急性和亞急性硬膜下血腫的診斷和臨床治療

1、急性和亞急性硬膜下血腫的診斷和臨床治療【關(guān)鍵詞】急性和亞急性硬膜下血腫診斷臨床治療 外傷后由于出血來(lái)源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。前者系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮層之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。有時(shí)硬膜下血腫與腦內(nèi)血腫相融合，顱內(nèi)壓急劇增高，數(shù)小時(shí)內(nèi)即形成腦疝，多呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差；單純硬膜下血腫系橋靜脈斷裂所致，出血較緩，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，病程發(fā)展常呈慢性，腦原發(fā)傷較輕，預(yù)后亦較好。 【臨床表現(xiàn)】 急性和亞急性硬膜下血腫大部分病人，就診時(shí)GCS評(píng)分小于等于8分。較少病人就診前有“中間清醒期”，但這些并不是與預(yù)后密切

2、相關(guān)的結(jié)論性因素。另外，30%55%的病人在就診時(shí)或術(shù)前有瞳孔異常改變。伴有腦挫裂傷病人傷后即有相應(yīng)局灶體征。并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。 【診斷與鑒別診斷】 1.診斷 病人有明確頭部外傷史，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，CT掃描發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高或等密度影，即可診斷硬膜下血腫。 2.鑒別診斷 急性硬膜下血腫和亞急性硬膜下血腫需與急性硬膜外血腫鑒別診斷：詳見(jiàn)急性硬膜外血腫章節(jié)。 【治療】 1.手術(shù)治療 (1)手術(shù)指征 不管病人的GCS評(píng)分，硬膜下血腫厚度超過(guò)10mm，或中線移位超過(guò)5mm的病人，都需要手術(shù)清除血腫； 所有GCS

3、評(píng)分小于9分的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)； 對(duì)于最大厚度小于10mm，中線移位小于5mm的昏迷的硬膜下血腫病人(GCS小于9分)，如果受傷時(shí)與醫(yī)院就診時(shí)的GCS評(píng)分下降2分以上，也應(yīng)手術(shù)治療。 (2)手術(shù)時(shí)機(jī)：有手術(shù)指征的病人都應(yīng)盡快手術(shù)治療。 (3)手術(shù)方法：硬膜下血腫清除有多種方法，手術(shù)方法的選擇受到術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣以及當(dāng)?shù)卦O(shè)備條件的影響。有些創(chuàng)傷中心對(duì)硬膜下血腫全部去骨瓣減壓，而另外一些僅僅清除血腫，骨瓣復(fù)位。大多數(shù)報(bào)道都認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、手術(shù)入路而制定相應(yīng)的手術(shù)方法。 常用方法如下： 鉆孔沖洗引流術(shù)：多用于急診腦疝病人，病人病情危重，時(shí)間不允許行開(kāi)顱手術(shù)，或病人基礎(chǔ)狀態(tài)較差，不能

4、承受開(kāi)顱手術(shù)。根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，或按致傷機(jī)理及著力點(diǎn)，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。小兒急性硬膜下血腫囟門(mén)未閉者可經(jīng)前囟側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開(kāi)顱清除血腫。 骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人；經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者；于鉆孔沖洗引流過(guò)程中有鮮血不斷流出者；或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復(fù)升高者。 顳肌下減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時(shí)，則需行顳肌下減壓或去骨瓣減壓，必要時(shí)尚需將受累的額肌和顳肌

5、切除，作為內(nèi)減壓措施。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)：是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及(或)腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無(wú)其他殘留血腫時(shí)；彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無(wú)局限性大血腫可予排除時(shí)；術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢(shì)者。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張采用大骨瓣開(kāi)顱術(shù)來(lái)治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。因?yàn)檫@種外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能達(dá)到下列手術(shù)要求：清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；

6、清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。經(jīng)臨床對(duì)比也證明外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)12×(1215)cm比經(jīng)典骨瓣(68)×(810)cm療效好。而且經(jīng)改良后可用于雙側(cè)硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。臨床證明外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，另外5%幕上頂后葉、枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應(yīng)部位骨瓣開(kāi)顱術(shù)。 2.保守治療 急性、亞急性硬腦膜下血腫厚度小于10mm，中線移位小于5mm，并且在ICP監(jiān)測(cè)下，如果傷后神經(jīng)體征一直穩(wěn)定，瞳孔沒(méi)有異常，沒(méi)有顱高壓(ICP大于20mmHg)，可以暫時(shí)保守治療。由于硬膜下血腫常伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)損害，因此對(duì)于多發(fā)病變的病人，手術(shù)治療指征可以放寬。 參考文獻(xiàn) 1吳東陽(yáng).微創(chuàng)治療亞急性硬膜下血腫16例分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010年1月13卷2期. 2許成吉,徐龍慶,單振字等.鉆孔引流術(shù)治療亞急性及慢性硬膜下恤腫145例臨床分析J.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(