg/l)鈉 70(3.0meq/l) 0.005(mg/l)鉀 8(0.2meq/l) 銀 0.005(mg/l)氟化物 0.2(mg/l) 鎘 0.001(mg/l)氯 0.5(mg/l 鉻 0.014(mg/l)氯胺 0.1(mg/l 硒 0.09

12、(mg/l)硝酸鹽（氮） 2(mg/l) 汞 0.0002(mg/l)硫酸鹽 100(mg/l) 銻 0.006(mg/l)銅 0.1(mg/l) 鈹 0.0004(mg/l)鋇 0.1(mg/l) 鉈 0.002(mg/l)鋅 0.1(mg/l)四四 血液透析用水的管理血液透析用水的管理 在基層許多單位機(jī)器已使用或安裝時(shí)因重視不夠，配置較低、環(huán)境、硬件差等。我們除了積極想方設(shè)法改進(jìn)外，只有依靠軟件去彌補(bǔ)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的血液凈化隊(duì)伍就十分必要，只有充分認(rèn)識(shí)到水處理與血透質(zhì)量的關(guān)系，不厭其煩的認(rèn)真做好每一項(xiàng)重要而平凡的工作，耐心細(xì)致地做好每一天的觀察，才能杜絕不良事件的發(fā)生 每位血液凈化的工作

13、人員應(yīng)能熟練的操作，并熟悉水處理檢測(cè)的常用數(shù)據(jù)、方位和注意事項(xiàng)。作為醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)有成批患者出現(xiàn)血色素下降等的臨床趨勢(shì)，必須引起高度重視，積極查找原因，盡快解決問題。余氯的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)判定余氯的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)判定 透析用水余氯檢測(cè)應(yīng)該在水處理系統(tǒng)正常運(yùn)行15分鐘后，從活性炭過濾器出口（進(jìn)入反滲機(jī)或軟水器前）采樣檢測(cè)。余氯的檢測(cè)大多數(shù)采用鄰聯(lián)甲苯胺（dpd）溶液檢測(cè)法 ，水處理設(shè)備的生產(chǎn)商一般可以提供檢測(cè)試劑，有比色卡或者比色盤。余氯包括游離氯和結(jié)合氯（氯胺），游離氯濃度應(yīng)小于0.5mg/l,氯胺標(biāo)準(zhǔn)必須小于0.1mg/l水質(zhì)硬度測(cè)定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定水質(zhì)硬度測(cè)定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定 水處理機(jī)硬度觀測(cè)：電

14、導(dǎo)度20us/cm,正常要求硬度小于1gpg,或17.5mg/l內(nèi)毒素測(cè)定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定內(nèi)毒素測(cè)定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定 血液透析質(zhì)控中心要求每月測(cè)定透析水的內(nèi)毒素水平，凈化水的內(nèi)毒素限定標(biāo)準(zhǔn)小于2eu/l，干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)為1eu/ml，透析液入口的細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)必須小于200cfu/ml，干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)位50cfu/ml，達(dá)到干預(yù)指標(biāo)應(yīng)及時(shí)處理。水處理管路定期消毒水處理管路定期消毒 一般水處理設(shè)備都是設(shè)定程序，可以定時(shí)自動(dòng)沖洗和反沖，比如夜間沒有透析，可以設(shè)定夜間2點(diǎn)自動(dòng)沖洗，反沖砂濾，以及再生軟化器；也可以手動(dòng)設(shè)置按時(shí)沖洗/再生頻率可以根據(jù)各單位用水量的大小而定。一般要求對(duì)整個(gè)水處理系統(tǒng)和管路，每6月消毒一次。目前國內(nèi)絕大多數(shù)采用化學(xué)消毒方法消毒凈化水管路，少數(shù)新安裝的水處理采用熱消毒管路?；瘜W(xué)消毒法可采用0.3%0.5%過氧乙酸消毒，管路消毒完畢必須沖洗徹底，嚴(yán)格檢測(cè)透析機(jī)入口前的水質(zhì)，沒有化學(xué)劑殘留才能允許透析。如果水處理系統(tǒng)配置熱消毒，應(yīng)該達(dá)到80攝氏度水溫，保持消毒10分鐘以上。水處理設(shè)備裝置需按生產(chǎn)廠家或水處理設(shè)備裝置需按生產(chǎn)廠家或水質(zhì)情況進(jìn)行更換水質(zhì)情況進(jìn)行更換 石英砂過濾器：